杜忠彩 王亞平 劉培 張晗 牛慶慧 邊城

[摘要] 目的 探討肝肺囊型包蟲病的診治特點(diǎn)，引起沿海地區(qū)臨床醫(yī)師對(duì)包蟲病等人畜共患疾病的重視。方法 報(bào)告1例我院收治的肝囊型包蟲病合并肺囊型包蟲病病人的診斷和治療過程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 病人雖然生活在沿海地區(qū)，但3年前曾有過新疆居住史，曾宰殺并食用過野犬。最終確診為肝囊型包蟲病合并肺囊型包蟲病，經(jīng)過手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療，病人最終好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 包蟲病多見于我國(guó)西北畜牧業(yè)地區(qū)，但是近年來隨著旅游業(yè)發(fā)展、人口流動(dòng)等，包蟲病也可見于沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，需要引起臨床醫(yī)師高度重視。

[關(guān)鍵詞] 棘球蚴病，肝;棘球蚴病，肺;診斷;治療;病例報(bào)告

[中圖分類號(hào)] R532.32 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）05-0605-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.139 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the diagnosis and treatment of hepatic and pulmonary cystic echinococcosis， and to improve the awareness of echinococcosis and other zoonoses among clinicians in coastal areas. ?Methods This article reported the diagnosis and treatment of a patient with hepatic cystic echinococcosis and pulmonary cystic echinococcosis who was admitted to our hospital， and related articles were reviewed. ?Results Although living in the coastal area， the patient had a history of living in Xinjiang three years ago， with a history of killing and eating wild dogs. The patient was diagnosed with hepatic cystic echinococcosis and pulmonary cystic echinococcosis and was improved and finally discharged after surgery combined with medication. ?ConclusionEchinococcosis is commonly seen in the animal husbandry areas in Northwest China， but in recent years， with the development of tourism and population flow， echinococcosis can also be seen in coastal developed areas， which should be taken seriously by clinicians.

[KEY WORDS] echinococcosis， hepatic; echinococcosis， pulmonary; diagnosis; therapy; case reports

在我國(guó)畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的西北地區(qū)，包蟲病屬于常見的人畜共患疾病，文獻(xiàn)多有報(bào)道，但是沿海發(fā)達(dá)地區(qū)該病較少見。近年來隨著旅游業(yè)的迅速發(fā)展、務(wù)工人員的流動(dòng)，包蟲病開始出現(xiàn)在沿海發(fā)達(dá)地區(qū)。本文報(bào)告我院近期診治的1例肝肺囊型包蟲病病人，希望引起沿海地區(qū)臨床醫(yī)師對(duì)包蟲病等人畜共患疾病的重視，對(duì)該類疾病做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

