張?zhí)?，胡斌祥，孫天峰

（武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威733000）

Colles骨折以老年女性多發(fā)，且多伴有尺骨莖突部位骨折，相關(guān)報道主要集中在莖突骨折經(jīng)手術(shù)治療后對腕部功能的影響，而手法復位作為傳統(tǒng)治療骨折重要方法，在Colles骨折治療效果滿意，但對腕關(guān)節(jié)功能影響的相關(guān)研究相對少見，回顧性分析武威市中醫(yī)醫(yī)院近3年來收治的Colles骨折患者的臨床資料。結(jié)果如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年12月至2017年12月在我院治療98例Colles骨折患者并發(fā)尺骨莖突骨折采用手法復位石膏夾板固定治療的診療資料，選擇同期未合并尺骨莖突骨折采用手法復位石膏夾板固定治療的98例患者作為對照組，兩組患者均為新鮮骨折，無神經(jīng)、血管損傷合并癥。經(jīng)X線片及CT掃描證實骨折并予以Fernandez分型，196例患者均隨訪資料完整。觀察組：男32例，女66例；左側(cè)47例，右側(cè)51 例，年齡 45～74 歲，平均 57.3 歲；病程 2h～3d，平均（1.2±0.6）d；對照組：男 27 例，女 72 例，左側(cè) 43 例，右側(cè)55例，年齡 52～75歲，平均60.4歲；病程 4h～3d，平均（1.4±0.7）d；兩組患者骨折 Fernandez分類見表1，觀察組尺骨莖突骨折分型：尖部骨折14例，中部骨折13例，基底部水平骨折49例，基底部斜形骨折22；治療組尖部骨折12例，中部骨折16例，基底部水平骨折41例，基底部斜形骨折29。兩組患者上述一般資料比較，差異無顯著性（P>0.05）

表1 兩組患者骨折Fernandez分型(例)

1.2 治療方法

兩組患者均采用手法復位，麻醉采用局麻或者臂叢麻醉，麻醉滿意后患者取仰臥位，助手雙手握患肢肘部，術(shù)者雙手握患肢掌根，拇指壓在遠折端背側(cè)，沿畸形持續(xù)拔伸3min，待完全矯正重疊位移后，術(shù)者將腕部迅速掌曲，同時尺偏便可復位。掌屈尺偏位石膏固定，2周后更換石膏繼續(xù)功能位固定。6周后去除石膏，行腕關(guān)節(jié)功能訓練。

1.3 觀察方法

分別于治療后即刻，3d，1 周，3 周，6 周，3 月，6月復查X線片，評定骨折對位愈合情況，6周后去除石膏后行腕部功能訓練，6月后評價末次腕關(guān)節(jié)功能。采用Gartland-Werley法評定腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu)0～2，良 3～8，可 9～20，20 以上為差。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計采用SPSS17.0軟件進行，通過卡方檢驗,P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均得到臨床愈合，其中觀察組2例為FernandezⅡ型不穩(wěn)定骨折，因患者及家屬不愿手術(shù)，經(jīng)保守治療后出現(xiàn)復位丟失，骨折愈合后，腕關(guān)節(jié)屈伸、握力受限明顯，其余患者均得到滿意結(jié)果。

2.1 兩組患者治療后解剖學評定

腕關(guān)節(jié)復位術(shù)后即刻和骨折愈合6個月后進行X線片評價。兩組患者均得到較好的優(yōu)良率。解剖學評定見表2。觀察組手法復位前后評定見表3。

表2 兩組患者治療后解剖學評定（±s）

表2 兩組患者治療后解剖學評定（±s）

*較復位前比較P<0.05，#較觀察組比較P>0.05。

組例數(shù)n 評價時間 尺偏角 掌傾角 橈骨莖突高度（mm）觀察組 98復位前 17.5±2.27 -23.67±9.90 2.08±3.07復位后即刻 21.10±1.58* 10.57±1.87* 11.22±1.89*復位后 6 月 21.12±1.35 10.59±1.72 11.16±1.69對照組 98復位前 18.67±3.80 -23.47±8.95 3.94±2.73復位后即刻 21.92±2.14* 11.16±2.23* 10.34±1.64*復位后 6 月 21.37±1.80# 10.73±2.22# 10.46±1.53#

表3 觀察組尺骨莖突復位前后解剖學評定（±s）

表3 觀察組尺骨莖突復位前后解剖學評定（±s）

*較復位前比較P<0.05。

例數(shù)n 尺骨莖突角 斷端分離距離（mm）復位前 98 114.33±19.98 3.29±1.44復位后 98 88.69±7.34* 1.41±0.57*

