盧 進(jìn)，霍 炎，張東梅，徐 嶸，李星霞，楊 黎，張劍萍 （上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海

200233）

隨著我國公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進(jìn)，“以藥補(bǔ)醫(yī)”時代終結(jié)，合理用藥意識的增強(qiáng)，傳統(tǒng)的藥品保障供應(yīng)已無法滿足新醫(yī)改新時代的要求，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[1]。近年來，我院藥劑科在做好全院藥品供應(yīng)工作的基礎(chǔ)上，不斷提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)過不懈的努力，我院藥劑科臨床藥學(xué)學(xué)科于2018 年通過驗(yàn)收，正式被授予上海市臨床藥學(xué)重點(diǎn)專科。在此契機(jī)下，我科積極開展臨床轉(zhuǎn)化工作，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型。我院藥學(xué)門診不斷開拓創(chuàng)新，探索藥學(xué)門診服務(wù)新模式，包括：醫(yī)師-藥師聯(lián)合專病門診（阿爾茨海默病專病門診、抗凝專病門診）、藥師獨(dú)立門診（腫瘤藥學(xué)門診），及線上“六院藥師”微信咨詢門診等。在服務(wù)創(chuàng)新的同時，持續(xù)改進(jìn)，取得初步成效。

1 藥學(xué)門診類型與模式

1.1 開展線上、線下藥學(xué)咨詢服務(wù)

我院實(shí)施立體化藥物咨詢服務(wù)，除傳統(tǒng)的發(fā)藥窗口進(jìn)行用藥交代及簡單的藥物咨詢外，還設(shè)立了具有獨(dú)立診室的藥學(xué)咨詢門診以提供詳細(xì)藥學(xué)咨詢服務(wù)。此外，還設(shè)立了線上微信平臺的藥學(xué)咨詢。

1.1.1 線下藥學(xué)咨詢服務(wù)

我院藥學(xué)咨詢采用分級咨詢方式，采用立體化、多元化、全程化服務(wù)模式，患者可以現(xiàn)場咨詢、電話咨詢、窗口咨詢以及藥學(xué)咨詢門診咨詢。另外，定期開展藥師進(jìn)社區(qū)的藥學(xué)知識講座及藥學(xué)咨詢服務(wù)。具體工作流程見圖1。

由于醫(yī)院門診量大，就合理用藥問題僅靠發(fā)藥窗口、咨詢窗口在短暫的時間內(nèi)很難將各類藥物的使用、藥物之間的相互作用及注意事項(xiàng)等向患者逐一解釋清楚。此外，鑒于窗口咨詢的開放性以及患者隱私保護(hù)需求，故我院建立了基于門診藥房的獨(dú)立藥學(xué)咨詢門診。設(shè)立藥學(xué)咨詢門診獨(dú)立診室，主要解決發(fā)藥窗口、咨詢窗口咨詢后還存在疑問，某些特殊用藥問題以及涉及患者隱私等的用藥咨詢。全病種的用藥咨詢、用藥教育，對知情并愿意加入慢病管理的患者，建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)檔案，做好慢病管理跟蹤隨訪，開展全程化個體化用藥指導(dǎo)服務(wù)，同時建立患者用藥管理數(shù)據(jù)庫。

1.1.2 線上藥學(xué)咨詢服務(wù)

利用新媒體科普用藥知識，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高患者的用藥依從性?！傲核帋煛庇盟幙破瘴⑿殴娞柍闪⒂?015 年7 月，是在原有醫(yī)院立體化藥物咨詢架構(gòu)內(nèi)，將線下優(yōu)質(zhì)藥師資源進(jìn)行整合并構(gòu)建的藥學(xué)服務(wù)微信平臺（圖2）。

