丁鳳鳴 李 群 傅春瑜 殷東寧 孫 喆 張杏怡 賁素琴 張國清包婺平 包愛華 顧 翔 張 鈞 周 新 張 旻

自2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(acute sever respiratory syndrome， SARS)暴發(fā)以來，發(fā)熱門診被設(shè)立為用于篩查和隔離以發(fā)熱為表現(xiàn)的傳染病患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1-3]。在此次新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情期間，發(fā)熱門診在武漢市以外地區(qū)的疫情防控工作中發(fā)揮了重要作用。臨床特征是發(fā)熱門診醫(yī)師初步判斷患者病情的主要依據(jù)，并對(duì)判斷患者是否需要接受CT檢查具有指導(dǎo)意義[4-5]。郊區(qū)患者的人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療資源與市區(qū)患者存在差異，其年齡和性別構(gòu)成、癥狀和體征與市區(qū)患者也可能存在不同[6-7]。目前，市區(qū)與郊區(qū)發(fā)熱門診患者的臨床特征對(duì)比分析，以及相關(guān)差異在COVID-19疑似患者篩查中的意義鮮見報(bào)道。本研究旨在比較市區(qū)與郊區(qū)發(fā)熱門診患者臨床特征的差異，并探討其在COVID-19防控中的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與方法 以2020年1月22日—2月6日在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院北部院區(qū)(市區(qū))和南部院區(qū)(郊區(qū))發(fā)熱門診就診的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲,能夠準(zhǔn)確表述癥狀；兩次耳溫測(cè)量均≥37.5 ℃；能夠配合完成血液檢查。本研究排除妊娠患者。所有患者均簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(院倫審[2019]15號(hào))。

發(fā)熱門診醫(yī)師采用二級(jí)防護(hù)(身穿防護(hù)服、戴N95型口罩、頭戴面屏)，詳細(xì)記錄患者的病史資料并查看血液檢查報(bào)告。根據(jù)患者是否有COVID-19相關(guān)接觸史，以及臨床表現(xiàn)和體征，決定患者是否需要進(jìn)行胸部高分辨率CT(high-solution computerized tomography，HRCT)檢查。市區(qū)和郊區(qū)發(fā)熱門診均采用統(tǒng)一診斷流程。見圖1。

圖1 發(fā)熱門診診斷流程圖

1.2 臨床觀察指標(biāo) 臨床特征包括性別，年齡，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱伴隨癥狀(干咳、膿痰、咽痛、流涕、鼻塞、呼吸困難、胸痛、肌肉酸痛、惡心、腹瀉、頭痛)、COVID-19相關(guān)流行病學(xué)接觸史、體溫、呼吸頻率、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度。血液檢查指標(biāo)包括血細(xì)胞分類絕對(duì)計(jì)數(shù)和比計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、 CRP。

1.3 胸部HRCT影像學(xué)表現(xiàn) 胸部HRCT由2位影像學(xué)專家分別獨(dú)立讀片表現(xiàn)。HRCT異常分為3類：間質(zhì)性滲出性病變、肺泡性滲出性病變和非滲出病變。間質(zhì)性滲出性病變指磨玻璃樣病灶內(nèi)可見血管紋理；肺泡性滲出性病變指氣腔實(shí)變，血管紋理消失；非滲出性病灶指排除間質(zhì)性滲出和肺泡滲出以外的其他病灶，包括結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀病變等[8]。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性發(fā)熱呼吸疾病(acute febrile respiratory illness，ARI)指患者除發(fā)熱外有流涕、鼻塞、咽痛和咳嗽4種癥狀之一。流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)樣疾病(influenza-like illness，ILI)指體溫≥38.5 ℃，伴有咳嗽或咽痛的ARI患者[9]。

