趙峻英，董 劍，謝鈮奇，潘莉娟，席家莊

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 402360)

血流感染包括菌血癥和敗血癥，是臨床常見的重癥全身感染性疾病，具有高致死率的特點(diǎn)[1]。血培養(yǎng)陽性是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，由于病原菌鑒定和藥敏試驗(yàn)發(fā)出正式報(bào)告的時(shí)間較長，易使患者錯(cuò)過抗感染治療的最佳時(shí)機(jī)，因此，細(xì)菌學(xué)專家提出了血培養(yǎng)陽性危急值分級(jí)報(bào)告制度[3]，該報(bào)告制度能及時(shí)向臨床提供血培養(yǎng)病原菌的信息，對(duì)降低患者死亡率，提高治愈率至關(guān)重要?，F(xiàn)將本院血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告制度的實(shí)施情況及其在血流感染診斷和治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年微生物實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)記錄的血培養(yǎng)陽性患者219例為研究對(duì)象。

1.2儀器和試劑 采用BacT/Alert-120型全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的需氧、厭氧血培養(yǎng)瓶，兒童血培養(yǎng)瓶，VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)和配套細(xì)菌鑒定卡，普通恒溫培養(yǎng)箱，法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的哥倫比亞血平板、麥康凱平板和巧克力平板，英國OXOID公司生產(chǎn)的K-B法藥敏紙片。

1.3質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、鮑曼不動(dòng)桿菌(ATCC 19606)和糞腸球菌(ATCC 29212)標(biāo)準(zhǔn)菌株。

1.4方法

1.4.1血培養(yǎng)標(biāo)本的采集 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]中的血培養(yǎng)采血指南及消毒步驟無菌采集患者靜脈血注入血培養(yǎng)瓶中，1次靜脈穿刺的血液應(yīng)分別注入需氧瓶和厭氧瓶中，即1套血培養(yǎng)，成年患者同時(shí)采集2套(2個(gè)不同部位，各采1套)，采用雙側(cè)雙套送檢，每瓶采集血液8～10 mL(廠家推薦采血量)；兒童患者靜脈穿刺的血液注入兒童專用血培養(yǎng)瓶中，同時(shí)采集2瓶(2個(gè)不同部位，各采1瓶)，采用雙側(cè)雙瓶送檢，每瓶采集血液1～2 mL(廠家推薦采血量)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集后立即送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，放置于BacT/Alert-120型全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。

1.4.2危急值報(bào)告流程 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀報(bào)警陽性后，及時(shí)取出陽性瓶，觀察細(xì)菌生長曲線，并記錄陽性報(bào)警時(shí)間。無菌操作下抽取培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種至血平板、麥康凱平板和無抑制劑巧克力平板后置于35～37 ℃培養(yǎng)箱(需氧、厭氧或二氧化碳)中培養(yǎng)16～18 h。同時(shí)行涂片革蘭染色鏡檢，電話聯(lián)系臨床醫(yī)師告知涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果，包括病原菌革蘭染色情況、形態(tài)及排列情況，與臨床醫(yī)師共同分析是否為污染菌導(dǎo)致的陽性結(jié)果。如果考慮是致病菌導(dǎo)致的陽性結(jié)果，向臨床報(bào)告血培養(yǎng)陽性標(biāo)本革蘭染色鏡檢結(jié)果危急值，并將其記錄在微生物危急值登記本上，同時(shí)發(fā)出革蘭染色鏡檢報(bào)告，此為血培養(yǎng)陽性危急值的一級(jí)報(bào)告；待平板上長出單個(gè)菌落后，取純菌落進(jìn)行革蘭染色鏡檢，若與一級(jí)報(bào)告結(jié)果不符，立即通知臨床更改結(jié)果，并按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]對(duì)平板上長出的單個(gè)菌落進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn),次日?qǐng)?bào)告菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，此為血培養(yǎng)陽性危急值的二級(jí)報(bào)告(即正式報(bào)告)。若血培養(yǎng)儀提示陽性，但涂片革蘭染色鏡檢未見病原菌且轉(zhuǎn)種至培養(yǎng)基上無生長，則判定為假陽性。