“六院藥師”微信訂閱公眾號上每周定期推送慢病相關(guān)藥學(xué)科普知識以及藥學(xué)熱點(diǎn)相關(guān)問題。同時微信設(shè)有線上留言答疑，患者有用藥疑問可進(jìn)行留言，由藥師定期答疑。另外，建立六院藥師進(jìn)社區(qū)微信群，微信群內(nèi)有三級聯(lián)動的六院藥師-社區(qū)藥師-社區(qū)居民，當(dāng)患者有用藥疑問時，可在群內(nèi)隨時提問，群內(nèi)藥師進(jìn)行實(shí)時答疑，給予患者及時的用藥指導(dǎo)。

目前我院在探索利用“六院藥師”微信公眾訂閱號平臺與院內(nèi)用藥系統(tǒng)對接，以針對參與慢病管理的患者實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步用藥延伸服務(wù)：患者關(guān)注微信公眾號，完成關(guān)聯(lián)后即可看到目前在我院開具的處方藥物，可實(shí)現(xiàn)定時提醒推送，以增加患者的用藥依從性；如患者漏服或誤用劑量，可通過系統(tǒng)反饋，這些數(shù)據(jù)可以幫助慢病管理藥師評價患者治療的依從性和有效性，以分析可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。

1.2 醫(yī)師-藥師專病聯(lián)合門診

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)科-藥劑科阿爾茨海默病專病聯(lián)合門診

于2013 年9 月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院建立神經(jīng)內(nèi)科-藥劑科AD 專病專題聯(lián)合門診?；颊邟焯柧驮\后，由醫(yī)師對患者進(jìn)行臨床診療，神經(jīng)內(nèi)科?？婆R床藥師參與，回答患者提出的藥學(xué)咨詢。藥師主要工作包括：對初診患者的用藥交代和用藥教育；對復(fù)診患者用藥過程出現(xiàn)的問題予以回復(fù)；在知情同意的前提下，對患者進(jìn)行科研轉(zhuǎn)化服務(wù)。其中，科研是基于國家自然科學(xué)基金（No.81202599）資助的科研項(xiàng)目研究的初步結(jié)果，對每個AD 患者個體進(jìn)行相關(guān)基因測序、血藥濃度測定，輔助進(jìn)行相關(guān)個體化用藥指導(dǎo)和臨床藥學(xué)服務(wù)。本研究由本院倫理委員會審查批準(zhǔn)，并遵守赫爾辛基宣言。從開設(shè)以來，共納入130 多例目標(biāo)AD 患者，進(jìn)行科研課題的研究并同時開展相關(guān)用藥咨詢的回答及臨床藥學(xué)服務(wù)。

聯(lián)合門診的藥學(xué)工作基本流程見圖3。在患者簽訂知情同意書后，藥師對入組成員記錄個人資料、病史、相關(guān)檢查結(jié)果，輔助出診醫(yī)生對患者進(jìn)行認(rèn)知能力量表測試，記錄得分，同時收取患者血液樣本，進(jìn)行相關(guān)治療用藥的血藥濃度檢測及相關(guān)PK/PD 基因檢測(CYP2D6，APOE)，納入患者資料中。檢測結(jié)果填寫在自行設(shè)計好的基因型報告中，交予患者保存，并向患者說明和解釋。報告在患者、醫(yī)生及藥師處分別留存。對于患者提出的用藥咨詢和相關(guān)解釋的詢問，藥師進(jìn)行詳細(xì)解答。

1.2.2 抗凝聯(lián)合門診

抗凝治療是針對血栓性疾病、房顫以及進(jìn)行心臟瓣膜置換等手術(shù)患者所必須進(jìn)行的基礎(chǔ)治療之一，為提高患者的依從性及抗凝達(dá)標(biāo)率，減少栓塞事件及出血等不良反應(yīng)，本院心內(nèi)科與藥劑科于2018 年8 月8 日起設(shè)立抗凝聯(lián)合門診，對符合抗凝指征的患者，由心內(nèi)科醫(yī)師和抗凝藥師共同提供專業(yè)的抗凝診療及用藥指導(dǎo)和管理。首先，由醫(yī)師對患者進(jìn)行臨床診療，抗凝?？婆R床藥師在旁參與，對醫(yī)師及患者提出的藥學(xué)咨詢問題進(jìn)行答復(fù)，具體流程見圖4。

