何杰靈　王偉群　劉煥玲

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道超聲檢查聯(lián)合抗苗勒管激素（AMH）對卵巢儲備功能的預(yù)測評估作用。 方法 選取2018年1月—2019年6月廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院生殖中心的129例接受體外受精胚胎移植治療的女性不孕患者為研究對象。根據(jù)年齡將其分為低齡組（<35歲，68例）和高齡組（≥35歲，61例）;根據(jù)獲卵數(shù)（N）將其分為卵巢正常反應(yīng)組（89例）和卵巢低反應(yīng)組（40例）。觀察不同年齡組患者的超聲指標、AMH水平、N及不同卵巢反應(yīng)組年齡、各超聲指標和AMH水平;觀察不同卵巢反應(yīng)性患者的年齡、各超聲指標、N與AMH的相關(guān)性。 結(jié)果 低齡組子宮三徑線之和（D）大于高齡組，AMH水平高于高齡組，竇卵泡數(shù)（AFC）、N多于高齡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。卵巢正常反應(yīng)組D、子宮內(nèi)膜厚度（EN）大于卵巢低反應(yīng)組，AMH水平高于卵巢低反應(yīng)組，AFC多于卵巢低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。年齡與AMH水平呈負相關(guān)（r = -0.265，P < 0.05）;EN、AFC、N與AMH水平呈正相關(guān)（r = 0.256、0.313、0.799，P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查聯(lián)合AMH對卵巢儲備功能有較好預(yù)測價值，特別是EN和AFC聯(lián)合AMH檢測是預(yù)測的有效指標。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道超聲檢查;血清抗苗勒管激素;卵巢儲備功能

[中圖分類號] R473.72 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0111-04

Effect of transvaginal ultrasonography combined with anti-Mullerian hormone on ovarian reserve function

HE Jieling1 ? WANG Weiqun2 ? LIU Huanling1

1.Department of Ultrasonography， Guangzhou Panyu Central Hospital， Guangdong Province， Guangzhou ? 511400， China; 2.Department of Ultrasonography， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou ? 510150， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of transvaginal ultrasonography combined serum anti-Miillerian hormone （AMH） on ovarian reserve function. Methods From January 2018 to June 2019， 129 infertile women who received in vitro fertilization embryo transfer treatment in the Reproductive Center of the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were selected as study objects. According to age， they were divided into younger age group （<35 years old， 68 cases） and older age group （≥35 years old， 61 cases）; and according to the number of eggs （N）， they were divided into normal ovarian response group （89 cases） and low ovarian response group （40 cases）. The ultrasound indexes， AMH level and N of patients in different age groups， and age， ultrasound indexes and AMH level of different ovarian response groups were observed. The correlation of age， ultrasound indexes， N and AMH among different ovarian reactive groups were observed. Results The sum of three uterine diameter lines （D） in younger age group was greater than that in older age group， AMH level was higher than that in older age group， and the number of antralfolliclecount （AFC） and N were better than those in older age group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. D and endometrial thickness （EN） in normal ovarian response group were greater than those in low ovarian response group， AMH level was higher than that in low ovarian response group， and AFC level was better than that in low ovarian response group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Age was negatively correlated with AMH level （r = -0.265， P < 0.05）. EN， AFC and N were positively correlated with AMH level （r = 0.256， 0.313， 0.799， P < 0.05）. Conclusion Transvaginal ultrasonography combined with AMH have a better predictive value for ovarian reserve function， while EN and AFC combined with AMH are effective indexes.

[Key words] Transvaginal ultrasonography; Serum anti-Miillerian hormone; Ovarian reserve function