當(dāng)患者的HRCT影像出現(xiàn)間質(zhì)性滲出或肺泡性滲出病變，則診斷為肺炎。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[10]，對(duì)診斷為肺炎并有COVID-19流行病學(xué)接觸史，或者沒有明確流行病學(xué)接觸史，但符合白細(xì)胞正?；驕p少，以及淋巴細(xì)胞減少的患者，由兩位呼吸科或感染科專家獨(dú)立會(huì)診。經(jīng)兩位專家復(fù)核，符合COVID-19疑似病例標(biāo)準(zhǔn)者立即予隔離，并報(bào)送區(qū)CDC進(jìn)行核酸檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)接觸史 研究期間共2 513 例患者入選，其中市區(qū)發(fā)熱門診1 410例、郊區(qū)1 103例。共有65例患者有COVID-19相關(guān)流行病學(xué)接觸史，其中市區(qū)9例和郊區(qū)56例，郊區(qū)顯著多于市區(qū)(P<0.01)。

2.2 年齡與性別 市區(qū)患者年齡為(42.8±17.8)歲，郊區(qū)患者年齡為(38.3±15.8)歲，市區(qū)患者年齡顯著大于郊區(qū)患者(P<0.01)。 所有患者中男1 287例、女1 226例，男女性別比為1.05∶1，市區(qū)患者中，男712例、女698例，男女性別比為1.02∶1，郊區(qū)患者中，男575例、女528例，男女性別比為1.09∶1，兩組患者性別構(gòu)成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.463 6)。

2.3 癥狀和體征 除發(fā)熱外，人群總體伴隨癥狀包括肌肉酸痛(1 528例，60.8%)、乏力(1 473例，58.6%)、咽痛(1 370例，54.5%)、惡心(877例，34.9%)、干咳(588例，23.4%)、流涕或鼻塞(729例，29.0%)、頭痛(553例，22.0%)、胸痛(309例，12.3%)、腹瀉(309例，12.3%)、膿痰(151例，6.0%)、呼吸困難(126例，5.0%)和寒戰(zhàn)(78例，3.1%)。就診時(shí)郊區(qū)患者的體溫顯著高于市區(qū)患者[(38.7±0.5) ℃比(38.4±0.5) ℃,P<0.01]；發(fā)熱持續(xù)時(shí)間顯著長于市區(qū)患者[(1.5±0.7) d比(1.4±0.6) d，P<0.01]；經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度顯著高于市區(qū)患者[(97.5±3.0)% 比(95.0±1.7)%，P<0.01]。呼吸頻率加快(>20次/min)者的占比高于市區(qū)患者[8.3%(117/1 410)比4.3%(47/1 103)，P<0.01]。

郊區(qū)患者呼吸道癥狀(干咳、膿痰、咽痛和胸痛)和其他伴隨癥狀(惡心、腹瀉和頭痛)比市區(qū)患者更常見(P值均<0.01)。見表1。市區(qū)患者中1 071例為ARI，占76.0%；郊區(qū)患者中906例為ARI，占82.1%，郊區(qū)患者中ARI的占比顯著高于市區(qū)患者(P<0.01)。市區(qū)ARI患者中359例為ILI，占33.5%；郊區(qū)ARI患者中508例為ILI，占56.1%，郊區(qū)ARI患者中ILI的占比顯著高于市區(qū)患者(P<0.01)。

表1 市區(qū)和郊區(qū)發(fā)熱門診患者癥狀比較 [n(%)]

2.3 血液檢查 市區(qū)與郊區(qū)發(fā)熱門診患者的血液檢查結(jié)果見表2。與市區(qū)患者相比，郊區(qū)患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例更高，單核細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例更低(P值均<0.01)。此外，郊區(qū)患者的血小板總數(shù)較市區(qū)患者下降，血細(xì)胞比容較市區(qū)患者升高(P值均<0.01)。