抗凝藥師的工作職責(zé)包括：醫(yī)師完成診療后，由藥師進(jìn)行抗凝方案評估，通過藥劑科自主開發(fā)的“藥師門診工作站”為患者建立抗凝治療隨訪電子檔案，提供個體化抗凝管理，并對患者進(jìn)行用藥宣教與指導(dǎo)。對患者正在使用的藥物、保健品等進(jìn)行梳理，及時發(fā)現(xiàn)潛在的相互作用；對使用華法林過程中INR 值出現(xiàn)異常波動情況，詳細(xì)詢問患者，尋找并分析可能引起華法林抗凝強(qiáng)度波動的原因。目前，我科治療藥物監(jiān)測研究室已開展基于細(xì)胞色素P450 2C9(CYP 2C9)、維生素K 環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物亞單位1（VKORC）基因多態(tài)性檢測的華法林精準(zhǔn)用藥項(xiàng)目，對華法林敏感或抵抗的患者建議進(jìn)行華法林相關(guān)藥物基因組學(xué)監(jiān)測，給出相應(yīng)的治療藥物調(diào)整建議，實(shí)現(xiàn)患者的精準(zhǔn)化用藥。在知情同意的前提下，對患者進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化服務(wù)。

1.3 腫瘤藥學(xué)門診

抗腫瘤藥物的治療指數(shù)窄而毒副作用強(qiáng)，往往需要同時合并使用多種藥物，因此治療中可能會引起患者血液及肝腎功能指標(biāo)異常。另外，不少老年腫瘤患者合并有多種基礎(chǔ)疾病，比如高血壓、糖尿病、冠心病等，慢性病的管理也需要長期用藥，而且不少患者會自行服用補(bǔ)品?；颊吒文I功能指標(biāo)的改變，會導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的代謝異常，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；多種藥物的同時使用，存在潛在的相互作用。

為幫助腫瘤患者解決復(fù)雜的用藥問題，我院腫瘤內(nèi)科與藥劑科通力協(xié)作，于2018 年6 月6 日開始設(shè)立上海首個腫瘤藥學(xué)門診，由藥師獨(dú)立坐診，具體流程見圖5。由經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤藥學(xué)門診藥師根據(jù)患者理化檢查結(jié)果、醫(yī)生診斷、門診病歷處方，結(jié)合患者疾病史、過敏史、藥物治療方案等，解答患者有關(guān)藥品及應(yīng)用的問題，回顧患者用藥，優(yōu)化及簡化用藥方案，幫助患者樹立藥物治療的正確認(rèn)識，在知情同意的情況下，腫瘤藥學(xué)門診還為重點(diǎn)患者建立門診用藥病歷，對患者定期隨訪，進(jìn)行個體化用藥安全指導(dǎo)。

2 工作成效

2.1 線下的藥學(xué)咨詢門診及微信平臺的線上藥學(xué)服務(wù)

2.1.1 線下的藥學(xué)咨詢門診

從2015 年10 月至2018 年12 月，共接受咨詢4 457 例。其中，主要咨詢問題類型包括：藥品信息、用法用量、藥理作用、不良反應(yīng)、相互作用等，其他占比較小的咨詢類型包括禁忌證、給藥途徑、配伍禁忌等。咨詢問題的科別（圖6）主要集中在心血管、消化系統(tǒng)和風(fēng)濕骨科，“其他”為無法明確具體分類，主要有“中成藥”、“檢查用藥”等。從開設(shè)初期的2016 年每月60 條左右，到2018 年初已基本穩(wěn)定在每月180 條左右，可看出藥學(xué)咨詢門診數(shù)逐漸提高，影響力也日益擴(kuò)增，受到患者的肯定。藥師為患者用藥疑問的解答率為98.3%，當(dāng)場解答率為96.1%。未解答問題原因是患者拒絕回訪或因所留聯(lián)系方式不正確而失訪。