2.2 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能評定

骨折愈合后6個月治療后使用Gartland Werley手腕評分, 優(yōu) 0～2，良 3～8，可 9～20，20 以上為差。Gartland-Werley功能評分見表4。

表4 兩組患者治療后6月Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分

3 討論

Rikli等根據(jù)腕部軸向受力情況，將其分為三柱結(jié)構(gòu)。其中橈側(cè)柱有穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)作用，承受約80%軸向負荷，中柱參與腕關(guān)節(jié)的屈伸，尺側(cè)柱軸向載荷約占20%，參與腕部的旋轉(zhuǎn)運動[1]。單純尺骨莖突骨折臨床上比較罕見，多數(shù)在Colles骨折時并發(fā)，手于背伸并旋前位外傷時，腕部受暴力，更易引起三角形纖維軟骨復合體（TFCC）損傷和尺骨莖突骨折。其主要原因是TFCC被劇烈拉扯，其中有一小部分是由尺側(cè)副韌帶牽拉引起的，約39%累積尺骨莖突基底部，尤其是基底部斜形骨折容易累及TFCC深部韌帶在尺骨頭窩部的附著點，受到TFCC牽拉發(fā)生橈側(cè)移位。Yanagida等將經(jīng)尺骨莖突最高點與基地中點的連線和水平線的夾角稱為尺骨莖突角，該角度正常位于75～90之間，骨折后尺骨莖突角明顯增大，可引起下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

目前尺骨莖突骨折對Colles骨折治療后腕部功能影響尚無統(tǒng)一結(jié)論。李書振等總結(jié)182例橈骨遠端合并尺骨莖突骨折者，解剖復位橈骨遠端對腕部功能更有重要意義[2]。唐開武對85例此類骨折進行分析研究，經(jīng)手術(shù)鋼板螺釘內(nèi)固定治療，對復位復位維持療效更好，但與是否并發(fā)尺骨莖突骨折無顯著關(guān)系[3]。張光輝對此類骨折治療分析認為，行手術(shù)內(nèi)固定治療可明顯降低尺側(cè)疼痛的發(fā)生率，對于腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響[4]。張智盛等對62例橈骨遠端骨折患者下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因進行了分析。結(jié)果表明：下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因主要為莖突骨折斷端分離，橈骨短縮＞5mm，TFCC損傷所致[5]。何家文等對60例急診手法復位石膏固定治療橈骨遠端患者，合并尺骨莖突者對預后有一定影響，對于骨折塊移位大于2mm或者合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)者建議手術(shù)治療[6]。

本院通過分析98例橈骨遠端合并尺骨莖突骨折經(jīng)手法復位以石膏夾板固定治療發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手法復位后絕大部分患者橈骨遠端掌傾角、尺偏角、尺骨短縮均得到糾正，相應尺骨莖突也得到較好的復位，隨訪6月后拍片對比，尺骨莖突均已得到骨性愈合，有2例患者尺骨莖突未愈合，有4例患者尺骨莖突角大于100度，殘留腕關(guān)節(jié)疼痛，尤其尺偏位時加重，經(jīng)測量掌傾角、尺偏角均未得到較好糾正。說明手法復位時橈骨遠端掌傾角、尺偏角、尺骨短縮均得到良好恢復者，尺骨莖突也會隨之復位，愈合后不會影響腕關(guān)節(jié)活動。反之，橈骨遠端復位不良，掌傾角、尺偏角、尺骨短縮未得到糾正者，尤其是尺偏角，相應尺骨莖突受到三角軟骨盤與尺側(cè)副韌帶的牽拉會發(fā)生相應的移位，橈骨遠端復位不良可引起尺側(cè)柱負荷增加，可引起尺偏疼痛和旋轉(zhuǎn)受限。尺骨莖突角增大，處于橈偏位增加了縱向負荷力量經(jīng)三角纖維軟骨復合體向尺骨方向的傳導，可引起腕關(guān)節(jié)疼痛。

通過研究，我們認為橈骨遠端骨折經(jīng)手法復位后得到解剖復位者愈合后腕關(guān)節(jié)功能與是否合并尺骨莖突無明顯相關(guān)，對于尺骨莖突角大于100度或者分離大于2mm的患者會引起腕關(guān)節(jié)功能障礙，應考慮手術(shù)治療。本研究病例數(shù)有限，需要更多病例和多中心研究。