蔣永潑 王雯丹 陳南瑾 張巧敏 王雅飛 張夢芹 張勝 崔可 林榮海

浙江省臺州醫(yī)院重癥醫(yī)學科（浙江臺州317000）

重癥患者發(fā)生急性胃腸損傷是十分普遍的，其嚴重程度影響重癥患者的預后[1]。作為腸道復蘇的核心，早期腸內營養(yǎng)（EEN）能顯著縮短病人住院時間，降低感染的發(fā)生率，改善預后[2]。但早期EN的實施依賴于腸道功能的存在。腸道功能喪失或不能利用，EN 就無法開展。過早及過量的EN 反而起到過猶不及的作用，加重患者腸道的損傷及功能障礙[3]。

中醫(yī)藥理學研究報道，承氣湯有興奮腸管，增加胃腸道動力；增加腸容積，還納腸套疊；增加腸道血流，提高動脈氧分壓，改善腹腔灌注壓和腸道微循環(huán)；配合腸內營養(yǎng)，能維持菌群平衡，抑制細菌、內毒素移位等作用[4]。有研究報道，在嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、重癥胰腺炎等危重癥患者入院后即給予預防性大承氣湯，胃腸功能障礙發(fā)生率和對照組相比明顯減少[4-5]。有研究發(fā)現大承氣湯灌腸聯合奧曲肽方案治療急性胰腺炎患者，總有效率高，同時可促進腸道黏膜屏障功能恢復，調節(jié)患者腸道菌群平衡[6]。大承氣湯可以降低胰腺炎患者炎癥水平[7]。

目前有關大承氣湯對急性胃腸損傷的重癥患者預后影響的研究甚少，本研究通過觀察大承氣湯對急性胃腸損傷患者臨床指標及生存情況的影響。探討大承氣湯聯合早期腸內營養(yǎng)對急性胃腸損傷患者預后的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料本項目是單中心、前瞻性、隨機對照臨床研究。納入的患者是從2016年6月至2017年5月入住我科AGI 重癥患者，最后隨訪時間是2017年11月。本研究在中國臨床試驗注冊中心完成注冊（注冊號：ChiCTR-INR-17010741），經過浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會批準同意。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）APACHEⅡ評分＞8分；（3）ICU 入住時間＞24 h；（4）患者或其家屬同意參加并簽署知情同意書；（5）診斷為AGI患者，診斷標準2012年ESICM 提出的AGI分級[8]。排除標準：（1）頻臨死亡者；（2）篩選期間90 d 參加過其它臨床試驗研究；（3）存在腸內營養(yǎng)藥物過敏；（4）惡性腫瘤終末期；（5）懷孕或哺乳期。

1.2 方法大承氣湯（大黃12克，枳實12克，厚樸15克，芒硝9克，浙江省臺州醫(yī)院中藥房濃煎至100 mL）；百普力（紐迪希亞制藥有限公司，江蘇無錫）。喂養(yǎng)流程：試驗組：第1天給予大承氣湯，10 mL/h，經鼻飼管給予10 h。之后給予百普力10 mL/h?；颊邿o腹脹、反流等情況，給予繼續(xù)加大，3 d 內達到目標熱卡25 Kcal/（kg·d），對照組：入院后開始第一周使用安慰劑（生理鹽水）鼻飼10 mL/h 持續(xù)10 h+百普力治療同試驗組。患者無腹脹、反流等情況，給予繼續(xù)加大，3天內達到目標熱卡25 Kcal/（kg·d），兩組患者在治療7 d，仍無法達到目標熱卡60%，再考慮給予腸外營養(yǎng)。患者出現腸道嚴重不耐受及并發(fā)癥，立即停止喂養(yǎng)及終止研究。

1.3 觀察指標所有納入患者都采用標準的電子病人資料表，所有患者納入后填寫知情同意書，因涉及隱私內容或患者家屬拒絕者給予排除。主要指標：患者28 d 生存情況、住院時間、住ICU時間；次要指標：患者入院當天在未進行治療前、治療后第3天及治療后第7天，對研究患者進行胃腸道功能AGI分級、APACHEII、前白蛋白等水平記錄。

1.4 統計學方法本來量估算：N=Z2×（P×（1-P））/E2（Z：為統計量；E：為誤差值；P：為概率值）。Z=1.96，E=10%，P=0.5時，N=96。統計軟件采用SPSS 22.0，計量資料采用均數±標準差，正態(tài)分布的采用成組t檢驗，非正態(tài)布采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 AGI患者的臨床資料本研究共納入98例AGI患者，其中男43例，占43.9%；女55例，占56.1%，平均年齡（67.5±16.2）歲。采用隨機數字表進行隨機分為2組：試驗組（n=52）：大小承氣湯聯合早期腸內營養(yǎng)；對照組（n=46）：早期腸內營養(yǎng)。對照組46例中男30例，女16例，年齡（66.5±16.9）歲，BMI為（22.3±3.8）kg/m2。實驗組52例中男25例，女27例，年齡（68.4±15.8）歲，BMI為（21.8±3.5）kg/m2。兩組患者在年齡、性別、BMI、NRS2002、SOFA、白蛋白和APACHEII 等差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者疾病分布及腸道耐受情況兩組患者疾病分組主要是腦血管疾病、肺部疾病、膿毒癥等。兩組比較差異無統計學意義。兩組患者的反流誤吸均為1例，差異無統計學意義。在腹脹、腹瀉方面，兩組患者發(fā)生率差異無統計學。腸源性感染發(fā)生率對照組4%vs.試驗組2%（P=0.599＞0.05），差異無統計學意義（表2）。