相比藥物咨詢窗口，藥學(xué)咨詢門診承擔(dān)更復(fù)雜的藥物咨詢，包括聯(lián)合用藥、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及相互作用等。來到藥物咨詢門診咨詢的患者以老年人居多，由于老年患者往往同時伴有多種疾病，患者就診多個科室，需要同時服用多種藥物。老年患者對于同服多種藥物具有恐懼心理，更加關(guān)注聯(lián)合用藥及藥物之間的相互作用，患者在窗口取藥后，窗口藥師或藥物咨詢專窗藥師會將這類復(fù)雜用藥的患者推薦至藥物咨詢門診進(jìn)行進(jìn)一步咨詢。在藥學(xué)咨詢門診，對知情并愿意加入慢病管理的患者，藥師為其建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)檔案，做好慢病管理跟蹤隨訪，開展連續(xù)性個體化用藥指導(dǎo)服務(wù)。

2.1.2 線上微信平臺的藥學(xué)咨詢服務(wù)

“六院藥師”是基于藥學(xué)門診的醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)延伸服務(wù)，經(jīng)過近幾年的努力與發(fā)展，截止至2019年1 月13 日，“六院藥師”微信平臺共發(fā)布藥學(xué)科普文章322 篇，累計關(guān)注訂閱人數(shù)約3 000 人，回答線上留言及微信群內(nèi)實(shí)時提問未作統(tǒng)計。本院肖秘蘇[2]已對六院藥師”微信平臺的部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)表明“六院藥師”以慢病管理為主要內(nèi)容的平臺定位準(zhǔn)確有效?；诖?，針對慢病管理的用藥定時提醒功能目前在開發(fā)試運(yùn)行階段，以期通過微信平臺進(jìn)行慢病的相關(guān)知識、合理用藥和保健知識教育，結(jié)合隨訪、用藥指導(dǎo)、患者反饋信息等，以改善患者對慢病的認(rèn)知程度和提高患者用藥依從性，提高患者的健康水平[3]?！傲核帋煛钡膬?yōu)質(zhì)藥學(xué)科普文章同時也向“上海藥訊”、“達(dá)醫(yī)曉護(hù)”、“中國科普”等微信平臺供稿，并被人民網(wǎng)、今日頭條等媒體轉(zhuǎn)載，向公眾提供藥學(xué)科普成效顯現(xiàn)。本項(xiàng)目受上海市科委科普項(xiàng)目資助。

2.2 阿爾茨海默病專病聯(lián)合門診

神經(jīng)內(nèi)科-藥劑科阿爾茨海默病專病聯(lián)合門診是基于科研轉(zhuǎn)化服務(wù)的專病門診，由神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師和藥劑科藥師聯(lián)合出診，自2014 年12 月開設(shè)以來，接診患者逾3 000 例，給予個體化用藥建議的患者逾100 例。藥師輔助藥物相關(guān)代謝酶基因檢測的結(jié)果，給予不同代謝類型的患者劑量調(diào)整建議，對基于項(xiàng)目研究成果篩選出來的療效生物標(biāo)志物基因APOE 及CYP2D6 (rs1065852) 的交聯(lián)與DNP 的臨床療效做了關(guān)聯(lián)性分析，結(jié)果見表5。結(jié)果顯示，未攜帶APOE E3 基因型者在中國漢族人中分布很少。未攜帶APOE E3 基因型，同時具有CYP2D6*10/*10 的患者對DNP 的療效響應(yīng)最高?；谶@點(diǎn)，對臨床上同時具有這兩類基因型的AD 患者，建議選擇DNP 治療。醫(yī)生采納率達(dá)80%。相關(guān)個體化給藥科研轉(zhuǎn)化成果已發(fā)表[4-7]。

