柴紅超　周云　王靜茹

[摘要] 目的 探究腎盂輸尿管成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)引流對(duì)小兒腎盂輸尿管連接處梗阻（UPJO）所致重度腎積水的治療效果。 方法 選取2017年10月—2019年4月河北省兒童醫(yī)院泌尿外科收治的140例重度腎積水患兒為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式，將其分為A組（72例）和B組（68例）。A組腎盂輸尿管成形術(shù)后采用雙J管內(nèi)引流進(jìn)行治療，B組腎盂輸尿管成形術(shù)后采用輸尿管支架管+腎造瘺管進(jìn)行治療。比較兩組手術(shù)、拔管、住院時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況和恢復(fù)情況。 結(jié)果 A組拔管、住院時(shí)間短于B組（P < 0.05）。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)少于B組（P < 0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、腎積水發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腎盂輸尿管成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)引流治療小兒UPJO所致重度腎積水能縮短拔管和住院時(shí)間、更加安全與外引流治療效果相似。

[關(guān)鍵詞] 腎盂輸尿管成形術(shù);內(nèi)引流;腎盂輸尿管連接部狹窄;重度腎積水

[中圖分類(lèi)號(hào)] R726.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（c）-0107-04

Effect of pyeloureteroplasty combined with internal drainage in the treatment of severe hydronephrosis caused by UPJO in children

CHAI Hongchao1 ? ZHOU Yun1 ? WANG Jingru2

1.Department of Urology， Hebei Children′s Hospital， Hebei Province， Shijiazhuang ? 050000， China; 2.Department of Gastroenterology， the Fourth Hospital of Hebei Medical University， Hebei Province， Shijiazhuang ? 050000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of pyeloureteroplasty combined with internal drainage in the treatment of severe hydronephrosis caused by UPJO in children. Methods From October 2017 to April 2019， 140 children with severe hydronephrosis who admitted to Department of Urology， Hebei Children′s Hospital were selected as study objects. According to the surgical method， they were divided into group A （72 cases） and Group B （68 cases）. Group A was treated with double J tube drainage after pyeloureteroplasty， and group B was treated with ureteral stent + renal fistulas after pyeloureteroplasty. Duration of operation， extubation and hospital stay were compared between two groups， and occurrence of complications within six months after operation and recovery were compared between two groups. Results The duration of extubation and hospital stay in group A were shorter than those in group B （P < 0.05）. People of postoperative complications in group A was less than that in group B （P < 0.05）. There were no significant differences in operation time and the incidence of hydronephrosis between two groups （P > 0.05）. Conclusion Pyeloureteroplasty combined with internal drainage in the treatment of severe hydronephrosis caused by UPJO in children can shorten the extubation and hospital stay time， more safety and have similar therapeutic effect with external drainage.

[Key words] Pyeloureteroplasty; Internal drainage; Renal pelvic ureteral junction stenosis; Severe hydronephrosis

