丁小青，謝潔林

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(上海，200011)

0 引言

先天性子宮發(fā)育不良是女性不孕、自然流產(chǎn)的常見原因之一。由于其復(fù)雜性及隱蔽性等特點(diǎn)，常需要通過不同的檢查手段來準(zhǔn)確地診斷。本文收集近兩年來因不孕癥來本院治療的病例，分別從中提取只經(jīng)過HSG(Hysterosalpingography)或MRI(Magneticresonanceimaging)檢查診斷為子宮發(fā)育異常的病例，旨在分析討論這兩種檢查對(duì)該疾病診斷的優(yōu)勢(shì)與限度。

1 方法

1.1 臨床材料

收集本院2017年7月—2019年6月期間，臨床懷疑先天性子宮發(fā)育異常的302名患者，入選本研究行HSG檢查的共58名，年齡20～43歲，平均年齡31歲； 其中入選本研究行MRI檢查的患者共63名，年齡21～39歲，平均年齡30歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為習(xí)慣性流產(chǎn)，原發(fā)閉經(jīng)，青春期周期性腹痛等。

1.2 檢查方法

1.2.1行HSG檢查的患者均為月經(jīng)干凈后3～7 d，患者仰臥，取膀胱截石位。造影前常規(guī)盆腔攝片，婦科檢查后，在無菌操作下，放入窺陰器，將20 mL碘海醇造影劑通過充盈連接注射器沿宮頸內(nèi)口緩慢推注，透視下觀察子宮形態(tài)。若造影顯示子宮形態(tài)為梭形，則轉(zhuǎn)動(dòng)小C臂球管進(jìn)行多方位攝片以排除子宮前傾后屈所造成的假相。

先天性子宮發(fā)育異常分型標(biāo)準(zhǔn)為： ①子宮未發(fā)育或發(fā)育不全(幼稚子宮)； ②單角或殘角子宮； ③雙子宮； ④雙角子宮； ⑤縱隔子宮； ⑥弓形子宮(鞍狀子宮)； ⑦T形子宮。

1.2.2行MRI檢查的患者采用SIEMENS AVANTO 1.5T MRI，掃描序列及順序如下： 常規(guī)定位相掃描后，行矢狀面(Sag)及冠狀面(Cor) T2WI 掃描，掃描參數(shù)： TR/TE 4000/83，橫斷面T2WI 掃描，掃描參數(shù)： TR/TE 8000/83，橫斷面T1WI 掃描，掃描參數(shù): TR/TE 761/10，以上各序列掃描層厚/間隔均為4 mm/1.2 mm;3D薄層T2WI 掃描，掃描參數(shù)： TR/TE 2000/126，層厚1 mm。圖像傳至后處理工作站，對(duì)掃描圖像進(jìn)行觀察及MPR重建。在重建圖像上觀察子宮形狀及子宮內(nèi)膜情況，詳見圖1～圖6。

1.3 圖像分析

采用盲法閱片，由四名放射科醫(yī)師按觀察內(nèi)容和指標(biāo)評(píng)價(jià)、記錄所有病例的HSG 或MRI征象，結(jié)合患者病史，對(duì)圖像進(jìn)行分析，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，以討論形成的意見為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 行HSG檢查的58名患者中，將正常子宮、殘角子宮、雙子宮和縱隔子宮各一例誤診為單角子宮，3例縱膈子宮誤診為雙角子宮，1例雙角子宮和1例雙子宮誤診為縱隔子宮，1例宮底子宮肌瘤誤診為鞍狀子宮，HSG診斷子宮發(fā)育異常的誤診率為17.24%(10/58)，其中單角子宮、雙角子宮以及縱隔子宮的誤診率較高。

2.2 行MRI檢查的63名患者中，除1例雙子宮誤診為深度鞍狀子宮，2例單角子宮與殘角子宮誤診為始基子宮，其余MRI診斷結(jié)果共60例均與手術(shù)結(jié)果相符， MRI診斷準(zhǔn)確率為95.24%, 與文獻(xiàn)相似。

圖1 MRI示冠狀位雙子宮 圖2 HSG示雙角子宮畸形 圖3 MRI示淺鞍狀子宮

3 討論

3.1 子宮發(fā)育異常的臨床概況

子宮由一對(duì)副中腎管(苗勒氏管)演變而來，雙側(cè)副中腎管在發(fā)育、融合和吸收的過程中受到內(nèi)外因素的影響，即可造成子宮不同類型的發(fā)育異常。文獻(xiàn)報(bào)道，先天性子宮異常的發(fā)生率為0.16%～25%不等。本組病例子宮發(fā)育異常發(fā)生率為4.8%，其中縱隔子宮和單角子宮發(fā)生率較高。對(duì)子宮發(fā)育異常妊娠的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，子宮發(fā)育異常人群不孕率12%～30%，流產(chǎn)率達(dá)30%～40%，總圍產(chǎn)兒死亡率為11%?；仡櫺苑治隽?02例發(fā)育異常子宮患者的妊娠和生育能力，發(fā)現(xiàn)一般雙子宮的產(chǎn)婦妊娠結(jié)局相對(duì)較好，一般雙角子宮及縱隔子宮的產(chǎn)婦妊娠結(jié)局較差。不同類型子宮發(fā)育異常有不同的臨床處理，預(yù)后差異很大，因此影像醫(yī)師如能準(zhǔn)確地診斷子宮及輸卵管發(fā)育異常的類型有不可小覷的臨床意義。