2.3 抗凝聯(lián)合門診

自2018 年8 月開診至12 月31 日，共接待就診次數(shù)442 次（表1）?？鼓T診開診半日掛號就診人數(shù)，從8 月份開診時的平均3.1 就診人次/半日，到10 月份，平均10.5 就診人次/半日，12 月份上升至16.9 就診人次/半日。共協(xié)助醫(yī)師處理患者藥物相關(guān)問題163 件，處理患者不良反應(yīng)42 件，處理患者其他伴發(fā)疾病39 件。

表1 抗凝門診就診人次

在開展抗凝聯(lián)合門診過程中，藥師們想患者所想，答患者所需。如曾接待1 名肺栓塞患者，該患者服用華法林進(jìn)行抗凝治療期間，規(guī)范用藥，在抗凝門診定期隨訪，在一次就診中，患者INR 值2.49，出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜，醫(yī)生及藥師詳細(xì)追問患者的用藥史，患者自述在兩次就診期間曾因牙痛到社區(qū)就診，醫(yī)生開具了甲硝唑，服用后出現(xiàn)皮膚紫癜。經(jīng)抗凝聯(lián)合門診醫(yī)生和藥師共同討論，因甲硝唑可增強(qiáng)華法林的作用，認(rèn)為皮膚紫癜很可能是兩者藥物相互作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，患者停用甲硝唑后，皮膚紫癜明顯好轉(zhuǎn)。此后，華法林按原劑量使用并加強(qiáng)監(jiān)測，患者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。這種全方位的藥學(xué)服務(wù)模式受到就診患者的一致好評。

2.4 腫瘤藥學(xué)門診

自2018 年6 月開診至12 月31 日，共接待167 名患者，共計302 次就診（表2），平均每半日就診10.4 人次。處理患者藥物治療問題22 件、不良反應(yīng)50 件以及其他伴發(fā)疾病126 件。腫瘤門診藥師為患者進(jìn)行個體化用藥安全指導(dǎo)，幫助患者優(yōu)化及簡化用藥方案，為重點(diǎn)患者建立門診用藥病歷，為腫瘤患者開啟閉環(huán)式用藥監(jiān)護(hù)新模式。

在腫瘤藥學(xué)門診開診期間，曾接待1 例胃癌患者，該患者在服用替吉奧膠囊治療期間，發(fā)生了帶狀皰疹，遂至皮膚科就診。在皮膚科就診時，患者提出在化療期間出現(xiàn)帶狀皰疹是否需要停用口服化療藥物？皮膚科醫(yī)師推薦患者至腫瘤藥學(xué)門診進(jìn)行用藥咨詢。腫瘤藥學(xué)門診資深藥師詳細(xì)了解了患者的疾病進(jìn)程，目前該患者正處于帶狀皰疹急性發(fā)作期，腫瘤藥學(xué)門診藥師梳理了該患者所使用的帶狀皰疹藥物，根據(jù)患者病情，建議患者暫時停用口服化療藥物，以減少并發(fā)癥，避免給患者生活帶來更大的影響，縮短帶狀皰疹的病程，并且特別關(guān)注帶狀皰疹所造成的疼痛與癌性疼痛是否為患者所耐受。在后續(xù)的隨訪中，患者的帶狀皰疹于2 周后痊愈，腫瘤藥學(xué)門診藥師建議患者休息2 周后可恢復(fù)化療藥物的使用，目前該患者病情穩(wěn)定。

表2 腫瘤藥學(xué)門診就診人次

3 分析與討論

3.1 以患者為中心開設(shè)的藥學(xué)門診

為提高患者用藥安全性和依從性，更加規(guī)范合理使用藥物，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和治療效果，據(jù)資料[8]統(tǒng)計，截至2018 年底，上海市已有77 家醫(yī)院開設(shè)藥學(xué)門診。