2.3 兩組患者不同時間AGI分級、前白蛋白水平對照組與試驗組間AGI評分在入院時及治療后第3天均無統計學差異（P＞0.05），治療后第7天對試驗組患者進行AGI分級優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組患者前白蛋白水平在入院時及治療后第3天均無統計學差異，而治療后第7天，治療組患者前白蛋白較對照組患者明顯升高（P＜0.05）（表3）。

2.4 AGI患者預后驗組患者住ICU時間比較對照組，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組患住院時間短于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。28 d院內死亡率，試驗組與對照組死亡率，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表1 AGI患者基本特征Tab.1 Basic characteristics of AGI patients.±s

表1 AGI患者基本特征Tab.1 Basic characteristics of AGI patients.±s

注：a，卡方檢驗、t 檢驗、U檢驗

組別對照組試驗組t/χ2值Pa值例數46 52年齡（歲）66.5±16.9 68.4±15.8-0.579 0.564男/女（例）16/30 27/25 2.258 0.133 BMI（kg/m2）22.3±3.8 21.8±3.5 0.663 0.528 NRS2002（分）4.5±1.2 4.5±1.1 0.804 0.983 SOFA（分）7.4±4.3 7.2±3.0-0.272 0.786白蛋白（g/L）30.3±5.0 31.3±6.1 0.187 0.399 APACHEⅡ（分）17.0±6.8 17.0±7.1-0.036 0.957

表2 AGI患者疾病分布及耐受情況Tab.2 Disease distribution and tolerance of AGI patients例（%）

表3 患者不同時間AGI分級、前白蛋白水平情況Tab.3 AGI grades and prealbumin levels of patients at different times.

表4 患者預后情況Tab.4 The prognosis of patients

3 討論

腸道功能障礙（AGI）在急重癥患者發(fā)生率很高[9]。腸道功能障礙是引起全身炎癥反應綜合征（SIRS）、膿毒癥及多器官功能障礙綜合征的重要原因之一[10-11]。腸屏障結構和功能均受損，導致腸黏膜上皮細胞壞死、腸壁潰瘍穿孔，最終出現休克[12]。同時營養(yǎng)不良可反過來加重重癥患者腸道黏膜萎縮，加重腸道黏膜功能障礙[13]。有研究表明早期腸內營養(yǎng)不但能夠改善危重患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善腸道功能，還可以顯著降低急重癥患者的感染率及死亡率[14]。但是危重癥患者對早期腸內營養(yǎng)的不耐受，甚至有腸道缺血壞死的風險[2]。

危重癥患者胃腸功能衰竭和《傷寒論》記載的陽明腑實證在病理上類似。該證因“陽復太過，臟病還腑”，病為陽明腑實；“陽明之為病，胃家實是也”，根據此法，大家應用通里攻下法治療胃腸功能障礙。西醫(yī)在治療重癥患者腸道功能障礙的臨床效果不佳，中西醫(yī)結合治療胃腸動力問題的研究非常有必要，甚至是醫(yī)學進步的革命性階段[15]?！秱摗酚涊d的重要方劑之一，大承氣湯有通里攻下、峻下熱結的療效。基礎研究發(fā)現大承氣湯能顯著的促進大鼠的胃腸道蠕動，有效的減少腸道功能障礙的發(fā)生，維持患者胃內PH的作用[16-17]。早期應用大承氣湯更有利于腸道功能恢復[18]。本研究也發(fā)現，大承氣湯聯合早期腸內營養(yǎng)治療后第7天AGI評分較對照組顯著好轉，且前白蛋白較對照組顯著升高（P＜0.05），提示大承氣湯可以促進胃腸蠕動的恢復、減輕患者腹脹、促進排便排氣，改善危重患者腸道吸收功能，減少住院期間危重患者營養(yǎng)條件惡化的發(fā)生率。

大承氣湯可以促進胃腸蠕動，清除腸道內瘀滯的毒性代謝產物，維持腸道菌群的動態(tài)平衡，能夠改善胃腸道黏膜的血供狀態(tài)，減小腸道黏膜的通透性，下調TNF-α，IL-1β 、IL-6 等炎癥介質的釋放，減輕腸道局部炎癥反應，從而對胃腸道黏膜起到保護作用[19]。我們前期研究發(fā)現大承氣湯可以改善AGI患者的炎癥指標，如PCT 較對照組明顯較低。進一步證實了大承氣湯不但可以降低體內炎癥反應，還有免疫調節(jié)的功效，通過改善胃腸道蠕動，增加腸道排空，減少毒性代謝產物在腸內的滯留和吸收，維持腸道菌群的平衡，促進營養(yǎng)物質的吸收是承氣湯的作用機制[20]。有研究報道早期應用大承氣湯可以對急危重患者的腸道功能起到保護作用，恢復患者腸道功能，減輕全身炎癥反應，但對AGI患者預后無影響[21]。本研究也是相同的結果。但是本研究樣本量小，仍需要更大樣本的研究去證明大承氣湯對AGI患者預后的影響。

綜上述，大承氣湯聯合早期腸內營養(yǎng)可以改善AGI患者的腸道功能和營養(yǎng)狀態(tài)，及縮短患者住院時間，但是未發(fā)現可以改善AGI患者預后。需要進一步大樣本量的臨床研究。