張新鵬，吳麗娜

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧沈陽(yáng) 110000)

腎功能評(píng)估是臨床醫(yī)學(xué)中非常重要的一部分[1]。在健康狀況評(píng)估、疾病診斷、使用經(jīng)腎臟排泄的藥物前及手術(shù)治療前都需要進(jìn)行腎功能評(píng)估。臨床上常用于評(píng)估腎功能的指標(biāo)有血肌酐(Scr)和胱抑素C(CysC)，但Scr的影響因素較多,如肌肉含量、飲食等均會(huì)影響Scr的檢測(cè)結(jié)果，其評(píng)估腎功能的準(zhǔn)確性有限；而CysC存在于所有有核細(xì)胞中，是一種低分子蛋白質(zhì)[2]，其影響因素少，相較于Scr更加穩(wěn)定。腎小球?yàn)V過率(GFR)對(duì)于腎功能評(píng)估、藥物用量調(diào)整及慢性腎臟病(CKD)的診斷及分期等均具有重要意義，是公認(rèn)的反映腎功能的最佳綜合指標(biāo)[3]，但GFR無法通過直接檢測(cè)獲得。臨床可通過檢測(cè)外源性標(biāo)記物的尿液或血漿清除率來反映GFR，其中菊粉清除率是反映GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其成本較高且檢測(cè)步驟煩瑣；其次是放射性核素，但由于其具有放射性，適用范圍有限。因此，使用內(nèi)源性標(biāo)記物來計(jì)算估算GFR(eGFR)的相關(guān)公式在臨床實(shí)踐中被廣泛使用。臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)專家一直致力于開發(fā)精確的eGFR計(jì)算公式，目前已開發(fā)出多種公式，如Cockcroft-Gault[4]、MDRD[5]及CKD-EPI[3]等，不同的公式適用于不同人群，其中幾種已被證實(shí)是適用于中國(guó)人群的計(jì)算公式，但這些公式可能仍存在高估或低估腎功能的問題。本研究比較了4種適用于中國(guó)人群的eGFR計(jì)算公式[MDRD中國(guó)修正公式(MDRDCN)[6]，基于CysC的CKD-EPI公式(CKD-EPICysC)[7]，2009年開發(fā)的基于Scr的CKD-EPI公式(CKD-EPI2009Scr)[3]，2012年開發(fā)的基于Scr與CysC的CKD-EPI公式(CKD-EPI2012Scr-CysC)[7]]對(duì)腎功能的評(píng)估結(jié)果，以期為臨床診斷與治療提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2019年8月在本院住院的患者6 422例為研究對(duì)象，收集患者的基線資料，包括性別、年齡、Scr、CysC水平等。其中男2 491例，女3 931例；CKD患者352例，非CKD患者6 070例；年齡18～94歲，平均(42.76±15.10)歲；Scr平均水平為(119.77±55.68)μmol/L；CysC平均水平為(1.83±1.10)mg/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行腎功能檢查的所有患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者。

1.2方法 分別使用MDRDCN、CKD-EPICysC、CKD-EPI2009Scr及CKD-EPI2012Scr-CysC計(jì)算eGFR。

2 結(jié) 果

2.14種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較 采用4種公式計(jì)算所有研究對(duì)象的eGFR，計(jì)算結(jié)果從高到低依次為MDRDCN[(94.00±50.12)mL/(min·1.73 m2)]、CKD-EPI2009Scr[(88.27±36.88)mL/(min·1.73 m2)]、CKD-EPI2012Scr-CysC[(63.95±27.94)mL/(min·1.73 m2)]、CKD-EPICysC[(48.64±22.90)mL/(min·1.73 m2)],各結(jié)果間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.24種公式eGFR計(jì)算結(jié)果分布情況 MDRDCN的計(jì)算結(jié)果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最高，為54.10%，eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最低，為5.81%；CKD-EPICysC的計(jì)算結(jié)果中，eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最高，為48.72%，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最低，為4.11%；CKD-EPI2012Scr-CysC的計(jì)算結(jié)果中，eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最高，為46.04%，eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最低，為7.58%；CKD-EPI2009Scr的計(jì)算結(jié)果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最高，為61.51%，eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最低，為5.42%。eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，CKD-EPI2009Scr的計(jì)算結(jié)果所占比例最高(61.51%)；eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，CKD-EPI2012Scr-CysC的計(jì)算結(jié)果所占比例最高(46.04%)；eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，CKD-EPICysC的計(jì)算結(jié)果所占比例最高(48.72%)；eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，CKD-EPICysC的計(jì)算結(jié)果所占比例最高(12.89%)；eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，各公式的計(jì)算結(jié)果所占比例相近。見表1。