1 病例報(bào)告

病人，男，50歲，江蘇省徐州市沛縣人，既往體健。半年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩背部隱痛不適，未診療。2個(gè)月前出現(xiàn)氣短，伴咳嗽、咳粉紅色痰液，無發(fā)熱、胸痛、心悸。于外院行胸部CT檢查示：右肺上葉空洞，雙肺兩個(gè)囊性病灶，肝臟囊性病灶。未治療。2019年2月28日，因咳嗽、咳粉皮樣物就診于我院。胸部CT檢查示：雙肺、肝內(nèi)多發(fā)巨大囊性占位（圖1A～C），需除外包蟲病;雙肺廣泛磨玻璃斑片影，考慮右肺上葉病變破裂，支氣管播散可能性大。包蟲抗體檢測(cè)呈弱陽性。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.88×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)4.02×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.63×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比15.00%，血小板計(jì)數(shù)429×109/L。追問病史，病人曾于2015年7—11月和2016年4—10月在新疆工作，有家犬接觸史和野犬宰殺、食用史。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，考慮肺包蟲病合并肝包蟲病，給予阿斯美止咳、莫西沙星抗感染等治療，建議病人到上級(jí)醫(yī)院就診。病人就診于北京友誼醫(yī)院，行包蟲病抗體檢測(cè)陽性，排除手術(shù)禁忌，于2019年3月8日在胸外科行“開胸探查+右肺上葉切除術(shù)”。術(shù)后病理檢查：囊壁由纖維組織構(gòu)成，未見內(nèi)襯上皮，囊腔內(nèi)見粉染板層樣物及散在原頭蚴，周圍較多嗜酸性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，符合肺包蟲病。2019年3月13日開始口服阿苯達(dá)唑“驅(qū)蟲”治療。2周后病人出現(xiàn)左側(cè)肩背部疼痛，伴喘憋，于2019年3月28日行“開胸探查術(shù)+左肺下葉切除術(shù)”。術(shù)后病理檢查：囊壁由纖維組織構(gòu)成，未見內(nèi)襯上皮，囊腔內(nèi)見粉染板層樣物及散在原頭蚴，周圍較多嗜酸性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，符合肺包蟲病。術(shù)后給予阿苯達(dá)唑、抗感染等治療。因病人雙肺均行肺葉切除術(shù)，呼吸功能受到影響，故肝占位性病變暫未予處理。病人術(shù)后恢復(fù)良好后出院。2019年5月16日，為進(jìn)一步處理肝占位性病變?cè)俅稳胱∥以?。病人活?dòng)后氣短，一般情況尚可，二便無異常，近半年體質(zhì)量下降約5 kg。查體：T 36.5 ℃，P 68 min-1，R 17 min-1，BP 15.06/9.99 kPa;雙肺呼吸音粗，肝臟觸診不滿意，余查體無異常。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.69×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.25×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.18×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比3.20%，血紅蛋白135 g/L，血小板計(jì)數(shù)342×109/L。C反應(yīng)蛋白17.33 mg/L。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶652.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶385.00 U/L，白蛋白34.50 g/L。肺功能檢查提示極重度限制性通氣障礙，考慮與病人肺葉切除術(shù)后有關(guān)。血?dú)夥治觯貉躏柡投?7.00%，乳酸1.20 mmol/L，PCO2為5.87 kPa，PO2為11.60 kPa，K+ 為3.30 mmol/L，Ca2+為1.08 mmol/L，pH 值7.39。顱腦CT檢查無明顯異常。上腹部增強(qiáng)CT檢查：肝Ⅳ～Ⅷ段交界區(qū)巨大囊性低密度影（圖1D），考慮肝包蟲?。?xì)粒棘球蚴病）。病人已口服阿苯達(dá)唑2月余，包蟲囊未見明顯縮小，多學(xué)科會(huì)診建議手術(shù)治療肝占位性病變，遂于2019年5月22日在全麻下行“肝部分切除術(shù)（Ⅷ段、部分Ⅶ段和部分Ⅳ段）（圖1E）+肝包蟲囊完整切除+肝中靜脈修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)順利。切除的包蟲囊直徑約10 cm，內(nèi)見白色內(nèi)囊（圖1F）。術(shù)后病理檢查：囊腫性改變，囊壁構(gòu)成于壞死組織，伴機(jī)化及少量肝組織，內(nèi)見粉色無結(jié)構(gòu)板層樣物，可見灶性散在原頭蚴，符合包蟲病。病人術(shù)后恢復(fù)良好，于2019年5月31日好轉(zhuǎn)出院，目前仍在隨訪中。

2 討 ?論

包蟲病是因棘球絳蟲的幼蟲寄生于人體組織而引起的一種人畜共患寄生蟲病，主要分為兩種類型：一是由細(xì)粒棘球絳蟲幼蟲感染所致的囊型包蟲病，又稱棘球蚴病;二是由多房棘球絳蟲幼蟲感染所致的泡型包蟲病，又稱泡球蚴病[1]。囊型包蟲病較為多見，具有包膜膨脹性生長(zhǎng)的特性，約70%發(fā)生于肝臟，20%發(fā)生于肺部[2]。臨床主要表現(xiàn)為因囊腫占位性生長(zhǎng)壓迫局部組織或鄰近器官而產(chǎn)生的局部壓迫癥狀，如腹部包塊、肝區(qū)隱痛、腹脹，膽管受壓可致阻塞性黃疸，門靜脈受壓可引起門脈高壓癥;因肺組織疏松，包蟲囊生長(zhǎng)較快，可出現(xiàn)胸部隱痛、氣短、咳嗽癥狀，壓迫支氣管可出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、肺不張等。其次表現(xiàn)為繼發(fā)感染和囊腫破裂引起的過敏反應(yīng)、繼發(fā)性棘球蚴病。如肝包蟲病合并感染時(shí)，與肝膿腫或膈下膿腫癥狀相似，肺包蟲病繼發(fā)感染可有高熱、胸痛、咳嗽及咯膿痰表現(xiàn);肝包蟲囊破裂入腹腔可引起彌漫性腹膜炎及過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克，其囊液中的頭節(jié)播散種植可導(dǎo)致繼發(fā)性腹腔棘球蚴病。因此，肝穿刺在肝包蟲病病人應(yīng)視為禁忌證，手術(shù)治療時(shí)亦應(yīng)將外囊完整切除，避免包蟲囊破裂。肺包蟲囊破裂，囊內(nèi)容物進(jìn)入支氣管，病人可出現(xiàn)劇烈咳嗽，咳出囊液及粉皮樣子囊和囊壁碎片。泡型包蟲病較為少見，發(fā)病率為4%～10%[3]，病變主要發(fā)生在肝臟，表現(xiàn)為一個(gè)或幾個(gè)堅(jiān)硬的包塊，界限不清，具有浸潤(rùn)性、外生性生長(zhǎng)的特性，不斷產(chǎn)生新囊泡，深入組織，類似腫瘤，不僅可直接侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)如下腔靜脈、門靜脈及膽總管等，還可通過血行、淋巴等方式轉(zhuǎn)移到腦、肺等部位，故有“蟲癌”之稱。文獻(xiàn)報(bào)道該病10年病死率高達(dá)90%，其對(duì)機(jī)體的危害遠(yuǎn)高于囊型包蟲病[4]。多數(shù)情況下，臟器包蟲是單獨(dú)存在的，合并存在者較少。肝肺包蟲病合并存在，主要是因?yàn)橄x卵從口進(jìn)入后，在胃及十二指腸內(nèi)脫殼入腸壁，進(jìn)入腸系膜靜脈而到達(dá)門靜脈系統(tǒng)，大多數(shù)幼蟲被阻于肝臟，少數(shù)幼蟲可通過肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈、右心而到達(dá)肺部[5]。