小兒腎積水是泌尿系統(tǒng)畸形導(dǎo)致的疾病，先天性發(fā)病率約為0.1%，近一半的患兒在5歲內(nèi)確診，其中由腎盂輸尿管連接處梗阻（UPJO）導(dǎo)致的腎積水為85%～90%，是小兒先天性腎積水發(fā)生的重要原因[1-2]。小兒腎積水的積水量可達(dá)到百余毫升，會(huì)使腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張，腎髓質(zhì)血管伸長(zhǎng)，腎實(shí)質(zhì)受到壓力增大并缺血，導(dǎo)致腎組織萎縮和硬化，對(duì)腎功能造成不完全可逆的危害[3]。腎盂輸尿管成形術(shù)是目前治療小兒UPJO所致重度腎積水的最佳治療方法，主要起到去除狹窄并保護(hù)腎功能的目的[4]。腎盂輸尿管成形術(shù)后需采用輸尿管支架管+腎造瘺管，防止術(shù)后外滲尿液引起感染等并發(fā)癥，隨著科技的發(fā)展，更加精細(xì)而實(shí)惠的雙J管內(nèi)引流方式運(yùn)用于手術(shù)中，雙J管內(nèi)引流方式作為最新的引流技術(shù)具有比外引流更便捷且多效的優(yōu)點(diǎn)，能縮短操作時(shí)間且更好地控制并發(fā)癥[5]。但內(nèi)引流方式在腎盂輸尿管成形術(shù)中的使用仍需探討，故本研究將UPJO所致重度腎積水的患兒作為研究對(duì)象，探討腎盂輸尿管成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)引流的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2019年4月河北省兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）泌尿外科收治的140例重度腎積水患兒的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法將其分為A組（72例）和B組（68例）。A組男43例，女29例;年齡3個(gè)月～6歲，平均（3.01±0.61）歲;3～6個(gè)月30例，>6個(gè)月～6歲42例;左側(cè)腎積水44例，右側(cè)腎積水21例，雙側(cè)腎積水7例。B組男41例，女27例;年齡3個(gè)月～6歲，平均（3.31±0.66）歲;其中3～6個(gè)月27例，>6個(gè)月～6歲41例;左側(cè)腎積水43例，右側(cè)腎積水19例，雙側(cè)腎積水6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①UPJO所致重度腎積水[6];②年齡0～6歲;③在家長(zhǎng)陪護(hù)下可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重臟器疾病或功能障礙者;②心理或精神異常者;③有其他腎部疾病如結(jié)石等;④無(wú)法接受相關(guān)項(xiàng)目檢查及依從性差者。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行腎盂輸尿管成形術(shù)，其中6個(gè)月以?xún)?nèi)患兒行開(kāi)放手術(shù)，6個(gè)月以上患兒行微創(chuàng)手術(shù)。以右側(cè)腎積水為例，開(kāi)放手術(shù)過(guò)程為：對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)消毒，全身麻醉，橫切患腎側(cè)上腹部到腰部后打開(kāi)腎囊，可觀(guān)察到腎盂輸尿管連接處狹窄且迂回，切去狹窄段和多余的腎盂組織，留下腎盂下方極舌狀瓣。微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程為：患兒采用側(cè)臥位，全身麻醉，穿刺點(diǎn)位于髂前上棘和臍連線(xiàn)中外的1/3處，垂直將穿刺針刺入腹腔，充入壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2氣體建立氣腹，將穿刺針拔出，置入Trocar（直徑10 mm），窺鏡通過(guò)Trocar管腔進(jìn)入，分別在腋前線(xiàn)和腋中線(xiàn)肋緣以下約2 cm放入Trocar（直徑5 mm），操作器械通過(guò)Trocar管腔進(jìn)入。使用電切鉤在升結(jié)腸肝區(qū)緊鄰切開(kāi)側(cè)腹膜顯露腎脂肪囊，超聲刀在腎下部將輸尿管近鄰軟組織極鈍性游離，從輸尿管的位置向上將脂肪囊切開(kāi)暴露出積水的腎盂，在進(jìn)行穿刺抽出積水后，可見(jiàn)輸尿管上段和腎盂輸尿管連接處并將狹窄段切除。雙側(cè)腎積水患者需按照上述操作方法重復(fù)進(jìn)行。

A組患兒采取上述所需方式后，調(diào)整血管、輸尿管的位置，縱向剪開(kāi)輸尿管的端口10 mm并放置4-5 E雙J管進(jìn)行內(nèi)引流，將腎盂的下側(cè)和輸尿管進(jìn)行間斷性縫合，使吻合口呈漏斗狀，在腎盂的上端使用可吸收線(xiàn)進(jìn)行連續(xù)性縫合并將引流管放置于腹膜后，在術(shù)后3～5 d內(nèi)將腹膜引流管拔出并于術(shù)后8周將雙J管拔出。B組患兒采取上述所需方式后，不剪切擴(kuò)張的腎盂，縱向剪開(kāi)輸尿管的端口10 mm以增大吻合口，采用可吸收線(xiàn)對(duì)腎盂和輸尿管前后壁進(jìn)行連續(xù)縫合，穿過(guò)腎實(shí)質(zhì)腎盂，在輸尿管端部放置輸尿管支架管和腎造瘺管，采用可吸收線(xiàn)間斷性縫合，于腎臟周?chē)胖靡鞴埽?0號(hào)腦塞型）進(jìn)行引流，術(shù)后需要常規(guī)放置并導(dǎo)尿7 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患兒手術(shù)、拔管、住院時(shí)間;術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況（尿路感染、術(shù)后漏尿及腹膜后血腫等）;術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況，使用B超等復(fù)查患兒腎積水（重度腎積水、中度積水、輕度積水和無(wú)腎積水）情況，統(tǒng)計(jì)并比較兩組腎積水的發(fā)生率。其中將腎臟體積增大、形態(tài)異常，腎實(shí)質(zhì)顯著變薄或不能顯示，整個(gè)腎臟區(qū)域均為液性暗區(qū)，其間有受壓且呈線(xiàn)狀分隔腎柱回聲，放射狀排列，各暗區(qū)相互連通，類(lèi)似調(diào)色碟樣者記為重度腎積水;將腎體積輕度增大，形態(tài)飽滿(mǎn)，腎實(shí)質(zhì)輕微變薄，腎柱未清晰顯示，腎盂、腎盞有明顯擴(kuò)張，腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm者記為中度腎積水;將腎臟形態(tài)大小無(wú)明顯改變，腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm者記為輕度腎積水;將腎臟形態(tài)、腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲、腎集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)均正常者記為無(wú)腎積水。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、拔管、住院時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;A組拔管、住院時(shí)間短于B組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

