（佛山市婦幼保健院 B 超室，廣東 佛山 528000）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP） 是因妊娠組織著床于子宮切口瘢痕處，被子宮肌層及纖維組織包圍形成的一種剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥[1]。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，隨著妊娠進展，絨毛與子宮肌層不斷粘連、植入，可增加子宮破裂大出血風險，甚至危及生命安全[2]。如果能夠早期診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，并予以及時有效的對癥處理，則能降低并發(fā)癥發(fā)生風險，對保留患者生育能力及生命具有重要意義[3]。隨著臨床診斷技術(shù)的不斷發(fā)展及婦產(chǎn)科醫(yī)師對CSP 關(guān)注度的提高，早期CSP 發(fā)現(xiàn)率明顯升高，研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，經(jīng)陰道超聲探頭頻率高，可與盆腔臟器密切接觸，獲得較為清晰的圖像，具有操作方便、無輻射、價格低廉、可重復(fù)性高的特點。尤其是近年出現(xiàn)的經(jīng)陰道三維超聲，分辨率更高，可快速獲得多軸面圖像，在疤痕妊娠的診斷中具有重要作用。因此，本研究將探討經(jīng)陰道三維超聲對CSP的早期預(yù)測價值，以提高臨床CSP診斷準確率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月—2018年4月佛山市婦幼保健院臨床診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的患者142例。納入標準：①依據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》2016版[6]診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的患者，均有停經(jīng)史，血尿人絨毛膜促性腺激素 （β-HCG） 檢測為陽性；②有明確的隨訪結(jié)果，其中確診剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠者經(jīng)手術(shù)及病理學檢查切口處可見絨毛組織；③病例資料完整；④經(jīng)陰道三維超聲及經(jīng)陰道二維超聲檢查。入選患者年齡26～42歲，平均 （32.24±4.57） 歲；妊娠5～11 周，平均 （7.64±1.28） 周；監(jiān)測β-HCG值均升高 （360.51～96 353.00 u/L） ；本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間3個月至9年；115例患者伴有陰道出血、腹痛等臨床表現(xiàn)，部分患者無明顯癥狀。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法患者先后均進行經(jīng)陰道二維超聲檢查及經(jīng)陰道三維超聲檢查。儀器選用麥瑞彩色多普勒超聲診斷儀及三星WS80A 實時三維彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為V5-9型腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9 MHz。患者取截石位，排空膀胱，于超聲探頭上套入避孕套，涂抹適量耦合劑后，置入陰道穹隆部位。首先進行二維超聲掃描，了解子宮及其附件情況，于子宮矢狀面及橫切面上，觀察妊娠囊與子宮切口的位置關(guān)系，以及切口處周圍肌層回聲情況，并觀察妊娠囊形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu) （是否伴有卵黃囊、胚芽及原始心管搏動） 、血供情況；再進行三維超聲掃描，調(diào)節(jié)容積取樣框，定位感興趣區(qū)，進行斷層顯像掃描，調(diào)整X、Y、Z軸并多平面選擇調(diào)整，觀察內(nèi)容同二維超聲。

1.2.2 觀察指標比較2種超聲檢查剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠 （切口孕囊型、包塊型、部分切口及部分宮腔孕囊型） 的檢查結(jié)果；比較2種超聲檢查方法的敏感性、特異性、準確性及漏診率，其中敏感性=真陽性例數(shù)/ （真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)） ×100%，特異性=真陰性例數(shù)/ （真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)） ×100%，準確性= （真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)） /總例數(shù)×100%，漏診率=假陰性例數(shù)/ （真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)） ×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例 （%）表示，比較采用χ2檢驗，繪制受試者工作特征 （ROC） 曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

52例確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中，22例為切口孕囊型，13例為包塊型，17例為部分切口及部分宮腔孕囊型。

2.2 2種超聲檢查方法診斷符合率比較

確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者經(jīng)陰道二維超聲確診34例，疑似12例，漏診6例 （為包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，其中診斷為滋養(yǎng)細胞腫瘤4例，子宮下段肌瘤變性2例），誤診9例。經(jīng)陰道三維超聲檢查確診47例，疑似3例，漏診2例 （為包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，均診斷為子宮下段肌瘤變性），誤診3例。2種檢查方法比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），經(jīng)陰道三維超聲診斷符合率高于經(jīng)陰道二維超聲檢查。見表1。

表1 2種超聲檢查方法診斷符合率比較

2.3 2種超聲檢查方法檢查不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠結(jié)果比較

2種方法檢查切口孕囊型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05） ；2種檢查方法檢查包塊型、部分切口及部分宮腔孕囊型結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），經(jīng)陰道三維超聲檢查確診率高于經(jīng)陰道二維超聲檢查。見表2。

表2 2種超聲檢查方法檢查不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠結(jié)果比較例 （%）

2.4 2種檢查方法對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷價值

經(jīng)陰道三維超聲檢查診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的敏感性、特異性、準確性高于經(jīng)陰道二維超聲檢查，ROC 下面積分別為0.777 [95 CI% （0.690，0.863） ]及0.935 [95 CI% （0.884，0.987） ]。見表3和圖1、2。