包蟲病的診斷包括：有疫區(qū)居住或接觸史，密切接觸過疫區(qū)牛、羊、犬等動(dòng)物或從事過來自疫區(qū)的家畜運(yùn)輸、宰殺、畜產(chǎn)品和皮毛產(chǎn)品加工等工作;有緩慢起病的受累部位無痛性包塊或咳嗽、咯血等癥狀;B超、X線、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)包蟲病的特征性影像，或發(fā)現(xiàn)占位性病變;排除肝、肺等器官的其他占位性病變;血清特異性抗體或抗原或免疫復(fù)合物陽性;發(fā)現(xiàn)包蟲的囊壁、子囊、原頭節(jié)或者頭鉤等是診斷包蟲病的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

在肝包蟲病治療方面，WHO建議肝囊型包蟲病以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔助方法。常用的手術(shù)方式有內(nèi)囊摘除術(shù)、內(nèi)囊摘除聯(lián)合外囊次全切除術(shù)、外囊完整剝除術(shù)、肝部分切除術(shù)、腹腔鏡肝包蟲囊腫切除術(shù)、肝移植、經(jīng)皮穿刺引流囊液術(shù)等[7]。阿苯達(dá)唑是WHO推薦的治療包蟲病的首選藥物[8]，主要用于無法耐受手術(shù)（或不愿意手術(shù)）的直徑>5 cm或者直徑<5 cm的單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型肝囊型包蟲病，也用于手術(shù)和介入治療前后的輔助治療。根治性肝切除術(shù)是治療肝泡型包蟲病的首選方法，切除范圍應(yīng)超過病灶邊緣1 cm，以消除病灶增生活躍的“浸潤(rùn)帶”，確保肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償。肝移植可作為晚期肝泡型包蟲病的最后選擇[7]。肺包蟲病的治療：手術(shù)是唯一可完全治愈肺包蟲病的治療方法，包括內(nèi)囊摘除術(shù)、囊腫摘除術(shù)（楔切）、肺葉或肺段切除術(shù)、右肺及肝頂包蟲一期手術(shù)內(nèi)囊摘除術(shù)等。對(duì)于早期確診的泡型包蟲病，應(yīng)行根治性外科手術(shù)后服用抗感染藥物;對(duì)于晚期確診的泡型包蟲病，無論手術(shù)與否，應(yīng)以抗感染藥物治療為主。對(duì)于囊型包蟲病，采用阿苯達(dá)唑或甲苯達(dá)唑進(jìn)行治療，長(zhǎng)療程或多療程反復(fù)治療效果較好。對(duì)于多發(fā)性廣泛性肺包蟲病術(shù)后病人或術(shù)中有內(nèi)囊液外漏的病人，術(shù)后口服阿苯達(dá)唑2年可有效預(yù)防包蟲復(fù)發(fā)及種植[9]。

細(xì)粒棘球絳蟲主要寄生于牛、羊、犬等動(dòng)物和人體，在人和動(dòng)物之間傳播，其所導(dǎo)致的包蟲病呈世界性分布，在我國(guó)多見于畜牧業(yè)發(fā)達(dá)、衛(wèi)生條件差的西北地區(qū)[7]。由于該病在沿海地區(qū)相對(duì)少見，故容易誤診、漏診。縱觀本文病人，生活在沿海城市，有疫區(qū)居住史，密切接觸過疫區(qū)犬，以肺包蟲病合并肝包蟲病起病，先后行肺葉切除術(shù)、肝部分切除術(shù)和包蟲囊完整切除術(shù)，并輔以阿苯達(dá)唑治療，取得了比較滿意的療效。提示近年來隨著旅游業(yè)的發(fā)展、人口的流動(dòng)和家犬的增多，包蟲病已成為全世界流行性疾病，應(yīng)該引起我們的高度重視[10]。

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（本文編輯 馬偉平）