2.3CKD與非CKD患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較 在CKD患者中，4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在非CKD患者中，4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，計(jì)算結(jié)果從高到低依次為MDRDCN、CKD-EPI2009Scr、CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC。見表2。

表1 4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果分布情況[n(%)]

表2 CKD與非CKD患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較

2.4不同性別患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較 男性與女性患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中女性患者eGFR計(jì)算結(jié)果從高到低依次為MDRDCN、CKD-EPI2009Scr、CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC；男性患者eGFR計(jì)算結(jié)果從高到低依次為CKD-EPI2009Scr、MDRDCN、CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC。見表3。

表3 不同性別患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較

2.5不同性別患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果分布情況 男性與女性患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果分布情況大致相同，其中eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，男性與女性患者均以MDRDCN和CKD-EPI2009Scr的計(jì)算結(jié)果所占比例較高；eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，男性與女性患者均以CKD-EPI2012Scr-CysC的計(jì)算結(jié)果所占比例最高；eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，男性與女性患者均以CKD-EPICysC的計(jì)算結(jié)果所占比例最高；eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，男性與女性患者均以CKD-EPICysC的計(jì)算結(jié)果所占比例最高；eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果中，男性與女性患者均以CKD-EPICysC的計(jì)算結(jié)果所占比例最高。見表4～5。

表4 男性患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果分布情況[n(%)]

表5 女性患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果分布情況[n(%)]

2.64種公式計(jì)算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)時(shí)對(duì)應(yīng)的Scr和CysC水平比較 當(dāng)4種公式計(jì)算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)時(shí)，MDRDCN與CKD-EPI2009Scr對(duì)應(yīng)的Scr及CysC水平均高于CKD-EPICysC與CKD-EPI2012Scr-CysC對(duì)應(yīng)的Scr及CysC水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 4種公式計(jì)算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)時(shí)對(duì)應(yīng)的Scr和CysC水平比較

3 討 論

準(zhǔn)確評(píng)估腎功能對(duì)于臨床CKD患者的診斷、分期及預(yù)后評(píng)估具有重要作用，同時(shí)對(duì)于評(píng)估非CKD患者腎功能及確定用藥劑量也十分重要[8-13]。目前，已有多種公式被用于計(jì)算eGFR,不同的公式適用于不同的人群，近年來也有較多研究對(duì)不同公式在不同疾病中的應(yīng)用情況進(jìn)行了比較[14-17]。適用于中國(guó)人群的公式主要有MDRDCN，基于CysC的CKD-EPICysC，基于Scr的CKD-EPI2009Scr及基于Scr和CysC的CKD-EPI2012Scr-CysC[18]，本研究對(duì)比了上述4種公式計(jì)算結(jié)果間的差異。