女性的卵巢儲備功能會隨著年齡的增長逐漸下降，特別是35歲以后，會存在不孕癥和胎兒先天性畸形的風險。早評估、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)卵巢的儲備功能是臨床的重點[1]。卵巢卵泡數(shù)量及質(zhì)量下降反映卵巢儲備功能下降[2]，是導(dǎo)致婦女不孕癥的病因之一或使得女性受孕的概率降低，臨床上迫切需要一種能夠相對準確地預(yù)測卵巢儲備功能的指標，這將對妊娠結(jié)局的預(yù)測提供較大的臨床指導(dǎo)意義。已有的卵泡刺激素（FSH）等基礎(chǔ)性激素指標檢測卵巢儲備功能有一定的局限性[3]，相比較而言，抗苗勒管激素（AMH）是較好的指標，經(jīng)陰道超聲檢查是一種經(jīng)濟、易推廣的技術(shù)，本研究探討經(jīng)陰道超聲檢查、AMH對預(yù)測評估卵巢儲備功能和卵巢反應(yīng)性的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年6月廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院生殖中心接受體外受精胚胎移植（IVF-ET）治療的129例女性不孕患者為研究對象，納入標準：①原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕者，年齡26～40歲;②經(jīng)陰道超聲檢查、AMH和性激素檢查結(jié)果完整，并采用長方案做為促排卵方案者。排除標準：①子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征和子宮肌瘤者;②有內(nèi)分泌疾病或3個月內(nèi)使用過激素類藥物者;③卵巢高反應(yīng)者。

根據(jù)年齡將受試者分為低齡組（<35歲，68例），高齡組（≥35歲，61例）;卵巢反應(yīng)性分組采用本研究生殖中心的通用標準，即患者第一次治療獲卵數(shù)（N）為6～15個，診斷為卵巢正常反應(yīng)組（89例），N≤5個為卵巢低反應(yīng)組（40例）。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查儀器和方法 ?采用美國GE公司Logiq E9型超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5.0 MHz，扇擴角度為120°。在患者AMH檢測的同一個月經(jīng)周期月經(jīng)來潮的第2～4天進行。所有患者在檢查前排空膀胱，檢查時采取膀胱截石體位，將避孕套套入探頭后放入陰道，依次觀察子宮、卵巢大小形態(tài)，測量子宮大小[三徑線之和（D）]、子宮內(nèi)膜厚度（EN）、卵巢最大平面兩個相互垂直線的均值（MOD），記錄竇卵泡數(shù)（AFC）。

1.2.2 血樣采集及AMH檢測 ?所有患者在月經(jīng)周期第2～4天的上午，經(jīng)肘靜脈穿刺采血3 mL，室溫下靜置2 h，3000 r/min離心12 min（半徑15 cm），取血清1 mL，檢測AMH水平，AMH定量酶免試劑盒（江蘇凱基生工，IVD002），檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗。以上入組病例所獲得的血清樣本無溶血或脂血現(xiàn)象。

1.3 觀察指標

比較不同年齡組患者的超聲指標、AMH水平、N及不同卵巢反應(yīng)組年齡、各超聲指標和AMH水平;觀察不同卵巢反應(yīng)性患者的年齡、各超聲指標、N與AMH的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗;相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組各項超聲指標、AMH水平、N的比較

低齡組D大于高齡組，AMH水平高于高齡組，AFC、N多于高齡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;兩組EN和MOD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 不同卵巢反應(yīng)組年齡、各超聲指標和AMH水平比較

卵巢正常反應(yīng)組D、EN大于卵巢低反應(yīng)組，AMH水平高于卵巢低反應(yīng)組，AFC多于卵巢低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;兩組年齡、MOD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 不同卵巢反應(yīng)性的患者年齡、各超聲指標、N與AMH水平的相關(guān)性

年齡與AMH水平呈負相關(guān)（r = -0.265，P < 0.05）;EN、AFC、N與AMH水平呈正相關(guān)（r = 0.256、0.313、0.799，P < 0.05）;D、MOD與AMH無相關(guān)性（P > 0.05）。

3 討論

目前大約有11%的育齡女性受到不孕癥的困擾，>35歲的高齡女性更為明顯[4]。在生育政策鼓勵下，相對年輕的患者準備二孩的時間跨度較大，與高齡期生育的女性一樣，都面臨較高的不孕癥風險，因此評估生育力的卵巢儲備功能備受關(guān)注[5]。研究顯示[6]，經(jīng)陰道超聲動態(tài)監(jiān)測不孕婦女月經(jīng)周期中的AFC、MOD等指標有助于幫助臨床醫(yī)生預(yù)測卵子獲取情況。本研究結(jié)果顯示，低齡組D大于高齡組，AMH水平高于高齡組，AFC、N多于高齡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;卵巢正常反應(yīng)組D、EN大于卵巢低反應(yīng)組，AMH水平高于卵巢低反應(yīng)組，AFC多于卵巢低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。由于子宮是卵巢激素的靶器官，高齡不孕癥患者卵巢功能下降，內(nèi)分泌功能改變，將出現(xiàn)卵巢的血運改變，造成子宮內(nèi)膜不發(fā)育及子宮逐漸縮小。這些指標差異均能通過經(jīng)陰道超聲獲取，聯(lián)合性激素檢測將有助于評估卵巢儲備功能相對準確性，也為制訂治療方案提供參考[7]。因此，經(jīng)陰道超聲檢查在不孕癥患者接受IVF-ET治療前和治療過程都有重要的作用，是動態(tài)觀察和評估卵巢儲備功能的有效手段。