1.4.3污染菌判斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，國際上仍缺乏能夠早期、準(zhǔn)確、快速判斷分離菌是否為血流感染污染菌的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床常用的血培養(yǎng)污染菌判定標(biāo)準(zhǔn)為符合下述任何1項(xiàng)者：(1)患者無明顯發(fā)熱及其他危險(xiǎn)因素(如免疫功能低下或進(jìn)行過侵入性操作等)；(2)患者雖有發(fā)熱，但可用其他部位感染或腫瘤免疫等原因解釋，且無明顯全身感染癥狀；(3)1次血培養(yǎng)分離出2種及以上的皮膚正常菌群[5]；(4)雙套血培養(yǎng)中分離到不同種的病原菌[6-7]；(5)同時(shí)采集2個(gè)不同部位的2套血培養(yǎng)標(biāo)本中若僅有1瓶陽性，判定為污染菌，但也不應(yīng)僅根據(jù)陽性瓶數(shù)多少來判斷污染菌[8]；(6)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)師，根據(jù)患者的臨床癥狀與其共同分析是否為污染菌。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel表格對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1血培養(yǎng)瓶的送檢情況及陽性瓶數(shù)構(gòu)成比 219例血流感染患者中，成年患者194例，共送檢血培養(yǎng)瓶388套(776瓶)，兒童患者25例，共送檢血培養(yǎng)瓶50瓶。血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)為4瓶的有90例(41.1%)，3瓶的有76例(34.7%)，2瓶的有30例(13.7%)，1瓶的有23例(10.5%)。

2.2血培養(yǎng)陽性危急值各級(jí)報(bào)告時(shí)間及準(zhǔn)確率 血培養(yǎng)陽性平均報(bào)警時(shí)間為16.2 h，一級(jí)報(bào)告發(fā)出的平均時(shí)間為19.5 h，二級(jí)報(bào)告發(fā)出的平均時(shí)間為56.9 h,一級(jí)與二級(jí)報(bào)告發(fā)出的平均時(shí)間相差37.4 h。一級(jí)報(bào)告結(jié)果與二級(jí)報(bào)告結(jié)果有1例不符，準(zhǔn)確率為99.5%(218/219)。

2.3血培養(yǎng)陽性菌株分布情況 219例血流感染患者共檢出革蘭陰性菌148株，革蘭陽性菌66株，真菌5株。檢出率位于前3位的致病菌依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。見表1。

2.4血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告前臨床經(jīng)驗(yàn)性治療情況 在血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告前219例患者均進(jìn)行了臨床經(jīng)驗(yàn)性治療，具體用藥情況如下：使用頭孢菌素類的有107例，占48.9%，使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的有42例，占19.2%，使用碳青霉烯類的有38例，占17.4%，使用喹諾酮類的有17例，占7.8%，使用青霉素類的有15例，占6.8%。

2.5危急值報(bào)告對(duì)臨床治療方案的影響 219例患者中，在危急值回報(bào)后共有157例患者及時(shí)調(diào)整了治療方案。219例患者中一級(jí)報(bào)告發(fā)出后調(diào)整的有103例，占47.0%；二級(jí)報(bào)告發(fā)出后調(diào)整的有54例，占24.7%。經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋檢出菌時(shí)治療方案調(diào)整主要是縮窄抗菌譜(84例，占38.4%)；經(jīng)驗(yàn)性治療未覆蓋檢出菌時(shí)治療方案調(diào)整主要是更換抗菌藥物(30例，占13.7%)。在一級(jí)報(bào)告發(fā)出后共有60例患者更換了抗菌藥物，占27.4%;二級(jí)報(bào)告發(fā)出后又有13例患者更換了抗菌藥物，占5.9%。見表2。

表1 血培養(yǎng)陽性菌株分布情況

表2 血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告制度對(duì)臨床治療方案的影響[n(%)]