結(jié)果顯示，4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中采用MDRDCN計(jì)算的eGFR最高，提示其可能會(huì)高估患者的腎功能，這與胡健等[19]的研究結(jié)果一致。此外，4種公式中，基于Scr的MDRDCN、CKD-EPI2009Scr的eGFR計(jì)算結(jié)果高于CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC的eGFR計(jì)算結(jié)果，提示基于Scr的eGFR計(jì)算公式可能會(huì)高估患者的腎功能。MDRDCN的計(jì)算結(jié)果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最高；CKD-EPICysC的計(jì)算結(jié)果中，eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最高；CKD-EPI2012Scr-CysC的計(jì)算結(jié)果中，eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最高；CKD-EPI2009Scr的計(jì)算結(jié)果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結(jié)果所占比例最高。提示CKD-EPICysC與CKD-EPI2012Scr-CysC相較于MDRDCN、CKD-EPI2009Scr能更敏感、準(zhǔn)確地反映腎損傷，同時(shí)也說明聯(lián)合或基于CysC的計(jì)算公式在腎功能評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值更高，分析其原因可能與CysC在反映腎損傷中的高靈敏度有關(guān)[20]。而CKD-EPI2009Scr與MDRDCN的計(jì)算結(jié)果均集中在eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)，這表明MDRDCN、CKD-EPI2009Scr可能會(huì)出現(xiàn)高估腎功能的情況，評(píng)估腎損傷的靈敏度較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，在CKD患者中，4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在非CKD患者中，4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上結(jié)果表明4種公式在CKD患者中的eGFR計(jì)算結(jié)果一致性較好，無明顯差異，提示這4種公式更適用于CKD患者的腎功能評(píng)估。不同性別患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中男性與女性患者均以MDRDCN、CKD-EPI2009Scr的計(jì)算結(jié)果偏高。此外，男性與女性患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果分布情況大致相同，提示在腎功能的分段評(píng)估中，性別對(duì)eGFR計(jì)算公式的結(jié)果無明顯影響。進(jìn)一步比較相同eGFR計(jì)算結(jié)果下，4種公式對(duì)應(yīng)的Scr和CysC水平，結(jié)果顯示，當(dāng)4種公式計(jì)算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)時(shí)，MDRDCN與CKD-EPI2009Scr對(duì)應(yīng)的Scr、CysC水平均高于CKD-EPICysC與CKD-EPI2012Scr-CysC對(duì)應(yīng)的Scr、CysC水平，提示CKD-EPICysC與CKD-EPI2012Scr-CysC在腎功能評(píng)估中的敏感性更高，能更加準(zhǔn)確地反映Scr與CysC的水平下降情況。

目前，廣泛應(yīng)用的MDRDCN在反映腎功能方面準(zhǔn)確性有限，可靠性較差，而CKD-EPI是較為準(zhǔn)確的eGFR計(jì)算公式。由于Scr受較多因素影響，且對(duì)早期腎損傷不敏感，僅基于Scr的CKD-EPI2009Scr和MDRDCN可能在評(píng)估早期腎損傷時(shí)的敏感性較差，導(dǎo)致高估患者的腎功能，所以該公式的準(zhǔn)確性有待考證。而聯(lián)合或基于CysC的公式對(duì)于腎損傷患者腎功能的評(píng)估更為準(zhǔn)確。本研究的局限性如下：因?yàn)榫辗矍宄始胺派湫院怂氐确椒ㄔ谂R床上應(yīng)用較少，故本研究未能使用可靠的GFR檢測(cè)方法，無準(zhǔn)確反映GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”作為參照，因此也無法判斷哪種公式的計(jì)算結(jié)果更準(zhǔn)確。在后續(xù)研究中將會(huì)以準(zhǔn)確檢測(cè)的GFR作為參考，進(jìn)一步評(píng)估各公式計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4 結(jié) 論

MDRDCN、CKD-EPI2009Scr、CKD-EPI2012Scr-CysC及CKD-EPICysC的eGFR計(jì)算結(jié)果存在差異，其中MDRDCN、CKD-EPI2009Scr可能會(huì)高估患者的腎功能，而CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC更能準(zhǔn)確反映患者腎損傷情況。在CKD患者中，4種公式的計(jì)算結(jié)果一致性較好；男性與女性患者4種公式的eGFR計(jì)算結(jié)果分布情況大致相同。