馬軍華 牛光明

1)河南平輿縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平輿 463400 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

開(kāi)顱手術(shù)是治療顱腦損傷、顱內(nèi)血腫等疾病的常用手段[1-2]。大骨瓣減壓術(shù)及血腫清除術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓而提升患者的存活機(jī)會(huì)，若術(shù)中未及時(shí)修補(bǔ)腦組織腫脹導(dǎo)致的硬腦膜缺損，以及手術(shù)造成的長(zhǎng)時(shí)間、大范圍顱骨缺損，術(shù)后可發(fā)生腦組織膨出、崁頓、粘連和硬膜下積液等，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體乏力、頭痛、認(rèn)知和語(yǔ)言障礙，以及癲癇和精神異常等一系列臨床癥狀[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。故在開(kāi)顱完成相應(yīng)手術(shù)后，應(yīng)同期應(yīng)用人工硬腦膜對(duì)缺損進(jìn)行修補(bǔ)，有效控制和預(yù)防顱內(nèi)感染、皮下積液、癲癇等并發(fā)癥，以利于術(shù)后早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，改善患者的預(yù)后[4]。本研究通過(guò)回顧性分析我院2018-01—2020-01間開(kāi)顱術(shù)中因腦組織腫脹導(dǎo)致硬腦膜相對(duì)缺損行同期硬腦膜修補(bǔ)的78例患者的臨床資料，探討開(kāi)顱術(shù)中同期硬腦膜傘狀修補(bǔ)法預(yù)防術(shù)后腦膨出及硬膜下積液的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均因顱腦病變由同一組醫(yī)生實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)。(2)相應(yīng)手術(shù)完成后因腦組織腫脹及硬腦膜相對(duì)缺損需同期行修補(bǔ)手術(shù)。(3)患者均積極配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重精神障礙及中途自行退出研究者。(2)臨床資料不全患者。將納入的78例患者按不同修補(bǔ)法分為傘狀修補(bǔ)組和常規(guī)修補(bǔ)組，每組39例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法傘狀修補(bǔ)組實(shí)施硬腦膜傘狀修補(bǔ)法：相應(yīng)手術(shù)完成后，應(yīng)用較小面積(4 cm×4cm)的人工硬腦膜對(duì)折剪開(kāi)，再沿對(duì)角線剪成四個(gè)小直角三角形。將正常硬腦膜與人工硬腦膜行完全對(duì)邊嚴(yán)密連續(xù)鎖邊縫合呈星狀嵌入，從而達(dá)到呈“傘狀”擴(kuò)大修補(bǔ)的效果。常規(guī)修補(bǔ)組：應(yīng)用較大面積(≥6 cm×8cm)的人工硬腦膜完全覆蓋在硬腦膜相對(duì)缺損區(qū)，行四角固定，部分對(duì)邊縫合[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于術(shù)后第1天、3天、7天、14天、28天復(fù)查CT，統(tǒng)計(jì)腦膨出程度。(2)術(shù)后硬膜下積液發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間。(3)依據(jù)健康SF-36量表[6]評(píng)估手術(shù)前后的生活質(zhì)量，包括軀體功能、角色功能、社會(huì)功能以及認(rèn)知功能等。每項(xiàng)滿分100分，分值越高代表患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1腦膨出程度傘狀修補(bǔ)組患者術(shù)后各時(shí)間段的腦膨出程度均明顯低于常規(guī)修補(bǔ)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者腦膨出程度比較

2.2硬膜下積液傘狀修補(bǔ)組患者硬膜下積液的發(fā)生率低于常規(guī)修補(bǔ)組，發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)修補(bǔ)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者硬膜下積液發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間比較

2.3生活質(zhì)量治療前2組患者各項(xiàng)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后傘狀修補(bǔ)組患者各項(xiàng)功能評(píng)分均高于常規(guī)修補(bǔ)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

