文志林,高潔,許明磊,佘豐,孫曉,王輝,蔡梅華,王小波

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(上海，200062)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)并迅速蔓延，造成大量醫(yī)護人員感染，這些感染源于缺少個人防護用品(PersonalProtectiveEquipment,PPE)的配給與及時更換,付強[1]提出預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露,是控制疫情的關(guān)鍵。在2020年1-2月份，隨疫情的擴散，個人防護用品的空前緊張，各地對防護用品需求的呼吁、濫用、扣押、“發(fā)災(zāi)難財”等新聞報道不絕于耳，醫(yī)療機構(gòu)作為罹患和疑似患者的集中地，成為防護要求最高、需求量最大的場所，如何對其進行有效管理成為各級醫(yī)院面臨的難題。

為此，在國家衛(wèi)生健康委和市衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，我院對個人防護用品采取動態(tài)管理方法，動態(tài)管理[2-3]是對疫情發(fā)生過程中的傳播途徑、易感人群、防護設(shè)施等方法與結(jié)果反復(fù)評估，從而提出不斷更新的管理建議，并通過積極籌集物資和分級分類的防護用品配備與使用，促進個人防護用品的有序供應(yīng)，保障醫(yī)護人員安全。

1 按照政策指導(dǎo)為依據(jù)，對個人防護用品實施動態(tài)分類分級管理

從2020年1月20日，國家陸續(xù)出臺《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》，至今已出版第六版。各地方政府在國家衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，結(jié)合當?shù)厍闆r，制定適合本地運行的指南。上海市已結(jié)合國家版指南陸續(xù)發(fā)布了五版《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎感染控制與個人防護技術(shù)指南》[4]，詳見圖1，個人防護技術(shù)指南的核心是落實個人防護用品的分類分級管理，其密集程度充分顯示了疫情急速加重的趨勢以及傳播方式的復(fù)雜性，多次修訂既有對疫情中可能出現(xiàn)的防護遺漏的及時補缺，也有對具體操作流程的細化。比如，第四版中放寬防護服與防護口罩的“準入”要求，也體現(xiàn)了在應(yīng)急物資異常緊缺的條件下，拓寬防護物資補給渠道的可行性。

圖1 《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎感染控制與個人防護技術(shù)指南》的持續(xù)改進Fig.1 Continuous improvement of novel coronavirus infection control and personal protective technology guide in Shanghai

2 構(gòu)建與感控、醫(yī)療結(jié)合的個人防護用品供需動態(tài)協(xié)同管理平臺

個人防護用品籌措供應(yīng)是隨醫(yī)療機構(gòu)防護需求的放大而增加，而防護需求與疫情流行病特征及發(fā)展密切相關(guān)，其中疾病持續(xù)時間、傳播途徑、傳染率和死亡率、易感人口數(shù)量等數(shù)據(jù)對個人防護用品配備時間、種類、數(shù)量非常重要。然而，要獲得這些信息非常不易，而且這些信息動態(tài)變化，傳統(tǒng)個人防護用品供需的靜態(tài)模型已不能滿足預(yù)測要求，所以需要構(gòu)建與疫情相匹配的，與感控、醫(yī)療結(jié)合的動態(tài)協(xié)同管理平臺，見圖2。

在動態(tài)協(xié)同管理平臺下，感控部門可根據(jù)疾病發(fā)展數(shù)據(jù)提供控制感染的臨床防護指南以及物資分配策略與建議； 醫(yī)療部門知悉診療規(guī)范與流程、防護品的需求與使用等信息。動態(tài)協(xié)同管理平臺能夠推動醫(yī)療機構(gòu)整合個人防護用品的籌措供應(yīng)、合理分配、使用需求，充分利用感控信息與醫(yī)療信息動態(tài)調(diào)節(jié)個人防護物品的品種、數(shù)量。

圖2 個人防護用品供需的動態(tài)協(xié)同管理平臺Fig.2 Dynamic collaborative management platform for supply and demand of personal protective equipment

(1) 量入為出。通常醫(yī)療機構(gòu)的個人防護用品存儲有限，在疾病大流行時，供應(yīng)物資需求呈現(xiàn)爆發(fā)性增長，物資短缺非常大，供應(yīng)部門最迫切的是要掌握需求量以最快捷的方式籌措物資，進而針對醫(yī)療防護需求進行應(yīng)急物流調(diào)度優(yōu)化。而且疾病大流行與大多數(shù)其他災(zāi)害的不同之處在于它可能是一個大范圍甚至全球性事件，因為其他區(qū)域也受到影響，所以其他地方很可能無法提供及時援助。所以在資源有限的情況下，必須系統(tǒng)、動態(tài)地考慮供應(yīng)-分配-需求關(guān)系，量入為出，提高應(yīng)急反應(yīng)能力。

(2) 風(fēng)險分級。醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)診治患者，并確保臨床操作的質(zhì)量、安全和高可靠性，醫(yī)療機構(gòu)的管理者、醫(yī)生和護士都必須對診療流程中的風(fēng)險、潛在的暴露場景有充分認識，對不同場所、不同操作的風(fēng)險分類分級，而這些場所、操作的分類分級是有限資源分配的基礎(chǔ)信息，也是防護等級、防護用品配置的依據(jù)。

