茹塵　李俠　曲淼　許靜　王岳青　張婷婷

[摘要] 目前對于抑郁障礙的治療主要使用抗抑郁藥物，化學(xué)藥物長期服用給患者造成的毒副作用日漸凸顯，而中藥溫和的藥性和較低的毒副作用使其被逐漸應(yīng)用到抗抑郁領(lǐng)域?！秱摗分胁窈惙街饕行〔窈鷾?、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、四逆散等。李俠教授運用柴胡類方，以主證為綱，合方化裁，同時巧用對藥，結(jié)合外治，從體質(zhì)出發(fā)，因人制宜，辨證論治，在抑郁障礙的治療方面顯示出獨特的療效。本文擬對李俠教授運用柴胡類方治療抑郁障礙進行經(jīng)驗總結(jié)，以期有助于臨床。

[關(guān)鍵詞] 李俠;柴胡類方;抑郁障礙;小柴胡湯;四逆散;治療經(jīng)驗

[中圖分類號] R289 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0142-04

Professor Li Xia′s experience in treating depressive disorders with prescription related to Chaihu in Treatise on Cold Pathogenic Diseases

RU Chen ? LI Xia? QU Miao ? XU Jing ? WANG Yueqing ? ZHANG Tingting

Department of Encephalology， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100029， China

[Abstract] At present， antidepressants are mainly used for the treatment of depression. The toxic and side effects caused by long-term use of chemical drugs have become increasingly prominent. The mild drug properties and low toxic and side effects of traditional Chinese medicines have gradually applied them to the field of antidepression. In the Treatise on Cold Pathogenic Diseases， prescriptions related to Chaihu mainly include Xiaochaihu Decoction， Dachaihu decoction， Chaihu Guizhi Decoction， Chaihu Guizhi Longgu Muli Decoction， Sini Powder， and so on. Taking the main syndrome as the main principle， formulating the prescription， skillfully using the matched pair of medicine， combining with external treatment， Professor Li Xia is good at applying the prescription related to Chaihu from the perspective of treatment in accordance with patient′s individuality and treatment based on syndrome differentiation， showing unique curative effect in the treatment of depression. This article intends to summarize professor Li Xia′s experience in using prescription related to Chaihu to treat depression， with a view to help the clinic.

[Key words] Li Xia; Prescription related to Chaihu; Depressive disorder; Xiaochaihu Decoction; Sini Powder; Treatment experience

抑郁障礙主要表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩為主要臨床特征的一類心境障礙。隨著生活節(jié)奏的加快，近年來發(fā)病率、自殺率逐年上升，對家庭和社會都造成了嚴重的損失[1]。古今中醫(yī)家對《傷寒論》中柴胡類方加減治療各種抑郁障礙進行了大量的方證總結(jié)，對臨床具有很強的指導(dǎo)意義[2]。

經(jīng)方是我國古代中醫(yī)臨床實踐的寶貴結(jié)晶，用藥精專，療效顯著，經(jīng)方的變化具有一定的規(guī)律[3];類方是具有相同核心治法與關(guān)鍵藥物的一類方劑，中醫(yī)方隨法立，法應(yīng)證生，證近則方類，通過對類方的分析揭示經(jīng)方主旨及加減變化規(guī)律，從而做到因證索方，以方援證，以達到方證合一[4]。李俠為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，是王慶國、唐啟勝全國第五批名老中醫(yī)繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和教學(xué)工作20余年，具有扎實的基礎(chǔ)理論知識和豐富的臨床工作經(jīng)驗，對本病認識獨到，將柴胡類方運用于抑郁障礙的治療中，療效肯定。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將李俠教授運用柴胡類方治療抑郁癥經(jīng)驗歸納如下：

1 經(jīng)方為綱，合方化裁

1.1 小柴胡湯

小柴胡湯出自《傷寒論》，是六經(jīng)主方以及八法之一和法的代表方[5]。小柴胡湯主治少陽樞機不利，邪郁半表半里之間，多由患者素體虛弱，邪氣直入少陽，此方重在和解少陽，經(jīng)腑同治，兼顧脾胃，使樞機自利[6]。李俠教授認為該病病位主要在于手少陽三焦經(jīng)，易動相火，中醫(yī)體質(zhì)主要為氣郁氣虛質(zhì)，主癥以“胸脅苦滿”為切入點，輻射到“心煩喜嘔”“默默不欲飲食”與現(xiàn)代抑郁障礙癥狀極為相似?；颊叱１憩F(xiàn)出膽小怕事、猶豫不決的性格特點。在抑郁障礙初期且有單一軀體癥狀的患者有著不錯的療效。小柴胡湯中柴胡與黃芩相伍，一清一散，升降相因，解郁除煩，疏利樞機以暢三焦;半夏、干姜化濕開郁;人參、大棗、甘草補氣健脾以利膽，從而達到疏肝利膽寧心之效[7]。方中以柴胡為主，重在疏肝解郁以祛邪，柴胡需重用，補虛為輔，故柴胡劑量需大于人參、甘草一倍以上。