3.2 通過不同檢查鑒別單角子宮與其他子宮發(fā)育異常

HSG檢查中有1例因其殘角未與對(duì)側(cè)單角相通而被誤診為單角子宮； 雙子宮和完全縱隔子宮各1例因插管原因HSG只顯示一側(cè)宮腔而誤診為單角子宮。另1例正常子宮因旋轉(zhuǎn)屈曲較明顯，一側(cè)宮角與宮體重疊而誤診。而MRI可示子宮偏于盆腔一側(cè)，內(nèi)膜呈現(xiàn)朝向一側(cè)的梭形。在3D重建圖像上可見殘角呈結(jié)節(jié)狀或條索狀，位于子宮的一側(cè)，T2WI及3D序列為均勻低信號(hào)，其中5例殘角內(nèi)見T2WI及3D序列高信號(hào)內(nèi)膜，其中有1例與宮腔相通，另有1例殘角內(nèi)見T1WI高信號(hào)提示有積血。

3.3 應(yīng)用不同檢查鑒別雙角子宮與縱隔子宮

HSG顯示： 雙角子宮兩個(gè)梭形宮腔充盈后外形構(gòu)成較平坦的“V”字形，中間突起的充盈缺損形成的夾角通常>90°，兩宮角間距離較寬，一般>4 cm； 而縱隔子宮兩宮角中間的間隔較直，形成的夾角常<90°，其間距離一般<4 cm，兩宮角連線與兩側(cè)壁組成的輪廓與正常三角形輪廓基本相符。本研究中有3例縱隔子宮在HSG檢查中被誤診為雙角子宮，由于正常成人宮腔大小可差別較大，較難鑒別不典型的雙角子宮和縱隔子宮。MRI檢查在3D以及其它位置上可顯示子宮肌層以及子宮外部形態(tài)對(duì)鑒別診斷有重要意義。

3.4 通過不同檢查鑒別宮底肌瘤與鞍狀子宮

HSG檢查中1例宮底子宮肌瘤被誤診為鞍狀子宮，回顧分析發(fā)現(xiàn)雖然宮底肌瘤表現(xiàn)為宮底的類弧形凹陷，但仔細(xì)觀察可見類弧形凹陷呈不規(guī)則和近宮角宮底處有一定的夾角，與鞍型子宮宮底全程完全順滑且規(guī)則的弧形凹陷有差別，較易被影像醫(yī)師所忽略。MRI可在不同位置見子宮宮底內(nèi)膜信號(hào)不均勻，可出現(xiàn)低于正常內(nèi)膜信號(hào)的團(tuán)塊狀信號(hào)，不僅避免鞍狀子宮的誤診，還可提高子宮肌瘤瘤體變性的早期檢出率，為臨床診斷提供更準(zhǔn)確的信息。

綜上所述，傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影(HSG)可評(píng)估宮腔的形態(tài)，但不能顯示子宮外部輪廓，因而對(duì)雙子宮、縱隔子宮以及雙角子宮的鑒別診斷有一定的困難，對(duì)于先天性子宮發(fā)育異常的分型診斷價(jià)值有限。但因其操作簡(jiǎn)便、風(fēng)險(xiǎn)小、無創(chuàng)傷，對(duì)顯示宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)較直觀，故成為女性不孕的首選檢查方法。磁共振(MRI)檢查能得到任意平面的圖像，其中平行于子宮體長(zhǎng)軸的3D掃描更是對(duì)子宮發(fā)育異常的診斷有重要的意義，可清晰顯示宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及宮體外部輪廓，能同時(shí)觀察子宮內(nèi)膜兩角及宮頸管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可以測(cè)量宮腔內(nèi)縱隔長(zhǎng)度、宮底肌層厚度、雙側(cè)宮角寬度等數(shù)據(jù)，對(duì)于子宮發(fā)育異常的分型及臨床的后續(xù)治療提供客觀依據(jù)，但因其價(jià)格昂貴，且為定性子宮發(fā)育異常的類型常要求患者在子宮內(nèi)膜分泌期進(jìn)行檢查，故目前難以成為篩查女性不孕的首選方法。所以，本研究以為MRI與HSG檢查在子宮發(fā)育異常的影像診斷與臨床治療中都有著非常重要的應(yīng)用價(jià)值，兩者都具有很好的臨床應(yīng)用前景。

致謝

本研究及學(xué)位論文得到科內(nèi)同事的親切關(guān)懷和悉心指導(dǎo)，特此感謝！