目前臨床上對于卵巢儲備功能的評價有多種預(yù)測指標和方法，常用的指標有年齡和基礎(chǔ)性激素水平[8]。年齡是影響卵巢儲備功能的獨立因素，相對容易獲得，使用率高，但單純使用年齡評估卵巢儲備功能有很大的局限，比如不同年齡的女性對卵巢儲備功能的預(yù)測相對不穩(wěn)定?；A(chǔ)性激素水平易受月經(jīng)周期及各種激素藥物等因素影響，波動性較大，缺乏敏感性[3，9]。AMH是轉(zhuǎn)化生長因子β家族中的成員，屬于一種糖蛋白，主要表達于卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞，被釋放在卵泡腔內(nèi)，它作為卵巢特異性的生長因子，是預(yù)測卵巢儲備功能的一個有效指標[10]。研究顯示[11]，AMH水平能準確反映竇卵泡池的大小，作為卵巢儲備能力指標的評價得到越來越多的認可。與基礎(chǔ)性激素比較，AMH不參與下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋調(diào)節(jié)，實用性更廣[12]。本研究結(jié)果顯示，AFC、N與AMH水平呈正相關(guān)（r = 0.313、0.799，P < 0.05），與相關(guān)研究[13-15]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，EN與AMH水平呈正相關(guān)（r = 0.256，P < 0.05），提示經(jīng)陰道超聲檢查及相關(guān)指標對于IVF-ET治療不孕癥患者有參考價值。AMH的優(yōu)勢是受月經(jīng)周期影響小，其分泌保持相對穩(wěn)定[16]，因此，經(jīng)尿道超聲檢查聯(lián)合AMH能夠較穩(wěn)定地反映卵巢功能的反應(yīng)性。

張秀萍等[17]研究顯示，當年齡≥35歲后，AMH水平直線下降，因此在討論卵巢的儲備功能時，離不開年齡因素的影響[18]。本研究結(jié)果顯示，年齡與AMH水平呈負相關(guān)（r = -0.265，P < 0.05），但年齡因素差異不明顯。可能與本研究未納入接受IVF-ET治療相對年輕或40歲以上患者有關(guān)。通過減少年齡因素的偏差，能更有效分析超聲指標聯(lián)合AMH對卵巢儲備功能評估作用。唐莉等[19]的研究指出在評估卵巢巧克力囊腫患者卵巢儲備功能時，AMH也具有較顯著的效果。目前地區(qū)間對AMH的臨界值還沒有一致的標準，Kim等[20]研究顯示，AMH<0.76 ng/mL作為卵巢儲備功能減退的臨界值。

本研究認為針對不同卵巢反應(yīng)性的患者或接受IVF-ET治療的患者，在治療前和治療過程中，可以增加EN和AFC聯(lián)合AMH結(jié)果，為評估卵巢功能提供更多維度的依據(jù)，密切觀察EN、AFC情況并及時調(diào)整治療方案，避免隨著時間的延長，卵巢儲備功能繼續(xù)下降而不利于妊娠。

本研究不足之處在于樣本量較小，且卵巢儲備功能分析未關(guān)聯(lián)同一個研究周期性激素水平，并且未能分析研究結(jié)果是否與患者的妊娠結(jié)局有關(guān)聯(lián)，需下一步改進。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲檢查是接受IVF-ET治療的不孕癥女性有效的檢查方法，能夠提高預(yù)測患者卵巢功能的價值，特別是EN、AFC聯(lián)合AMH能夠更準確反映卵巢的反應(yīng)性，在IVF-ET治療階段，有助于早期發(fā)現(xiàn)卵巢反應(yīng)性變化的有效指標，可為臨床醫(yī)生評估卵巢儲備功能提供可靠的依據(jù)。

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（收稿日期：2020-02-11）