池靜蓮 莊旺鑫 福州引航站

引航被認(rèn)為是全球風(fēng)險(xiǎn)最高的行業(yè)之一，主要原因在于其事故發(fā)生時(shí)的高致死率。引航員作為引航作業(yè)的主體，常常需要在指定的海上登乘點(diǎn)，通過(guò)交通艇登離被引船舶。登離過(guò)程中，由于存在著各種不安全因素，使得引航員登離被引船的過(guò)程存在極大風(fēng)險(xiǎn)，特別當(dāng)發(fā)生引航員墜落事故時(shí)，往往造成極其嚴(yán)重的后果。因此，引航員登離船安全問(wèn)題一直被業(yè)內(nèi)所關(guān)注，許多研究人員都在對(duì)其事故致因進(jìn)行廣泛的研究。針對(duì)引航員登離船安全問(wèn)題，本文結(jié)合自身工作實(shí)踐，調(diào)查研究引航員登離船的風(fēng)險(xiǎn)因素，并利用事故樹(shù)分析方法對(duì)其進(jìn)行分析研究，以期為提升引航員登離船安全提供參考。

1.事故樹(shù)分析法

事故樹(shù)分析法是一種重要的系統(tǒng)安全分析方法，主要用于系統(tǒng)危險(xiǎn)性的辨識(shí)和評(píng)價(jià)。該方法使用一種樹(shù)形圖表示系統(tǒng)可能的某種事故與各種導(dǎo)致事故發(fā)生原因之間的邏輯關(guān)系，并通過(guò)對(duì)事故樹(shù)進(jìn)行定性和定量分析，不僅能分析得出事故的直接致因，還能深入地揭示出事故的潛在致因，從而為制定全面的安全對(duì)策提供依據(jù)，達(dá)到預(yù)防和控制事故發(fā)生的目的。

2.引航員登離船事故樹(shù)編制與分析

引航員登離船途徑主要有：舷梯、引水梯、組合梯（引水梯和舷梯組合）、直升機(jī)，考慮到引航員使用舷梯登船危險(xiǎn)性較低以及直升機(jī)登船方式并不普及，所以本文主要關(guān)注引航員攀爬引水梯和組合梯的安全性問(wèn)題。引航員登離船安全事故種類很多，但是引航員墜落事故是其中致命性最高的一種，因此本文選取引航員墜落事故作為研究對(duì)象。

2.1 事故致因分析

影響引航員爬梯登離船安全的原因很多，但主要可歸結(jié)于人、船舶、環(huán)境三個(gè)方面，所以先運(yùn)用安全系統(tǒng)工程的方法對(duì)其進(jìn)行分析。

（1）人為因素。人在整個(gè)引航員登離船安全系統(tǒng)中占主導(dǎo)地位，主要體現(xiàn)在引航員、被引船船員和交通艇船員的健康狀況、安全意識(shí)、專業(yè)技能、責(zé)任心等方面。引航員安全意識(shí)淡薄、自我防護(hù)意識(shí)不足、專業(yè)能力不足、身體狀況不佳、處于疲勞狀態(tài)或者心理狀態(tài)不佳等原因，都是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要因素。而被引船船員和交通艇船員溝通不暢、工作責(zé)任心不強(qiáng)、專業(yè)能力不足等原因，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素。

（2）船舶（設(shè)備）因素。設(shè)備的好壞是決定系統(tǒng)安全性的關(guān)鍵因素，在引航員登離船安全系統(tǒng)中涉及的設(shè)備主要為引航員登離船裝置：引水梯和組合梯及其安全輔助設(shè)備。導(dǎo)致引航員墜落事故發(fā)生的主要原因包括：引水梯和組合梯不滿足公約規(guī)范要求或者存在缺陷；裝置布置不符合要求；裝置維修保養(yǎng)不佳等。

（3）環(huán)境因素。外部環(huán)境是影響作業(yè)安全性的重要因素，主要包括自然環(huán)境與工作環(huán)境。海上自然環(huán)境復(fù)雜多變，影響引航員登離船舶安全的因素主要包括：風(fēng)、浪、涌等海況條件和雨、雪、溫度等氣象條件。同樣，被引船沒(méi)有創(chuàng)造良好下風(fēng)舷、沒(méi)有調(diào)整好船舶縱傾與橫傾幅度、沒(méi)有控制好船速，交通艇沒(méi)有適時(shí)靠離被引船以創(chuàng)造良好的登離船條件，也是影響引航員登離船安全的重要因素。