3 討 論

3.1血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告制度實(shí)施情況及存在的問題 血培養(yǎng)陽性是檢驗(yàn)科的危急值之一，其意味著病原菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖，而病原菌產(chǎn)生的毒素及代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身感染性疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。但臨床上并非所有的血培養(yǎng)陽性都是由致病菌所致，這就需要正確區(qū)分致病菌和污染菌。污染菌常誤導(dǎo)臨床造成抗菌藥物的濫用，從而導(dǎo)致患者耐藥率增加，同時(shí)也會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。目前，本院成年患者血培養(yǎng)均采用雙側(cè)雙套送檢，兒童患者則采用兒童專用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行雙側(cè)雙瓶送檢，這對(duì)提高血培養(yǎng)病原菌的檢出率和準(zhǔn)確判斷致病菌至關(guān)重要，同時(shí)，本院微生物實(shí)驗(yàn)室的工作人員還經(jīng)常與臨床醫(yī)師進(jìn)行直接溝通，共同分析討論是否為致病菌，以及血培養(yǎng)陽性危急值是否確立等問題。若為致病菌，血培養(yǎng)陽性危急值確立，立即通過微生物L(fēng)IS發(fā)出涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果；待菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后，再次電話報(bào)告臨床科室，并發(fā)出最終菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果的正式報(bào)告。在這2個(gè)階段電話報(bào)告危急值時(shí)，均要求臨床科室接收者復(fù)述危急值結(jié)果，檢驗(yàn)科和臨床科室還需同時(shí)記錄危急值結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、患者姓名、住院號(hào)、科室及危急值報(bào)告的接收者與報(bào)告者。這一形式的危急值報(bào)告制度避免了口頭報(bào)告可能出現(xiàn)的信息錯(cuò)誤，保證了危急值報(bào)告的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。若為污染菌，則不進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，可有效節(jié)約成本，同時(shí)也避免了臨床不合理用藥。本研究中219例血流感染患者中，血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)為4瓶的有90例(41.1%)，3瓶的有76例(34.7%)，2瓶的有30例(13.7%)，1瓶的有23例(10.5%)，提示大部分血流感染患者在同時(shí)送檢的2套(兒童為2瓶)血培養(yǎng)瓶中有2瓶及以上報(bào)警陽性，但仍有10.5%的患者單瓶報(bào)警陽性，且大部分為兒童患者。分析其原因可能如下：兒童采血較為困難，當(dāng)采血量不足時(shí)可導(dǎo)致假陰性；兒童病情變化較快，微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員在與臨床醫(yī)師溝通討論是否為污染菌時(shí)難以下定論。

3.2臨床經(jīng)驗(yàn)性治療情況及存在的問題 目前，臨床上血流感染診療途徑主要包括3個(gè)階段：經(jīng)驗(yàn)性治療階段，獲得血培養(yǎng)一級(jí)報(bào)告后的治療階段，以及獲得血培養(yǎng)二級(jí)報(bào)告后的治療階段。每一個(gè)階段的抗感染治療都離不開實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[9]，經(jīng)驗(yàn)性治療依據(jù)醫(yī)院定期發(fā)布的各科室血流感染的病原菌分布情況及其耐藥性分析結(jié)果。獲得血培養(yǎng)一級(jí)報(bào)告后，臨床可在經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)上對(duì)抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整，而二級(jí)報(bào)告的結(jié)果可為臨床針對(duì)性抗感染治療提供依據(jù)。本研究中，219例血流感染患者共檢出革蘭陰性菌148株，革蘭陽性菌66株，真菌5株，前3位的致病菌依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。在經(jīng)驗(yàn)性治療中各類抗菌藥物的使用比例從高到低依次為頭孢菌素類(48.9%)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(19.2%)、碳青霉烯類(17.4%)、喹諾酮類(7.8%)、青霉素類(6.8%)。頭孢菌素類中以第2、3代頭孢菌素使用頻率最高，考慮可能是因?yàn)檫@類藥物具有抗菌譜廣、抗菌效果好且安全性高的特點(diǎn)，所以臨床各科室在治療感染性疾病或預(yù)防性用藥時(shí)通常選擇此類藥物[10]。碳青霉烯類作為經(jīng)驗(yàn)性治療用藥占有較高的比例(17.4%)，而使用該類藥物的患者在血流感染危急值分級(jí)報(bào)告結(jié)果發(fā)出后均未進(jìn)行抗菌藥物調(diào)整，說明部分臨床醫(yī)師在選擇抗菌藥物時(shí)起點(diǎn)偏高，究其原因可能是臨床醫(yī)師對(duì)科室近年來血流感染的病原菌分布及其耐藥性情況不了解，無法準(zhǔn)確合理的使用抗菌藥物。長期大劑量使用起點(diǎn)高的抗菌藥物極易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，同時(shí)也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定碳青霉烯類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防性用藥[11]。