硬腦膜屬于腦組織屏障結(jié)構(gòu)中較為重要的一部分，是保護(hù)腦組織的重要屏障。有研究指出，重型顱腦損傷及大量腦出血，尤其是出現(xiàn)繼發(fā)性腦疝患者，開(kāi)顱術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)顯著腦水腫，從而導(dǎo)致硬腦膜相對(duì)缺損，如若不對(duì)硬膜缺損進(jìn)行修補(bǔ)，不但硬膜缺損處的腦組織可與皮下組織出現(xiàn)粘連，增加二期顱骨修補(bǔ)手術(shù)的難度；而且會(huì)出現(xiàn)腦膨出、腦脊液漏、腦積水、癲癇等并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全[7-8]。亦有研究結(jié)果顯示，顱腦外科手術(shù)后患者在一定時(shí)間內(nèi)仍存在顱內(nèi)壓增高，若在相應(yīng)手術(shù)完成后未及時(shí)對(duì)缺損的硬腦膜進(jìn)行嚴(yán)密縫合，加之顱骨缺損，必然會(huì)導(dǎo)致腦組織向顱外移位膨出，呈現(xiàn)蕈狀(又稱為腦蕈)而引發(fā)術(shù)后出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如肢體乏力、頭痛、認(rèn)知和語(yǔ)言障礙，以及癲癇和精神異常等[3]?；诖耍谙鄳?yīng)手術(shù)完成后需及時(shí)對(duì)硬腦膜進(jìn)行嚴(yán)密縫合或修補(bǔ)，恢復(fù)硬腦膜的完整性，便于術(shù)后早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，以改善患者的預(yù)后[9-11]。

人工硬腦膜屬于支架材料中較為優(yōu)越的一種，因?yàn)樵撃な菑膭?dòng)物組織中提取，生物學(xué)以及結(jié)構(gòu)特性和人體極為相似，經(jīng)過(guò)人工處理后與人體組織相容性和支架作用較好，能很好覆蓋患者的大腦皮層，避免腦組織和皮下組織粘連，對(duì)腦組織起到支撐保護(hù)作用，因此廣泛用于硬腦膜的修復(fù)。硬腦膜常規(guī)修補(bǔ)術(shù)雖然效果肯定，但腦組織腫脹后的生理順應(yīng)性無(wú)法有效恢復(fù)，腦膨出等風(fēng)險(xiǎn)高[1]。本研究中我們應(yīng)用硬腦膜傘狀修補(bǔ)法對(duì)因?yàn)轱B腦術(shù)后腦腫脹導(dǎo)致硬腦膜相對(duì)缺損患者實(shí)施修補(bǔ)，與常規(guī)修補(bǔ)法比較其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)明顯降低了顱腦術(shù)后腦膨出程度及硬膜下積液的發(fā)生率，并顯著提升了患者的生活質(zhì)量。(2)在顱腦術(shù)后腦水腫期能夠很好適應(yīng)腫脹腦組織的生理順應(yīng)性(本研究特指硬腦膜傘狀修補(bǔ)后呈穹隆狀，與球形的大腦皮層相適應(yīng))，起到預(yù)防腦組織過(guò)度膨出嵌頓及良好減壓等效果。(3)提高了人工硬腦膜的有效利用率，從而減輕了顱內(nèi)硬腦膜的異物量與患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，尤其適合在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

綜上所述，對(duì)開(kāi)顱術(shù)中因腦組織腫脹導(dǎo)致硬腦膜相對(duì)缺損患者，相應(yīng)手術(shù)完成后，同期實(shí)施硬腦膜傘狀修補(bǔ)術(shù)，可有效預(yù)防術(shù)后腦膨出及硬膜下積液，術(shù)后生活質(zhì)量高，療效滿意。由于本研究樣本量較少，且為回顧性研究；隨訪時(shí)間、地域及試驗(yàn)設(shè)計(jì)等存在較多局限性和偏差性；影響研究結(jié)果的混雜性因素亦未完全剔除。其確切效果仍待多中心、大樣本及臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。