2.2 事故樹(shù)編制

圖1 引航員墜落事故樹(shù)圖

以T“引航員墜落”為頂上事故，根據(jù)對(duì)相關(guān)事故調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)造成引航員墜落事故的主要原因?yàn)槿说牟话踩袨椋∕1）和設(shè)備的不安全狀態(tài)(M2)以及一部分環(huán)境因素(M5)，同時(shí)，歸納總結(jié)了其他3個(gè)中間事件：引航員不安全行為（M3）、被引船和交通艇不安全行為（M4）、登離船裝置不安全（M6）；12個(gè)基本事件：健康狀況欠佳（X1）、專業(yè)技能欠佳（X2）、安全意識(shí)不足（X3）、穿戴不規(guī)范（X4）、船艇操縱不協(xié)調(diào)（X5）、安全協(xié)助不到位（X6）、安全檢查不全面（X7）、氣象海況條件不佳（X8）、船艇登離條件不佳（X9）、裝置有缺陷（X10）、裝置布置不符合要求（X11）、裝置維護(hù)保養(yǎng)不佳（X12），并通過(guò)“或”門和“與”門將其連接，最終獲得引航員登離船墜落事故的事故樹(shù)圖（圖1所示）。

2.3 引航員墜落事故樹(shù)的分析

事故樹(shù)分析包括定性分析和定量分析兩大類。事故樹(shù)定性分析的主要任務(wù)是求出導(dǎo)致系統(tǒng)故障（事故）的全部故障模式。通過(guò)對(duì)最小割集或最小徑集的分析，得到系統(tǒng)的危險(xiǎn)性和安全性，并且利用最小割集和最小徑集直接排出結(jié)構(gòu)重要度的順序，找出系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)以提高系統(tǒng)的安全性和可靠性。由于目前無(wú)法統(tǒng)計(jì)得到登離船裝置的故障率和人為失誤率的實(shí)際資料，本文主通過(guò)定性分析發(fā)掘系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)。

首先，利用布爾代數(shù)求最小割集。最小割集是指能夠引起頂上事件發(fā)生的最低數(shù)量的基本事件的集合，表明哪些基本事件同時(shí)發(fā)生即可引起頂上事件發(fā)生。通過(guò)將圖1中事故樹(shù)轉(zhuǎn)化成等效布爾代數(shù)方程，經(jīng)過(guò)相關(guān)運(yùn)算，求解可得該事故樹(shù)共有35個(gè)最小割集，這說(shuō)明引航員墜落事故有35種模式，由此可見(jiàn)墜落事故的發(fā)生狀況是復(fù)雜多變的。

其次，求解最小徑集。最小徑集是指如果事故樹(shù)中一些基本事件不同時(shí)發(fā)生，則可以使得頂上事件不發(fā)生的集合。求解可得該事故樹(shù)共有2個(gè)最小徑集（{X1＊X2＊X3＊X4＊X5＊X6＊X7}、{X8＊X9＊X10＊X11＊X12}），說(shuō)明墜落事故的主要預(yù)防途徑有2條，可以分別從人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩個(gè)方面進(jìn)行控制，以預(yù)防引航員墜落事故發(fā)生。

最后，進(jìn)行結(jié)構(gòu)重要度分析。結(jié)構(gòu)重要度分析是分析基本事件對(duì)頂上事件的影響程度，它是為改進(jìn)系統(tǒng)安全性提供信息的重要手段。求得各基本事件結(jié)構(gòu)重要度順序?yàn)椋篒(X 12)=I(X11)=I(X10)=I(X9)=I(X8)>I(X7)=I(X6)=I(X5)=I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)。這說(shuō)明在引航員墜落事故中物的不安全狀態(tài)，即引航員登離船裝置狀態(tài)以及當(dāng)時(shí)的環(huán)境條件，對(duì)于引起事故發(fā)生的影響性最大。因此，在制定預(yù)防事故發(fā)生的措施中需要重點(diǎn)關(guān)注登離船裝置的安全監(jiān)督管理，其次加強(qiáng)對(duì)人為因素和環(huán)境因素的管理控制。

