陳柯霖，王 藝，劉競爭，李冉冉，魯 靜，馬瑞敏，鄭光輝，張國軍△

(1．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100070；2．首都醫(yī)科大學(xué)臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)系，北京 100070)

腦卒中是目前危害人類健康的主要疾病之一，我國腦卒中發(fā)病率為236.6/100 000，病死率為124.5/100 000，每年有超過100萬人死于腦卒中[1]。臨床調(diào)查研究顯示，腦卒中發(fā)病率目前仍呈不斷上升趨勢，且具有致死率高、發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)，給患者和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。腦卒中主要分為兩類：腦梗死和腦出血，其中腦梗死約占80%[3]。腦梗死主要的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化、血管閉塞、狹窄，以及不明原因血管炎性病變導(dǎo)致的腦血管栓塞。腦出血?jiǎng)t主要是腦血管畸形、動(dòng)脈瘤或高血壓等原因?qū)е碌哪X血管破裂。近年來的研究表明，腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與血脂及同型半胱氨酸(Hcy)水平具有明顯的相關(guān)性[4-5]。小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)是顆粒較小、密度較大的低密度脂蛋白中的亞組分，其致動(dòng)脈粥樣硬化的能力較強(qiáng)。研究顯示，急性腦梗死與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，而C反應(yīng)蛋白(CRP)作為常見的炎癥因子，在急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著一定作用[6]。本研究旨在探討血清sdLDL-C、Hcy、CRP及血脂相關(guān)指標(biāo)[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ)、載脂蛋白B(ApoB)]在不同腦卒中(腦梗死、腦出血)患者中的表達(dá)情況及診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月到2020年4月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院就診的652例腦卒中患者為研究對(duì)象。其中腦梗死患者393例為腦梗死組，男227例，女166例；年齡26～88歲，平均(55.6±13.0)歲。腦出血患者259例為腦出血組，其中男175例，女84例；年齡21～88歲，平均(59.5±11.6)歲。所有研究對(duì)象均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦卒中，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者；(2)合并感染性疾病、甲狀腺疾病及惡性腫瘤者；(3)合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者。另選取同期體檢健康者120例為對(duì)照組，其中男72例，女48例；年齡22～73歲，平均(53.3±10.5)歲。

1.2方法

1.2.1檢測方法 所有研究對(duì)象空腹12 h后采取靜脈血3.0 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清液，于-20 ℃保存待測。采用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的BeckMan AU5800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測。采用過氧化物酶法檢測sdLDL-C，試劑由柏定生物工程有限公司提供；采用循環(huán)酶法檢測Hcy，試劑由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供；采用增強(qiáng)免疫比濁法檢測CRP，試劑由芬蘭Orion公司提供；采用膽固醇氧化酶法檢測TC，去游離甘油法檢測TG，直接測定法檢測LDL-C和HDL-C，試劑均由四川邁克生物科技股份有限公司提供；采用免疫比濁法檢測ApoA-Ⅰ和ApoB，試劑由德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司提供。以上檢測均采用配套校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)，且均在性能驗(yàn)證合格且室內(nèi)質(zhì)控在控條件下進(jìn)行檢測。

1.2.2各指標(biāo)參考區(qū)間 sdLDL-C：0.23～1.37 mmol/L，Hcy：5.0～15.0 μmol/L，CRP：0.0～3.0 mg/dL，TC：2.9～6.0 mmol/L，TG：0.22～1.21 mmol/L，LDL-C：<3.12 mmol/L，HDL-C：0.90～2.19 mmol/L，ApoA-Ⅰ：1.40～1.45 g/L，ApoB：0.42～1.12 g/L。

2 結(jié) 果

2.1腦梗死組、腦出血組與對(duì)照組一般資料比較 腦梗死組與對(duì)照組、腦出血組與對(duì)照組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 腦梗死組與腦出血組收縮壓、舒張壓水平及合并吸煙史、高血壓患者所占比例均高于對(duì)照組(P<0.05)；腦梗死組合并飲酒史、高脂血癥和糖尿病患者所占比例均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 腦梗死組、腦出血組與對(duì)照組一般資料比較

2.2腦梗死組、腦出血組與對(duì)照組各指標(biāo)水平比較 腦梗死組、腦出血組LDL-C、CRP、sdLDL-C、Hcy水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C、ApoA-Ⅰ水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；腦梗死組、腦出血組TC、TG、ApoB水平與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 腦梗死組、腦出血組與對(duì)照組各指標(biāo)水平比較

組別nHcy[M(P25,P75),μmol/L]sdLDL-C(x±s,mmol/L)ApoA-Ⅰ(x±s,g/L)ApoB(x±s,g/L)腦梗死組39316.0(12.4,18.8)*1.38±0.46*1.14±0.21*1.16±0.22腦出血組25916.1(12.9,21.6)*1.15±0.58*1.26±0.24*1.04±0.25對(duì)照組12010.5(9.0,12.5)0.71±0.261.51±0.281.00±0.21