表3 2種檢查方法對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷價值

圖1 經(jīng)陰道二維超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的ROC曲線

圖2 經(jīng)陰道三維超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的ROC曲線

2.5 典型病例

①切口孕囊型。子宮大小正?；蛏栽龃?，超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔及宮頸管內(nèi)均未見妊娠孕囊樣回聲，于子宮下段前壁瘢痕處肌層內(nèi)可見孕囊回聲，形態(tài)為圓形或橢圓形，并且可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動 （見圖3）。②包塊型。子宮為正常大小或稍大，子宮內(nèi)膜增厚，超聲檢查在宮腔及宮頸管內(nèi)均未見孕囊樣回聲，于子宮下段可見混合性不均質(zhì)包塊，內(nèi)部回聲不均勻，可見實性與液性共存，向漿膜層突出，包塊附著處距前壁肌層變薄，均＜5 mm （見圖4）。③部分切口及部分宮腔孕囊型。子宮正常大小或稍大，大部分孕囊位于宮腔內(nèi)，少部分位于子宮下段深入瘢痕切口處 （見圖5）。

圖3 切口孕囊型

圖4 包塊型

圖5 部分切口及部分宮腔孕囊型

3 討論

CSP作為一種異位妊娠疾病，其發(fā)病機制尚不清楚，目前統(tǒng)一認為，子宮基底層及肌層在剖宮產(chǎn)手術(shù)或?qū)m腔內(nèi)有創(chuàng)操作中被破壞，中斷其連續(xù)性，影響肌層血供，愈合過程中在破壞的肌層與內(nèi)膜之間形成瘺道或裂隙。再次妊娠時，若妊娠組織著床于裂隙或瘺道，妊娠組織可侵入子宮基底層或穿透肌層，在子宮下段被子宮肌層及纖維組織包圍后便形成CSP[7-8]。CSP 患者因早期無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷較困難。但CSP 早期若不予以有效處理，繼續(xù)妊娠可發(fā)生胎盤植入，甚至子宮破裂的風險，嚴重者可危及生命。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠孕婦發(fā)生早期子宮破裂，大多是由CSP 引起，這也是導(dǎo)致早孕期孕婦死亡的重要原因[9-10]。因此，對有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠時應(yīng)予以充分重視，盡早明確是否存在CSP，適時終止妊娠，減少大出血及子宮破裂風險。

CSP診斷需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查，其中影像學檢查包括經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲、MRI 等[11]。超聲檢查以其簡單、方便、無輻射、可重復(fù)性高等特點成為診斷CSP的重要檢查方式，尤其是經(jīng)陰道超聲檢查，其超聲探頭可緊貼陰道穹隆及宮頸，可近距離觀察子宮附件，不受腹壁及腸氣干擾，且分辨率較高，和腹部超聲相比，在觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等方面具有優(yōu)越性[12-13]。經(jīng)陰道三維超聲不僅能夠獲得X軸信息，而且能夠獲得Y、Z軸的信息，在診斷CSP 中有獨特優(yōu)勢，并且具有良好定位功能，助于了解異常包塊的形態(tài)、大小、部位，提高CSP的診斷效能[14-15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲檢查診斷符合率為85.45% （47/55） 高于經(jīng)陰道二維超聲檢查的55.74% （34/61），結(jié)果與文獻報道相似[16]，說明經(jīng)陰道三維超聲檢查可有效提高CSP 早期診斷符合率。雖然經(jīng)陰道三維超聲檢查具有較高檢出率，但是仍然出現(xiàn)2例誤診，分析誤診原因可能為對患者病史及其他相關(guān)檢查結(jié)果了解不夠充分所致，因此進行超聲檢查時，要充分了解患者詳細臨床病史，并結(jié)合實驗室檢查及其他影像學檢查，提高診斷正確率。

經(jīng)陰道三維超聲檢查可利用容積數(shù)據(jù)的獲取，快速準確獲得感興趣區(qū)冠狀切面信息，進而能夠更加直觀地觀察[17]。經(jīng)陰道三維超聲不僅能夠了解妊娠組織包塊與子宮內(nèi)膜、子宮切口的關(guān)系，還能夠從多角度測量妊娠組織包塊與子宮下段前壁肌層的距離，有效避免二維超聲在Y、Z 2個平面的漏診和誤診[18-19]，為臨床選擇手術(shù)方案提供更多有效信息。臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查CSP，可表現(xiàn)為子宮正?；蚵杂性龃螅訉m內(nèi)膜厚度增厚，若妊娠組織包塊位于原子宮下段切口處，則表現(xiàn)為子宮前壁下段肌層變薄，另外血流測定可發(fā)現(xiàn)妊娠囊或包塊伴有豐富血流[20]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲對包塊型、部分切口及部分宮腔孕囊型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診斷符合率高。說明經(jīng)陰道三維超聲能夠全面地觀察CSP 情況，利于臨床醫(yī)師評估并選擇合適的診治策略，降低其并發(fā)癥發(fā)生風險。雖然經(jīng)陰道三維超聲檢查診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的敏感性、特異性較高，但是對部分體積較大包塊，或穿透子宮前壁漿膜層，甚至侵犯膀胱后壁的病例，經(jīng)腹部超聲檢查對了解病灶的具體范圍以及其與周圍組織臟器的關(guān)系更具優(yōu)勢。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對CSP 更具有臨床診斷價值，值得在臨床推廣運用。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲診斷CSP 具有較高的敏感性及特異性，準確性較高，為提高臨床診斷準確性提供客觀依據(jù)；另外，該檢測方法無創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復(fù)，為一種理想的無創(chuàng)性檢查手段。本研究中的不足為樣本量較少，不能代表大多數(shù)病例，有待后續(xù)擴大樣本量進行研究。