褚相樂(lè)，王 勇，王志芳，劉海燕，李 杰，黃勇華

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院放射科，河南 濮陽(yáng) 457001)

多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)和Warthin瘤是腮腺常見上皮源性腫瘤，分別占腮腺良性腫瘤的80%和10%[1]，其生物學(xué)行為、手術(shù)治療方式及術(shù)后轉(zhuǎn)歸存在較大差異，PA術(shù)后復(fù)發(fā)率和惡變率均高于Warthin瘤[2]，故術(shù)前準(zhǔn)確診斷甚為重要。增強(qiáng)CT的應(yīng)用日益普及，直方圖分析能提供較多腫瘤異質(zhì)性特征[3]。本研究回顧性分析腮腺PA及Warthin瘤的雙期增強(qiáng)CT特征，觀察增強(qiáng)CT聯(lián)合直方圖分析鑒別診斷的腮腺PA與Warthin瘤的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月—2019年5月65例于濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院經(jīng)病理診斷為腮腺良性腫瘤患者，包括37例Warthin瘤(Warthin瘤組)和28例PA(PA組)。Warthin瘤組男35例，女2例，年齡44～79歲，平均(64.5±8.5)歲，病程1天～13年；其中21例為多發(fā)病灶，共67個(gè)病灶，位于腮腺淺葉60個(gè)(其中淺后下43個(gè))、跨淺深葉5個(gè)、深葉2個(gè),平均長(zhǎng)徑(21.64±9.65)mm。PA組男11例，女17例，年齡16～77歲，平均(45.8±17.1)歲，病程2天～10年；均為單發(fā)病灶，位于腮腺淺葉27個(gè)、深葉1個(gè)，平均長(zhǎng)徑(21.14±7.25)mm。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 16排CT機(jī)行仰臥位頜面部平掃及雙期增強(qiáng)掃描，范圍自顴弓至下頜骨下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，重建層厚1 mm，視野25 cm×25 cm，矩陣512×512。采用雙筒高壓注射器以流率3 ml/s經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/ml)80 ml，并以相同流率注射30 ml生理鹽水，分別延遲25 s及60 s行動(dòng)脈期(arterial phase, AP)及靜脈期(venous phase, VP)掃描。

1.3 圖像處理 由2名具有5年以上頭頸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師共同閱片，測(cè)量腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)各期CT值，并計(jì)算雙期CT凈強(qiáng)化值(凈強(qiáng)化值=增強(qiáng)CT值-平掃CT值)。根據(jù)雙期CT值判斷腫瘤強(qiáng)化方式，-10 HU10 HU為流出型。將雙期CT圖像以DICOM格式導(dǎo)入Image J軟件(https://imagej.nih.gov/ij/)，于AP病灶最大層面及上下相鄰層面手動(dòng)勾畫ROI，盡可能包括病灶全部區(qū)域，適度調(diào)整避開邊緣強(qiáng)化血管，之后復(fù)制ROI于VP同層圖像(圖1、2)，獲得相應(yīng)的直方圖，并分別測(cè)量其相關(guān)直方圖參數(shù)，包括均值(Mean)、標(biāo)準(zhǔn)差(StdDev)、最小值(Min)、最大值(Max)、中位數(shù)(Median)、偏度(Skew)及峰度(Kurt)。每層圖像測(cè)量2次，取3個(gè)層面的均值為最終結(jié)果。

圖1 患者男，39歲，左側(cè)腮腺PA A.平掃CT示左側(cè)腮腺稍高密度結(jié)節(jié)； B.增強(qiáng)CT動(dòng)脈期圖像示病灶輕度強(qiáng)化(箭示ROI)； C.增強(qiáng)CT靜脈期圖像示病灶持續(xù)強(qiáng)化(箭示ROI)； D.基于增強(qiáng)CT動(dòng)脈期圖像獲得的直方圖； E.基于增強(qiáng)CT靜脈期圖像獲得的直方圖