3.3血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告后臨床抗菌藥物調(diào)整情況 本研究中，血培養(yǎng)儀陽性報(bào)警后約3.3 h即可獲得一級(jí)報(bào)告,一級(jí)報(bào)告發(fā)出的平均時(shí)間為19.5 h,遠(yuǎn)少于二級(jí)報(bào)告發(fā)出的平均時(shí)間(56.9 h)。一級(jí)報(bào)告結(jié)果與二級(jí)報(bào)告結(jié)果有1例不符，準(zhǔn)確率為99.5%，分析其原因如下：該例不符菌株為鮑曼不動(dòng)桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌為球桿形態(tài)且不易脫色，再加上血涂片制作的偏厚，導(dǎo)致被誤判為革蘭陽性球菌。本研究一級(jí)報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性均高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12]。在血培養(yǎng)陽性危急值回報(bào)后共有157例患者及時(shí)調(diào)整了治療方案，其中一級(jí)報(bào)告發(fā)出后調(diào)整的有103例，占47.0%；二級(jí)報(bào)告發(fā)出后調(diào)整的有54例，占24.7%。經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋檢出菌時(shí)治療方案調(diào)整主要是縮窄抗菌譜；經(jīng)驗(yàn)性治療未覆蓋檢出菌時(shí)治療方案調(diào)整主要是更換抗菌藥物。在一級(jí)報(bào)告發(fā)出后共有60例患者更換了抗菌藥物，占27.4%；二級(jí)報(bào)告發(fā)出后又有13例患者更換了抗菌藥物，占5.9%。提示血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告發(fā)出后臨床抗菌藥物的調(diào)整比例較高，分析其原因如下：由于本院微生物實(shí)驗(yàn)室尚缺乏質(zhì)譜、PCR、二代測序等新技術(shù)而不能快速確定病原菌的種類，如一些病原菌對(duì)某些抗菌藥物天然耐藥，但臨床在最終的二級(jí)報(bào)告發(fā)出之前只能根據(jù)一級(jí)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但有些經(jīng)驗(yàn)性治療可能是無效的；此外，目前本院血培養(yǎng)陽性危急值只實(shí)行了二級(jí)報(bào)告制度，且微生物實(shí)驗(yàn)室夜間無值班人員，夜間血培養(yǎng)陽性危急值不能及時(shí)處理，從而導(dǎo)致這部分標(biāo)本報(bào)告滯后。

3.4改進(jìn)方案 為了提高血培養(yǎng)病原菌的檢出率和準(zhǔn)確判斷致病菌，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握血培養(yǎng)送檢指征，每例患者應(yīng)同時(shí)送檢2～3套(兒童為2～3瓶)血培養(yǎng)，且每套血培養(yǎng)應(yīng)在不同部位采集[13]；微生物實(shí)驗(yàn)室需購置儀器設(shè)備，增加質(zhì)譜、PCR、二代測序等新技術(shù)，快速確定病原菌的種類，實(shí)行和完善血培養(yǎng)三級(jí)報(bào)告制度；同時(shí)，需建立全天候的工作模式，及時(shí)處理夜間血培養(yǎng)陽性危急值，加快結(jié)果報(bào)告速度，為臨床早期合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)；臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉近年來醫(yī)院血流感染病原菌的種類及其耐藥性，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)臨床不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象及時(shí)予以糾正；臨床也應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，確?？垢腥局委煹挠行浴?/p>

綜上所述，血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告是臨床盡快使用抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)性治療的先決基礎(chǔ)，使臨床能夠及時(shí)、合理地調(diào)整抗感染治療方案，這為降低患者醫(yī)療費(fèi)用，延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生、發(fā)展和保證患者的生命安全提供了保障。