我院在藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型方面進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，開展了立體化、多元化、全程化的藥學(xué)門診服務(wù)新模式的探索。一方面，鼓勵一線藥師轉(zhuǎn)型，選拔優(yōu)秀的一線藥師開展針對全病種的免費(fèi)藥學(xué)咨詢門診，接受患者現(xiàn)場或電話的用藥咨詢；并借助微信平臺，為公眾宣教用藥知識，同時提供線上留言咨詢及微信群內(nèi)的實(shí)時藥學(xué)咨詢答疑。另一方面開展多種形式的專病藥學(xué)門診，既有醫(yī)師-資深臨床藥師共同坐診的聯(lián)合門診，如AD 聯(lián)合門診、抗凝聯(lián)合門診，又有高年資臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師獨(dú)立坐診的腫瘤藥學(xué)門診。通過一系列舉措，建立了“以患者為中心”的立體化藥學(xué)服務(wù)新模式。

我院藥學(xué)服務(wù)中全科的藥物咨詢門診及“六院藥師”微信平臺，通過將優(yōu)質(zhì)藥師資源進(jìn)行整合，構(gòu)建了線上線下聯(lián)動的藥學(xué)服務(wù)新模式。專病聯(lián)合門診醫(yī)師和藥師各自發(fā)揮專業(yè)特長，醫(yī)師為患者提供診療服務(wù)的同時，藥師在旁為患者的合理用藥保駕護(hù)航，最終優(yōu)化患者治療用藥規(guī)范，保障患者藥物治療的療效、安全性及依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時可基于基因檢測結(jié)果，為患者制定個體化給藥方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化用藥，節(jié)約治療成本。腫瘤藥學(xué)門診開啟了藥師為患者提供治療藥物的咨詢、評估、重整、干預(yù)、跟蹤等一系列專業(yè)化服務(wù)的閉環(huán)式用藥監(jiān)護(hù)新模式。

3.2 立體化藥學(xué)服務(wù)新模式的優(yōu)勢

我院開展了線上、線下多樣化的藥學(xué)服務(wù)新模式，其中用藥咨詢專窗、全科的藥物咨詢門診、“六院藥師”公眾號留言咨詢板塊及三級聯(lián)動的微信群中實(shí)時答疑，為公眾提供一般的用藥咨詢及監(jiān)護(hù)。對用藥復(fù)雜的患者，藥師進(jìn)一步引導(dǎo)其至藥物咨詢門診進(jìn)行面對面的用藥指導(dǎo)，對于知情同意并積極參與的慢病患者，建立慢病管理藥歷，定期跟蹤隨訪；對于符合相應(yīng)抗凝指征及抗腫瘤用藥的患者，分別推薦至抗凝門診及腫瘤藥學(xué)門診進(jìn)一步就診，由各專科藥學(xué)門診藥師為患者進(jìn)行更為詳細(xì)的用藥指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)。本院建立的這種立體化的藥學(xué)服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了將藥物咨詢患者進(jìn)行合理有序的分流，一方面可以為患者提供良好的藥學(xué)服務(wù)，最大程度保障了患者的用藥安全；另一方面，藥師各有所專，這種立體化的模式，既有助于科室對有限的藥師資源進(jìn)行合理配置，同時又提高了藥師的工作效率。

3.3 幾點(diǎn)思考

3.3.1 藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型中的信息化

當(dāng)前形式下，對合理用藥干預(yù)的軟硬件、信息化溝通手段提出了更高的要求。本院藥劑科積極響應(yīng)新形勢新要求，藥師全員參與合理用藥審方規(guī)則的制定，構(gòu)建了事前審方、事中干預(yù)和事后點(diǎn)評的一體化藥學(xué)服務(wù)新體系[9]。我科藥物咨詢窗口及藥學(xué)咨詢門診，電腦中的合理用藥軟件可供藥師即時查詢資料，藥師完成咨詢后可在軟件中便捷勾選，記錄患者的咨詢問題及分類；藥師門診工作站是由藥師參與開發(fā)，基于不同藥學(xué)門診專題而設(shè)計的符合各專題需求的，以方便藥師對患者進(jìn)行建檔管理和持續(xù)跟蹤藥學(xué)監(jiān)護(hù)的軟件。另外，藥學(xué)咨詢門診、抗凝聯(lián)合門診及腫瘤藥學(xué)門診，電腦中還裝有藥房系統(tǒng)、門診出診系統(tǒng)、住院病歷系統(tǒng)、醫(yī)技查詢系統(tǒng)等，可以查詢患者門診及住院診斷、檢查、檢驗(yàn)、用藥記錄等資料。