(3) 核定標準。在疫情爆發(fā)時，醫(yī)療機構(gòu)防護需求急劇上升，比如虹膜傳播的報道導(dǎo)致護目鏡的需求上升，糞口傳播導(dǎo)致丁腈手套需求放大。為此，必須按照工作區(qū)域、工作崗位核定防護標準，防護標準與疾病的傳播方式的發(fā)現(xiàn)與預(yù)防緊密相關(guān)，防護標準的每一次升級都會動態(tài)影響使用數(shù)量，也會對防護用品的籌措供應(yīng)提出新的挑戰(zhàn)。

(4) 使用統(tǒng)計。疾病爆發(fā)的進程會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)病種結(jié)構(gòu)、診治項目的數(shù)量發(fā)生變化，防護用品的二級庫消耗、庫存隨之發(fā)生變化，雖然有核定標準作為使用的約束條件，但受醫(yī)療行為的復(fù)雜性、個體心理等影響，仍然需要根據(jù)實際使用情況動態(tài)調(diào)整防護用品的分配。

動態(tài)系統(tǒng)管理平臺在應(yīng)急供應(yīng)鏈中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。隨著疫情的迅速發(fā)展和物資信息的不斷更新，醫(yī)療機構(gòu)物資保障應(yīng)具備對事件輸入特征進行識別, 并通過模型響應(yīng)和操作來增強反應(yīng)性以應(yīng)對各種應(yīng)急變化[5]。

3 建立防護等級分類-個人防護用品配備-崗位防護等級認定關(guān)聯(lián)表，保障個人防護用品的合理配備

3.1 防護等級分類與個人防護用品配備的關(guān)系

為了應(yīng)對疫情對個人防護用品的增加，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》和《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎感染控制與個人防護技術(shù)指南》，制定不同防護等級相應(yīng)個人防護用品配備關(guān)系。根據(jù)疾病流行的傳播途徑的特征而配置不同種類的個人防護裝備，一般來說，風(fēng)險越大，防護級別越高，需要配置防護能力越強。

3.2 按工作崗位劃分防護等級

疫情惡化導(dǎo)致醫(yī)療需求的激增，作為稀缺資源的個人防護用品配置可能涉及到倫理挑戰(zhàn)[6]，所以必須建立稀缺資源分配的原則和程序，組建稀缺資源分配小組來指導(dǎo)和監(jiān)督，目的是為了幫助醫(yī)療機構(gòu)和臨床部門合理使用這些稀缺資源。

醫(yī)院業(yè)務(wù)部門往往有多種崗位性質(zhì)的人員組成，有的業(yè)務(wù)部門由醫(yī)生、護士、技師、研究人員、學(xué)生、輔助工作人員等組成。而且不同區(qū)域、不同崗位其接觸患者感染風(fēng)險不同，不同操作也存在風(fēng)險差異，在不同區(qū)域如發(fā)熱門診、急診、呼吸科、口腔科等，在操作方面如氣管插管、氣管切開、支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗、胃鏡/腸鏡檢查及采樣，實驗室標本接種/加樣/離心、手術(shù)/清創(chuàng)、血管內(nèi)置管、感染性醫(yī)療廢棄物處置與環(huán)境清潔消毒，風(fēng)險較高。雖然為各區(qū)域、崗位核定防護要求，但當某一級別防護用品不足時，可使用更高級別防護用品代替。

4 討論及建議

傳染病威脅著人類健康，傳染病患者若得不到及時救治，會造成傳染區(qū)域災(zāi)情泛濫。國內(nèi)外大量的文獻從應(yīng)急儲備、應(yīng)急物流視角對防護物資進行了研究[7-8]，但疫情爆發(fā)之后，我院醫(yī)用外科口罩日使用量增加8倍，消毒用品增加5倍，防護服、防護口罩異常緊缺，傳統(tǒng)的靜態(tài)模擬功能受限，在這種情況下，開發(fā)個人防護物資的動態(tài)管理平臺尤為必要，同時在推進防護物資供應(yīng)-分配-需求保障時，也急需增加相關(guān)的知識庫并完善相關(guān)的培訓(xùn)體系。

4.1 防疫知識庫建設(shè)

知識庫建設(shè)包括疾病流行模型知識庫、防護知識庫、防護用品使用知識庫等[9-11]，其中包括大規(guī)模疾病流行的的主要特征，并評估了它們對應(yīng)急物流的挑戰(zhàn)，幫助制定動態(tài)響應(yīng)策略以減少傷亡。在防護用品方面，尚缺乏統(tǒng)一的標準[12-13]，需要進一步開展防護用品的性能分析，評估療效以獲得成本效益數(shù)據(jù)，為防護品的防護等級歸類和替代方案等提供知識支持。

4.2 夯實培訓(xùn)體系

當需要個人防護裝備時，對衛(wèi)生保健人員的培訓(xùn)必須包括正確的個人防護裝備的識別;如何正確穿戴和脫下設(shè)備。而且佩戴PPE時，手的靈活性和自由活動能力下降，并可能延長插管成功所需的時間及操作準確性，國外的研究證實可視化、遠程培訓(xùn)[14-15]成為提高防護用品效率與防護能力的重要組成部分。

防護用品供應(yīng)鏈成功的關(guān)鍵是基于證據(jù)的、批判性應(yīng)用的洞見，這些洞見涉及多個部門、跨學(xué)科的知識、流程的融合，只有建立更有效的平臺管理系統(tǒng)，才能支持疫情信息與防護及供應(yīng)鏈信息的有機結(jié)合，并轉(zhuǎn)化為公共衛(wèi)生行動，達到應(yīng)急和減災(zāi)的預(yù)期作用。