1.2 大柴胡湯

大柴胡湯為少陽陽明并病之方，由小柴胡湯加用開將陽明之品所得[8]。主治少陽兼見陽明里實之證，多由于少陽樞機不利，兼見陽明闔降失常;主要以和解少陽、疏利三焦為主，清解里熱、攻下腑實為輔，從而達到宣通內(nèi)外的作用。《傷寒論》中“心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。郁郁微煩屬于精神心理癥狀。李俠教授認為，該方中醫(yī)體質(zhì)為陽盛火旺，主癥為心煩、焦躁、便秘、失眠。此類患者多表現(xiàn)為急躁易怒，緊張焦慮，易激惹的性格特點，適用于抑郁躁狂混合狀態(tài)中躁狂表現(xiàn)較為明顯的患者。李俠教授在臨床治療使用此方時，氣郁者加香附、木香、郁金，瘀熱者加牡丹皮、梔子、桃仁，痰濕者加厚樸、蘇子、陳皮等，嘔者加竹茹、黃連、吳茱萸等，渴者加葛根、天花粉等。

1.3 柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方，為內(nèi)和少陽、外解太陽之法[9]。而柴胡桂枝湯的病機不只是少陽樞機不利、太陽營衛(wèi)不和，還可進一步用于在臟之肝脾不調(diào)，在氣血之化生運行失常，既可調(diào)和營衛(wèi)氣血，和解表里，又可調(diào)節(jié)脾胃陰陽，疏肝利膽[10]。該方中醫(yī)體質(zhì)為營衛(wèi)不和氣郁質(zhì)，主癥為焦慮、心煩、周身氣竄痛。臨床上李俠教授常將此方用于抑郁障礙伴有軀體四肢疼痛和自覺全身游走性疼痛不舒等軀體癥狀的患者，桂枝湯可疏通太陽經(jīng)絡(luò)，小柴胡湯可疏通少陽經(jīng)絡(luò)，同時疏肝解郁，通暢全身氣機。太陽少陽兩經(jīng)經(jīng)氣運行正常，肝氣調(diào)達，一身之氣暢通，氣血調(diào)和，則疼痛自止。同時還可加用川芎、羌活、獨活等藥，更可增強活血止痛之療效，對于抑郁障礙引發(fā)的各種神經(jīng)官能癥有著不錯的療效。

1.4 柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯多因少陽樞機不利，氣郁化熱入血擾神，有疏肝清熱、和解少陽，兼以鎮(zhèn)靜安神之功[11]。臨床上廣泛應(yīng)用于焦慮障礙、抑郁障礙、失眠、精神分裂癥、帕金森病、癲癇及小兒舞蹈癥等精神類疾病中[12]。李俠教授認為此病病機屬于肝郁脾虛兼心神失養(yǎng)。中醫(yī)體質(zhì)為氣郁陽虛質(zhì)，主癥為胸滿、心煩、驚悸，甚則譫語，病甚者有渾身煩重乏力，肢體活動受限等表現(xiàn)。此類患者多表現(xiàn)為煩悶憂郁、多慮多思、膽怯易驚等性格特點。此方適用于抑郁和焦慮混合狀態(tài)患者，以及伴有精神癥狀生活懶散的抑郁癥患者。方中小柴胡湯和解少陽，暢達氣機;桂枝平?jīng)_降逆、溫通經(jīng)絡(luò)改善肢體活動受限等癥狀;龍骨、牡蠣解郁除煩、鎮(zhèn)驚安神;大黃清熱通腑使熱清神自安，茯苓配大黃可使邪熱從二便分銷，共奏和解樞機、疏肝清熱、寧心安神之效[13]。因鉛丹有毒，現(xiàn)臨床多外用，李俠教授認為用藥宜慎故去之。臨床在運用此方時亦可隨證加減或化裁，例如肝郁化火者可加入梔子、龍膽草，病及血分者可加入牡丹皮、桃仁、郁金，濕盛者加白術(shù)、薏苡仁，心煩甚者加酸棗仁、茯神、益智等。