3.3.2 藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型對藥師的專業(yè)水平提出更高的要求

2018 年8 月20 日，廣東省藥學(xué)會發(fā)布了《藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)》[10]，指出：藥學(xué)門診的坐診藥師需經(jīng)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)并獲臨床藥師崗位培訓(xùn)證書，或具備經(jīng)廣東省藥學(xué)會組織認(rèn)證的“藥物治療管理”資格證書，或具有高級職稱資格從事臨床藥學(xué)工作，至少2 年以上者。開展藥學(xué)門診藥師職責(zé)需針對患者目前藥物治療相關(guān)問題，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，如處方精簡、藥物重整等。這均要求藥師必須具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)及廣泛的臨床知識積累，并且需要藥師不斷跟進(jìn)國內(nèi)外指南、共識、文獻(xiàn)等掌握臨床最新的治療進(jìn)展。因此，藥師需要進(jìn)一步加強(qiáng)自身專業(yè)知識能力的提升，跟進(jìn)領(lǐng)域前沿新進(jìn)展。

3.3.3 藥師醫(yī)療決策權(quán)

發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐證明，藥師通過開設(shè)藥學(xué)門診，直接面向患者開展藥學(xué)服務(wù)，對提高藥物治療水平，降低藥物治療費(fèi)用具有顯著作用。當(dāng)前我國醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)難以開展的主要原因之一就是藥師在臨床診療活動中缺少必要的醫(yī)療決策權(quán)，臨床藥師只能向醫(yī)師提出建議，限制了臨床藥師作用的發(fā)揮[11]。為解決當(dāng)前這一困境，有些醫(yī)院正在積極探索協(xié)議處方制度[12]，如：在起始治療由醫(yī)師擬定治療方案的基礎(chǔ)上，藥師負(fù)責(zé)包括對患者行使處方權(quán)的后續(xù)管理。初步實(shí)踐證明，這種工作模式切實(shí)可行，值得推廣，國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)師達(dá)成協(xié)議的辦法解決了藥師直接面向患者進(jìn)行處方調(diào)整的處方權(quán)問題（《藥師與醫(yī)師抗栓治療協(xié)議推薦文本》粵藥會〔2017〕15 號）。

隨著我國人口老齡化形勢的嚴(yán)峻，慢性病的高發(fā)，合并用藥的增多，人們安全用藥意識的不斷提高，藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型勢在必行[1]。因此藥劑科在保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上需加快藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)。為適應(yīng)臨床及患者對合理用藥的需求，未來將有更多的醫(yī)院開設(shè)更多樣化的藥學(xué)門診服務(wù)。

4 總結(jié)

藥師開設(shè)門診，直接面對患者提供服務(wù)，有利于提高患者治療用藥的規(guī)范性，保障患者藥物治療的療效、安全性及依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)個體化及精準(zhǔn)化用藥，節(jié)約治療成本。醫(yī)院開設(shè)藥師門診，是藥師提高臨床核心競爭力的重要切入點(diǎn)，在藥品零差率政策下更具重要意義。我院建立的立體化藥學(xué)服務(wù)新模式將患者進(jìn)行合理有序分流，既保障了藥師的工作效率又為患者提供了良好的藥學(xué)服務(wù)，保障了患者的用藥安全，值得借鑒和推廣。未來醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的模式將更加多樣化，走出醫(yī)院、走上網(wǎng)絡(luò)、走進(jìn)家庭將成為未來醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展趨勢，家庭藥師、全科藥師、特病藥師、健康管理藥師、信息藥師等將成為藥學(xué)界探討的藥學(xué)服務(wù)新模式[1]。