2.3各指標(biāo)診斷腦梗死的ROC曲線分析 分析腦梗死組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(HDL-C、LDL-C、Hcy、CRP、sdLDL-C、ApoA-Ⅰ)及Hcy、CRP和sdLDL-C 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷腦梗死的效能。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CRP單獨(dú)檢測診斷腦梗死的曲線下面積(AUC)為0.879,為單項(xiàng)診斷指標(biāo)中效能最高的指標(biāo)；Hcy、CRP和sdLDL-C聯(lián)合檢測診斷腦梗死的AUC最大，為0.965，靈敏度為83.5%，特異度為99.0%，高于其他各指標(biāo)單獨(dú)檢測。見表3。

表3 各指標(biāo)診斷腦梗死的效能比較

2.4各指標(biāo)診斷腦出血的ROC曲線分析 分析腦出血組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(HDL-C、LDL-C、Hcy、CRP、sdLDL-C、ApoA-Ⅰ)及Hcy、CRP和sdLDL-C 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷腦出血的效能。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CRP單獨(dú)檢測診斷腦出血的AUC為0.879,為單項(xiàng)診斷指標(biāo)中效能最高的指標(biāo)；Hcy、CRP和sdLDL-C聯(lián)合檢測診斷腦出血的AUC為0.962，靈敏度為85.2%，特異度為99.0%，高于其他各指標(biāo)單獨(dú)檢測。見表4。

表4 各指標(biāo)診斷腦出血的效能比較

3 討 論

腦卒中的危險(xiǎn)因素較多，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別等，有研究表明，男性腦卒中發(fā)病率明顯高于女性；且隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。不良的生活方式(吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、高鹽和高脂飲食等)及部分常見疾病(高血壓、高脂血癥、糖尿病等)與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展也有密切關(guān)系[7]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死組與腦出血組收縮壓、舒張壓水平及合并吸煙史、高血壓患者所占比例均高于對(duì)照組，腦梗死組合并飲酒史、高脂血癥、糖尿病患者所占比例均高于對(duì)照組，驗(yàn)證了上述研究結(jié)果。此外，本研究未發(fā)現(xiàn)腦梗死組、腦出血組的性別、年齡與對(duì)照組存在差異，考慮可能與納入的研究對(duì)象較少，結(jié)果可能存在偏倚有關(guān)。

脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，TG和HDL-C參與sdLDL-C的代謝過程，且sdLDL-C水平與TG、HDL-C水平具有相關(guān)性[8]。sdLDL-C易被氧化，易黏附于血管內(nèi)壁，從而誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，當(dāng)出現(xiàn)脂代謝紊亂時(shí)，其在血清中的水平變化比其他血脂相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)得更早[9]。此外，sdLDL-C可作為評(píng)價(jià)腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)指標(biāo)，且其動(dòng)態(tài)變化還與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，當(dāng)sdLDL-C水平增高時(shí)提示病情惡化[10]。本研究中，腦梗死組、腦出血組sdLDL-C水平均高于對(duì)照組，提示其與腦梗死、腦出血的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，sdLDL-C對(duì)腦梗死、腦出血均具有一定的診斷價(jià)值，AUC分別為0.844和0.744。Hcy水平升高是腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。HDL-C具有抗動(dòng)脈粥樣硬化及神經(jīng)保護(hù)的作用，可降低腦梗死的損傷程度[11-13]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死組和腦出血組HDL-C水平均低于對(duì)照組，Hcy水平均高于對(duì)照組，提示上述2項(xiàng)指標(biāo)可能與腦梗死、腦出血的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。進(jìn)一步行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Hcy、HDL-C均對(duì)腦梗死與腦出血具有一定的診斷價(jià)值。CRP是具有5個(gè)多肽鏈的蛋白質(zhì)，在急性炎性反應(yīng)時(shí)升高顯著，但不具有特異性。CRP可與血管內(nèi)皮上的受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞黏附分子、白細(xì)胞介素-8等的表達(dá)，對(duì)壞死、感染、創(chuàng)傷等炎性反應(yīng)有級(jí)聯(lián)放大作用，是機(jī)體炎性反應(yīng)水平、組織損傷的標(biāo)志物[14-15]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死組和腦出血組CRP水平均高于對(duì)照組，且ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CRP單獨(dú)檢測診斷腦出血和腦梗死的AUC均為0.879,為單項(xiàng)診斷指標(biāo)中效能最高的指標(biāo)，提示其在腦梗死與腦出血診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，Hcy、CRP和sdLDL-C聯(lián)合檢測診斷腦梗死的AUC為0.965，靈敏度為83.5%，特異度為99.0%，高于其他各指標(biāo)單獨(dú)檢測；診斷腦出血的AUC為0.962，靈敏度為85.2%，特異度為99.0%，高于其他各指標(biāo)單獨(dú)檢測。提示Hcy、CRP和sdLDL-C聯(lián)合檢測在腦梗死與腦出血的診斷中均具有較高的價(jià)值，臨床可通過聯(lián)合檢測來提高診斷的準(zhǔn)確性。

4 結(jié) 論

Hcy、CRP、sdLDL-C、HDL-C、LDL-C和ApoA-Ⅰ對(duì)腦梗死和腦出血均具有一定的診斷價(jià)值；與單一指標(biāo)相比，Hcy、CRP、sdLDL-C 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷效能更高，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。