圖2 患者男，79歲，左側(cè)腮腺Warthin瘤 A.平掃CT示左側(cè)腮腺高密度結(jié)節(jié)； B.增強(qiáng)CT動(dòng)脈期圖像示病灶明顯強(qiáng)化(箭示ROI)； C. 增強(qiáng)CT靜脈期圖像示病灶強(qiáng)化程度降低(箭示ROI)； D.基于增強(qiáng)CT動(dòng)脈期圖像獲得的直方圖； E.基于增強(qiáng)CT靜脈期圖像的獲得直方圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件及Medcalc11.4.2軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以χ2檢驗(yàn)比較2組病灶強(qiáng)化方式的差異。針對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義參數(shù)的分別繪制其鑒別診斷多形性腺瘤與Warthin瘤的ROC曲線，分析其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各期CT值及強(qiáng)化方式比較 Warthin瘤組平掃CT值、AP CT值、VP CT值、AP凈強(qiáng)化值均高于PA組(P均<0.05)，見表1。PA組21個(gè)病灶呈漸進(jìn)型強(qiáng)化，6個(gè)為平臺(tái)型，1個(gè)流出型；Warthin瘤組46個(gè)病灶呈流出型強(qiáng)化，13個(gè)平臺(tái)型，8個(gè)漸進(jìn)型，組間強(qiáng)化方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.67，P<0.05)。

2.2 雙期增強(qiáng)CT直方圖參數(shù) 組間MeanAP、MinAP、MaxAP、MedianAP、SkewAP、MeanVP、StdDevVP、MinVP、MedianVP、SkewVP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，StdDevAP、KurtAP、MaxVP及KurtVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表1 PA與Warthin瘤各期CT值及凈強(qiáng)化值比較(HU)

表2 PA與Warthin瘤直方圖參數(shù)比較

2.3 診斷效能 強(qiáng)化方式、AP凈強(qiáng)化值、MeanAP、MinAP、MaxAP、MedianAP、SkewAP鑒別診斷PA與Warthin瘤的AUC及約登指數(shù)均高于VP直方圖參數(shù)；VP參數(shù)中StdDevVP的AUC相對(duì)較高，但其AUC及約登指數(shù)均低于AP直方圖參數(shù)，見表3及圖3～5。ROC曲線(圖6)顯示強(qiáng)化方式+SkewAP的聯(lián)合診斷效能最佳，其敏感度83.58%，特異度96.43%(表4)。

表3 各參數(shù)鑒別診斷PA與Warthin瘤的ROC曲線分析結(jié)果

表4 多參數(shù)聯(lián)合鑒別診斷PA與Warthin瘤的ROC曲線分析結(jié)果

圖3 強(qiáng)化方式及AP凈強(qiáng)化值鑒別診斷PA與Warthin瘤的ROC曲線 圖4 AP直方圖參數(shù)鑒別診斷PA與Warthin瘤的ROC曲線 圖5 VP直方圖參數(shù)鑒別診斷PA與Warthin瘤的ROC曲線 圖6 多參數(shù)聯(lián)合診斷鑒別診斷PA與Warthin瘤的ROC曲線

3 討論

PA是最常見的腮腺良性腫瘤，發(fā)病年齡跨度大，以女性多見，病程較長(zhǎng)，多為單側(cè)相對(duì)乏血供單發(fā)結(jié)節(jié)，內(nèi)含上皮組織、黏液樣組織和軟骨樣組織；其CT平掃密度均勻或不均勻，界限清楚，增強(qiáng)后動(dòng)脈期AP輕度強(qiáng)化，VP持續(xù)強(qiáng)化，即漸進(jìn)型強(qiáng)化[4]。Warthin瘤多發(fā)于老年男性，與吸煙密切相關(guān)，病變多為雙側(cè)多發(fā)，淺葉后下極多見，內(nèi)含上皮和淋巴樣組織成分[5]；其CT平掃呈欠均勻稍高密度，邊緣光整，增強(qiáng)后AP明顯強(qiáng)化，VP強(qiáng)化程度明顯降低，且病灶邊緣可見血管貼邊征，較大者內(nèi)見可囊變區(qū)[6-8]。本研究2組間CT值及強(qiáng)化方式存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，強(qiáng)化方式及AP凈強(qiáng)化值鑒別診斷效能均較高。