3.引航員登離船安全保障措施

3.1 加強(qiáng)登離船裝置監(jiān)督管理

第一，國(guó)際引航協(xié)會(huì)搜集的安全調(diào)查報(bào)告顯示，對(duì)于引航員登離船裝置不合格采取零容忍態(tài)度的港口，往往船長(zhǎng)都會(huì)對(duì)引航員的登離裝置以及登離安全給予格外關(guān)注。因此，船舶主管機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)適時(shí)開(kāi)展引航員登離船裝置集中檢查，加強(qiáng)對(duì)登離船裝置的懲處力度等，發(fā)揮監(jiān)督管理作用。

第二，引航協(xié)會(huì)等行業(yè)組織除了應(yīng)努力推動(dòng)引航員安全和權(quán)益保障法律、法規(guī)的制定和完善，還應(yīng)當(dāng)聯(lián)合船舶主管機(jī)關(guān)并指導(dǎo)各會(huì)員單位對(duì)不符合要求的船舶制定統(tǒng)一有效的監(jiān)督審查措施，督促船東和船公司重視引航員登離船安全問(wèn)題，加大對(duì)相關(guān)設(shè)備維護(hù)以及人員培訓(xùn)的投入。

第三，船公司作為船舶安全營(yíng)運(yùn)的管理者和監(jiān)督者，除了應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)的體系文件要求，還應(yīng)當(dāng)在實(shí)際監(jiān)督管理中密切關(guān)注這方面的工作。還可制定相關(guān)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，以強(qiáng)化責(zé)任船員的責(zé)任心和工作態(tài)度。如條件允許，應(yīng)當(dāng)定期更新船舶登離船裝置。

第四，引航員既是登離船裝置的直接使用者，同時(shí)也應(yīng)是這些裝置的檢查員和監(jiān)督者。引航員要樹(shù)立和加強(qiáng)對(duì)登離船裝置不符合要求船舶的檢舉意識(shí)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的缺陷和不規(guī)范行為及時(shí)報(bào)告船舶主管機(jī)關(guān)。

3.2 加強(qiáng)人員培訓(xùn)和管理

首先，規(guī)范引航員登離船的不規(guī)范行為，定期進(jìn)行安全教育和攀爬培訓(xùn)，規(guī)范引航員登船勞保用品以及工作設(shè)備的穿戴，提升應(yīng)對(duì)突發(fā)情況以及自救的能力，加強(qiáng)攀爬能力并保持良好體質(zhì)。同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注引航員的身體和心理健康狀態(tài)，合理排班和休假；制定較為寬松的拒引制度，保障引航員權(quán)益。

其次，增加對(duì)交通艇船員的專業(yè)技能和安全教育培訓(xùn)，使其能夠在引航員登離被引船時(shí)提供及時(shí)和必要的協(xié)助，能夠從容應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。制定合理的獎(jiǎng)懲制度以增強(qiáng)交通艇船員的責(zé)任感和工作態(tài)度，使其成為引航員登離船的得力助手和安全保障。

最后，督促被引船舶定期進(jìn)行引航裝置使用培訓(xùn)，以提升船員布置引航裝置的專業(yè)性和責(zé)任心。一方面通過(guò)主管機(jī)關(guān)的強(qiáng)力手段督促被引船船員重視引航員登離船安全并采取相應(yīng)措施；另一方面通過(guò)代理或船東進(jìn)一步加強(qiáng)被引船對(duì)引航員登離船安全的重視。

4.結(jié)論

雖然我國(guó)每年只有幾起引航員登離船事故發(fā)生，但是對(duì)于總?cè)藬?shù)僅有兩千多人的引航員隊(duì)伍來(lái)說(shuō)，事故率和致死率都遠(yuǎn)高于其他行業(yè)，應(yīng)當(dāng)引起各方的重點(diǎn)關(guān)注。雖然引航員登離船安全事故致因是多種多樣且錯(cuò)綜復(fù)雜的，但是通過(guò)事故樹(shù)分析方法，能夠較全面地分析影響事故的各種主要因素及其邏輯關(guān)系，可以方便地為制定預(yù)防和控制事故的措施提供參考，進(jìn)而能夠最大限度地預(yù)防事故的發(fā)生。本文僅從定性分析的角度對(duì)引航員爬梯登離船墜落事故進(jìn)行分析，找到其薄弱環(huán)節(jié)并提出相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，希望對(duì)提升引航員登離船安全具有一定的參考和指導(dǎo)作用。