表2 市區(qū)和郊區(qū)發(fā)熱門診患者血液檢查結(jié)果比較

2.4 胸部HRCT表現(xiàn) 295例市區(qū)患者和432例郊區(qū)患者接受了胸部HRCT檢查，其中103例市區(qū)患者和124例郊區(qū)患者被診斷為肺炎。市區(qū)和郊區(qū)患者肺炎診斷率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075 9)。肺部影像學(xué)表現(xiàn)為滲出性病變的市區(qū)患者中，男54例、女49例，男女比例為1.10∶1，郊區(qū)患者中男69例、女55例，男女比例為1.25∶1，均以男性居多。其中，在影像學(xué)表現(xiàn)為肺部間質(zhì)性滲出性病變患者中，男性更多見，市區(qū)患者中男34例、女29例，男女比例為1.17∶1，郊區(qū)患者中男47例、女30例，男女比例為1.57∶1。影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病變的市區(qū)和郊區(qū)患者性別構(gòu)成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.628 0)，肺部間質(zhì)性滲出性病變的患者性別構(gòu)成的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.399 3)。在表現(xiàn)為肺部間質(zhì)性滲出性病變市區(qū)和郊區(qū)患者中，雙側(cè)病變分別占58.7%(37/63)和53.3%(41/77)，均較單側(cè)病變更常見(P值均<0.01)，兩組間雙側(cè)病變占比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.515 8)。

2.5 癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)的年齡分布 總體患者，ARI、ILI和影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病變的患者年齡分布見表3。市區(qū)和郊區(qū)的發(fā)熱患者中，均以20～39歲年齡段的患者最多。市區(qū)和郊區(qū)的ARI和ILI患者中，該年齡段患者的占比亦均顯著高于其他年齡段。然而，在肺部影像學(xué)檢查有滲出性病變的市區(qū)患者中，以60～79歲年齡段患者的占比(45.6%)最高，而郊區(qū)患者中仍以20～39歲占比(41.9%)最高。其中，在表現(xiàn)為肺部間質(zhì)性滲出性病變患者中，市區(qū)和郊區(qū)患者分別以在60～79歲年齡區(qū)間(44.4%)和20～39歲年齡區(qū)間(41.6%)的占比最高。

表3 ARI、ILI和影像學(xué)檢查見肺部滲出性病變患者的年齡分布 [n(%)]

2.6 COVID-19疑似與確診情況 共有36例患者因疑似COVID-19接受核酸檢測(cè)，其中市區(qū)9例，郊區(qū)27例。經(jīng)核酸檢測(cè)，12例患者確診為COVID-19，其中市區(qū)3例，郊區(qū)9例。郊區(qū)發(fā)熱患者中COVID-19疑似率(2.45%)和確診率(0.82%)均顯著高于市區(qū)(分別為0.64%和0.21%，P值均<0.01)。從年齡分布來看，COVID-19確診患者中有5例(市區(qū)1例和郊區(qū)4例)在20～39歲年齡段，5例(市區(qū)2例和郊區(qū)3例)在60～79歲年齡段，2例(郊區(qū))在40～59歲年齡段。除1例確診患者胸部CT表現(xiàn)為單側(cè)肺部滲出性病變外，其余11例均表現(xiàn)為雙側(cè)肺部滲出性病變。