1.5 柴胡桂枝干姜湯

柴胡桂枝干姜湯乃膽熱脾寒、肝脾失調(diào);氣化失常、津液不茲;寒熱錯雜、上熱下寒之證[14]。此方多為少陽之邪不解，而有脾寒和氣陰、氣津受傷，氣化不利，兼夾虛寒證，中焦脾寒屬太陰，說明少陽之邪有陰證機轉(zhuǎn)。中醫(yī)體質(zhì)為陽虛氣郁質(zhì)，此類患者陽虛癥狀較明顯，平素多怕冷。主證為胸滿、心煩、頭汗多，腹脹、便溏或兼有口渴。該方即可清解少陽之熱，又可溫中焦脾胃之寒，適用于緊張性焦慮抑郁障礙同時伴有腹瀉腹脹等消化系統(tǒng)方面疾病的患者，可與大柴胡湯中陽明實熱對比。臨床中凡抑郁障礙屬少陽癥出現(xiàn)陰證機轉(zhuǎn)可用此方。

1.6 四逆散

四逆散為少陰樞機不利，陽氣郁結(jié)在里，不能通達于四末[15]。中醫(yī)體質(zhì)為少陰陽虛體質(zhì)。該方主證為胸脅腹痛、手足不溫，且腹診可多見腹肌緊張。此類患者多表現(xiàn)出沉默寡言，情緒波動比較大的性格特點。適用于抑郁障礙屬少陰證兼肝郁氣滯的患者。對于輕度抑郁障礙單用四逆散就可見效，對于中、重度抑郁障礙伴有多種軀體癥狀患者，可以四逆散為主方同時根據(jù)患者癥狀隨癥加減。氣郁化火兼便秘者加黃芩、大黃、赤白芍（可重用至30 g），氣滯血瘀者加葛根、丹參、桃仁、紅花，腹痛便溏者可加山藥、飴糖、蓮子、芡實。

2 六經(jīng)辨證，主癥為綱

李俠教授在治療抑郁障礙時，非常注重抓主癥，從六經(jīng)辨證，據(jù)經(jīng)以論證，從而據(jù)癥以論治，達到方癥合一。少陽主半表半里，連系三焦，涉及一身之表里上下，隨之變證、兼證極多，為臨床選方用藥帶來極大困難。而抓主證確是臨床運用柴胡類方的重要經(jīng)驗，也體現(xiàn)了《傷寒論》中“但見一證便是，不必悉具”的用藥原則[13]，抓主證可使錯綜復(fù)雜的病癥簡單化，化繁為簡，從六經(jīng)辨證的角度，更加精確掌握病情的傳變特點，從而使選方用藥更加精準，達到令人滿意的療效。李俠教授在治療抑郁障礙時，以柴胡類方為基礎(chǔ)，抓主癥化裁治之。例如抑郁障礙中伴有胸悶脅痛、咽喉異物感、食欲不振、惡心嘔吐者多用柴樸湯，伴有胸悶腹?jié)M、心煩喜嘔、苔白膩者用柴平煎等。

3 合方化裁，善用對藥

經(jīng)方合方化裁運用，以及藥對的巧妙配伍，是李俠教授治療抑郁障礙的重要心得。合方及兩種或兩種以上固有的方劑相合而組成的方劑。李俠教授認為合方并非是兩種方劑的簡單相加，而是根據(jù)臨床癥狀，合理配伍，以產(chǎn)生新的療效。在治療抑郁障礙時李俠教授常將柴胡類方與經(jīng)方相合，或是與時方想合，既是繼承又是發(fā)展，也體現(xiàn)對經(jīng)方的靈活運用，以提高臨床療效。例如李俠教授將柴胡龍骨牡蠣湯與二仙湯相合治療圍絕經(jīng)期女性抑郁障礙者，明顯改善其潮熱汗出，情志感覺異常癥狀;將小柴胡與酸棗仁湯相合可以疏肝解郁，養(yǎng)血安神，主治少陽厥陰心包，可緩解抑郁癥患者失眠兼血虛郁熱的癥狀;將小柴胡與四逆散相合對于改善抑郁障礙患者肝胃不和、惡心吐酸的癥狀;柴胡瀉心湯，即合半夏泄心湯，可開結(jié)除痞、和解上下，對于抑郁障礙患者屬寒熱夾雜，證見脘脹腹瀉、心煩失眠者，具有不錯的療效。此外，經(jīng)方合方中對藥的巧妙配伍與運用也是李俠教授治療抑郁障礙的一大特點，例如，柴胡與白芍、龍骨與牡蠣、香附與郁金、當歸與丹參、川芎與遠志等，相須相使，療效甚優(yōu)。

4 巧用外治，針藥結(jié)合

古有“良醫(yī)不廢外治之說”[16]。李俠教授在臨癥時常根據(jù)患者的病癥特點，在口服中藥治療的同時配合外治療法，外治療法操作簡便，起效快，不良反應(yīng)少且易于接受，能明顯縮短病程且提高療效。如頭針、電針?；谥嗅t(yī)理論，辨證循經(jīng)，主要取督脈、太陽經(jīng)俞穴，次取心、肝、腎經(jīng)俞穴。頭針可直接作用于患者頭部起到調(diào)理神志的作用，電針治療發(fā)揮針刺和電流的雙重作用，增強刺激強度，扶正祛邪，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽、臟腑，安神定志，有效改善患者的精神和軀體癥狀，加之針灸操作簡便、無毒副作用，深受患者歡迎。此外，失眠嚴重者配合耳穴壓丸，周身疼痛且四肢屈伸不利配合推拿，均有顯著療效。