A組有1例尿路感染并發(fā)術(shù)后漏尿、1例單純尿路感染、1例單純術(shù)后漏尿;B組有2例尿路感染并發(fā)術(shù)后漏尿，3例尿路感染并發(fā)腹膜后血腫、有2例單純尿路感染、2例單純術(shù)后漏尿、2例單純腹膜后血腫。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)少于B組（χ2 = 9.227，P = 0.002）。

2.3 兩組恢復(fù)情況比較

兩組腎積水發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

UPJO的病因可分為管腔內(nèi)、管腔外、功能性梗阻3類(lèi)，其中最為常見(jiàn)的是輸尿管因后天出現(xiàn)的各種其他病變所產(chǎn)生的繼發(fā)性狹窄和梗阻[7]。部分腎積水患兒的病情可隨著時(shí)間的發(fā)展而加重，影響腎臟發(fā)育，導(dǎo)致其功能失常，因此需要采取及時(shí)有效地治療措施。腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)，成功率為94%～99%，手術(shù)切除病變輸尿管和擴(kuò)張腎盂，可減小腎容積并提高腎內(nèi)壓，使尿液流入膀胱[8-9]。但關(guān)于術(shù)后引流方式存在爭(zhēng)議[10-12]，因此需進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，A組拔管、住院時(shí)間短于B組且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組（均P < 0.05）。提示腎盂輸尿管成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)引流治療小兒UPJO所致重度腎積水能縮短拔管和住院時(shí)間且更加安全。Chiancone等[13]研究結(jié)果顯示，尿外滲會(huì)影響術(shù)后輸尿管的愈合，機(jī)體可吸收微量的滲尿，且大量的尿外滲會(huì)對(duì)吻合處產(chǎn)生刺激，引發(fā)炎癥反應(yīng)和組織纖維化等，導(dǎo)致粘連，為預(yù)防此類(lèi)情況，建議在輸尿管放置支架管，及時(shí)引流尿液。雙J管能起到內(nèi)支架和內(nèi)引流的雙重作用，同時(shí)其相對(duì)外引流可以減少感染和漏尿，操作簡(jiǎn)單，可放置時(shí)間長(zhǎng)，還可解除上尿路梗阻并防止吻合口出現(xiàn)狹窄[14-15]。另有研究發(fā)現(xiàn)[16]，腎盂輸尿管成形術(shù)可緩解小兒UPJO所致重度腎積水癥狀，但仍需配合引流操作，采用雙J管引流不僅可緩解患兒的痛苦，減少漏尿和尿液重吸收，解除上尿路梗阻，還可改善腎積水癥狀，解除對(duì)腎功能的不良影響。但鐘久慶等[17]認(rèn)為置入雙J管可能會(huì)造成更多并發(fā)癥，與本研究不符，原因可能是拔管時(shí)再次麻醉手術(shù)會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，但并未否認(rèn)雙J管內(nèi)引流的優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組腎積水發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示腎盂輸尿管成形術(shù)后采用雙J管內(nèi)引流治療小兒UPJO所致重度腎積水的效果與腎盂輸尿管成形術(shù)后采用輸尿管支架管+腎造瘺管治療相當(dāng)。兩種治療方案均可有效引流尿液和腎積水，減輕對(duì)腎臟的危害且可解除上尿路梗阻的壓力，為小兒UPJO所致重度腎積水患者術(shù)后快速恢復(fù)提供有利條件[18-19]。但是雙J管引流操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷輕，與彭潛龍等[20]研究結(jié)果相似。

綜上所述，腎盂輸尿管成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)引流治療小兒UPJO所致重度腎積水能縮短拔管和住院時(shí)間、更加安全，與外引流治療效果相似。

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（收稿日期：2019-11-20）

[基金項(xiàng)目] 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目（20150 571）。

[作者簡(jiǎn)介] 柴紅超（1982-），男，碩士;研究方向：小兒泌尿外科。

[通訊作者] 周云（1975-），女，副主任醫(yī)師;研究方向：小兒泌尿外科。