3 討 論

自2019年12月武漢市出現(xiàn)COVID-19疫情以來，發(fā)熱門診是疫情期間篩查和隔離疑似患者的主要場(chǎng)所。本研究共篩查市區(qū)和郊區(qū)2 513例發(fā)熱門診患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)郊區(qū)發(fā)熱患者的年齡小于市區(qū)患者，且ARI或ILI診斷率和COVID-19相關(guān)流行病學(xué)史陽性率均高于市區(qū)患者。在肺炎患者年齡分布方面，郊區(qū)以20～39歲年齡段的肺炎患者占比最高，而市區(qū)以60～79歲年齡段的肺炎患者占比最高。郊區(qū)發(fā)熱患者中經(jīng)核酸檢測(cè)確診為COVID-19的確診率顯著高于市區(qū)。這些數(shù)據(jù)提示，在COVID-19防控工作中，郊區(qū)年輕發(fā)熱患者和市區(qū)老年發(fā)熱患者是COVID-19篩查重點(diǎn)人群，其中以郊區(qū)患者COVID-19的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究的優(yōu)勢(shì)主要在以下三個(gè)方面。首先，研究涉及的市區(qū)發(fā)熱門診和郊區(qū)發(fā)熱門診屬于同一家醫(yī)院，對(duì)設(shè)備、醫(yī)療人員和診斷流程實(shí)行統(tǒng)一管理，從而保證市區(qū)和郊區(qū)數(shù)據(jù)的可比性。兩處發(fā)熱門診均為區(qū)域內(nèi)發(fā)熱患者的主要就診機(jī)構(gòu)，患者來源充足，為研究提供了較大的樣本量。其次，本研究開始時(shí)間是武漢市實(shí)行交通管制的前1 d；此后3 d，上海等18座城市也陸續(xù)采取重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)預(yù)案，實(shí)行交通管制以預(yù)防COVID-19疫情蔓延。因此，本研究結(jié)果反映了上海實(shí)行疫情嚴(yán)格管控期間市區(qū)和郊區(qū)發(fā)熱門診的現(xiàn)狀。再次，上海衛(wèi)生行政主管部門在疫情期間對(duì)發(fā)熱門診實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，臨床數(shù)據(jù)收集全面詳細(xì)，增加了研究結(jié)果的可信度。

本研究結(jié)果顯示，與市區(qū)患者相比，郊區(qū)患者發(fā)病年齡較小，ARI和(或)ILI發(fā)生率較高。近年來隨著郊區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，大量年輕人至郊區(qū)謀求發(fā)展機(jī)會(huì)，各大高等院校也在郊區(qū)開辦新院區(qū)，導(dǎo)致大量學(xué)生在郊區(qū)住宿[11]。由于這部分人群通常居住在集體宿舍，醫(yī)療條件相對(duì)較弱，他們發(fā)生ARI和(或)ILI的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于市區(qū)居民[12]。本研究結(jié)果顯示，大部分COVID-19疑似患者和確診患者來自于郊區(qū)，提示郊區(qū)疫情防控的重要性。

血細(xì)胞常規(guī)檢查是發(fā)熱門診輔助肺炎診斷的常用實(shí)驗(yàn)室檢查。本研究結(jié)果顯示，與市區(qū)患者相比，郊區(qū)患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例更高，單核細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例更低。由于細(xì)菌感染往往以中性粒細(xì)胞升高為主[13-14]，故推測(cè)郊區(qū)患者中合并細(xì)菌性感染也較常見，但其在感染防控中的意義仍有待進(jìn)一步研究明確。

呼吸道病原體導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)為急性滲出[15-16]。在發(fā)熱門診患者中，HRCT影像中發(fā)現(xiàn)急性滲出性病灶是診斷患者肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。典型COVID-19患者的影像學(xué)表現(xiàn)為片狀間質(zhì)性滲出，可進(jìn)展為大斑片狀磨玻璃影，常呈雙側(cè)分布[17]。本研究結(jié)果顯示，郊區(qū)和市區(qū)肺部間質(zhì)性滲出性病變患者中，均以雙側(cè)病變更常見，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性患者大部分也表現(xiàn)為雙側(cè)病變，因此在市區(qū)和郊區(qū)發(fā)熱門診COVID-19篩查中均需要重點(diǎn)關(guān)注肺部雙側(cè)間質(zhì)性滲出性病變患者。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示市區(qū)和郊區(qū)發(fā)熱門診患者在年齡、癥狀、COVID-19相關(guān)流行病學(xué)接觸史、肺炎年齡分布，以及血液檢測(cè)結(jié)果方面均存在顯著差異。在發(fā)熱患者中，郊區(qū)年輕患者和市區(qū)老年患者是疫情防控的重點(diǎn)人群，需要在COVID-19篩查中予以重視。