作為紋理分析常用方法之一，直方圖分析通過(guò)量化影像灰度信息，以描述性指標(biāo)反映腫瘤內(nèi)部生物指標(biāo)的分布，可提供更多腫瘤異質(zhì)性信息，其主要參數(shù)包括均值、方差、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最大值、最小值、百分位數(shù)、偏度及峰度等[9]。既往研究[10-14]采用直方圖分析鑒別診斷腮腺良惡性腫瘤，由于掃描參數(shù)及后處理方式存在差異，所獲結(jié)果并不一致，但均能提高診斷效能[15]。本研究在圖像處理過(guò)程中對(duì)圖形進(jìn)行了灰度變換，灰度級(jí)范圍0～256，與常規(guī)CT值范圍不同，采用相對(duì)準(zhǔn)確的輪廓ROI手動(dòng)分割法[16]，選取測(cè)量3個(gè)層面的ROI并取平均值，可在一定程度上反映腫瘤內(nèi)部特征。

本研究中PA組MeanAP、MinAP、MaxAP及MedianAP均低于Warthin瘤，可能與其內(nèi)含有上皮及黏液樣組織有關(guān)。MinAP、MaxAP反映腫瘤內(nèi)灰度極值，不能總體反映腫瘤內(nèi)部信息；而MeanAP、MedianAP反映數(shù)據(jù)的平均水平及集中趨勢(shì)，診斷效能與強(qiáng)化方式、AP凈強(qiáng)化值相當(dāng)。標(biāo)準(zhǔn)差反映數(shù)據(jù)間的離散水平，峰度反映直方圖頂端尖峭或扁平程度。本研究Warthin瘤StdDevAP與PA無(wú)明顯差異，均為正峰度，與文獻(xiàn)[17]結(jié)果相符。偏度反映像素灰度偏離對(duì)稱性程度，本組Warthin瘤SkewAP小于PA，總體呈負(fù)偏移，而PA呈正偏移，故以SkewAP鑒別診斷PA與Warthin瘤的效能最佳。有研究[18]認(rèn)為Warthin瘤內(nèi)淋巴濾泡豐富，極易發(fā)生囊變，Warthin瘤呈負(fù)偏移可能與瘤內(nèi)囊變率有關(guān)。本研究組間MeanVP、StdDevVP、MinVP、MedianVP、SkewVP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其鑒別診斷效能均低于相應(yīng)AP參數(shù)，推測(cè)與VP對(duì)比劑流出速率及腫瘤內(nèi)多種組織成分強(qiáng)化致灰度對(duì)比減低有關(guān)；進(jìn)一步對(duì)診斷效能較高的強(qiáng)化方式、AP凈強(qiáng)化值、MeanAP、MedianAP、SkewAP進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各參數(shù)聯(lián)合診斷效能均高于單一參數(shù)，其中強(qiáng)化方式+SkewAP聯(lián)合鑒別診斷Warthin瘤與PA效能最佳。

本研究主要局限性：①組間數(shù)據(jù)樣本量差別較大，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；②直方圖分析未考慮像素的空間位置關(guān)系，可能降低對(duì)于評(píng)價(jià)腫瘤的敏感程度[9]。

綜上所述，增強(qiáng)CT聯(lián)合基于AP直方圖分析有助于鑒別腮腺PA與Warthin瘤，各參數(shù)聯(lián)合診斷效能優(yōu)于單一參數(shù)。