5 結(jié)合體質(zhì)，重視調(diào)護

人的體質(zhì)有強弱、性別、年齡、生活習(xí)慣等不同[17]。李俠教授認為抑郁障礙是由于情緒不同、性格差異、成長經(jīng)歷以及所屬的社會環(huán)境等多種因素作用于人體而出現(xiàn)的一系列反應(yīng)，因此在治療抑郁障礙時常結(jié)合患者的體質(zhì)選方用藥，并且根據(jù)患者的性格特點予以心理疏導(dǎo)，充分發(fā)揮患者的主觀能動性。與此同時，李俠教授強調(diào)對抑郁障礙患者的日常調(diào)護，常常指導(dǎo)并告誡患者飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，恬淡虛無，有利于本病的預(yù)后以減少復(fù)發(fā)。在臨癥用藥方面，冬季陽氣收藏，萬物蕭條，人之神機蟄伏而不升發(fā)，最易誘發(fā)抑郁[18]。李俠教授根據(jù)不同季節(jié)特點采用不同方藥及治療方法，春季肝木升發(fā)，多用疏肝理氣之藥;夏季火時當令多以清心肝火為主;秋季金氣當令，多以潤肺養(yǎng)陰為主;冬季萬物收藏，多以益腎填精為主[19]。根據(jù)四時季節(jié)，結(jié)合患者體質(zhì)，采用不同的方藥及時預(yù)防與調(diào)護，既體現(xiàn)了“順應(yīng)自然，天人合一”的思想，又是對三因治宜中“因人治宜、因時治宜”重要思想的繼承與發(fā)展。

6 驗案舉隅

患者，男，24歲，2018年12月于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院初診。訴情緒低落伴失眠2年余，加重1周。患者2016年升學(xué)考試后出現(xiàn)情緒低沉，入睡困難，早醒，多夢，頭暈，昏沉感，右側(cè)頭痛，心悸，氣短，臍周不適感，喜熱飲，食多后胃脹，頭汗，小便排便不暢，大便每日1～2次，心煩，手足涼，晨起偶有口干口苦，舌質(zhì)淡，齒痕，苔白膩，脈弦細。目前服用佐匹克隆和黛力新治療。體格檢查：血壓：136/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，精神可，查體合作。內(nèi)科查體：腹肌緊張，其余未見明顯異常。神經(jīng)科查體：未見明顯異常。結(jié)合以上癥狀、體征及病史情況，診斷為肝郁氣滯證型的抑郁障礙予以四逆散合并五苓散及桂枝湯治療。擬方如下：柴胡15 g、枳殼15 g、枳實15 g、白芍20 g、桂枝20 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、茯苓30 g、澤瀉10 g、炒蒼術(shù)15 g、豬苓10 g。10劑，日1劑，水煎服，大火煎煮，水開后轉(zhuǎn)為文火煎煮15～20 min，倒出藥汁，早晚分服。囑避風(fēng)寒，慎飲食，節(jié)情志。

二診：2019年1月13日，癥狀較之前略有改善，能偶爾正常入睡，但仍然多夢易醒，右側(cè)頭痛，心悸，氣短，臍周仍有不適感，喜熱飲，食多后胃脹，頭汗多，小便排便不暢，大便每日1～2次，手足涼，晨起偶有口干口苦，舌質(zhì)淡，齒痕，苔白膩，脈細。治療：守前方，去枳殼，變桂枝10 g、柴胡10 g。10劑水煎服，煎法及服藥注意事項如上。

三診：2019年1月23日，情緒狀態(tài)較為平穩(wěn)，偶有情緒低落，能正常入睡，仍多夢易醒，頭汗多，大小便正常，臍周仍有不適感，右側(cè)頭部昏沉，手腳冰涼，舌苔略膩，脈細。守前方去茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)，加飴糖15 g、吳茱萸10 g。7劑水煎服，煎法及服藥注意事項如上。

四診：2019年1月30日，情緒平穩(wěn)，入睡正常，頭汗仍多，大小便正常，食后胃有不適感，臍周仍有不適感，右側(cè)頭部昏沉，舌苔略膩，脈細。治療守前方，加龍骨45 g、牡蠣45 g。7劑水煎服，煎法及服藥注意事項如上。

五診：2019年2月13日，心情舒暢，睡眠正常，汗多癥狀減輕，臍周不適感減輕，右側(cè)頭部仍然昏沉，舌苔薄白，脈細。治療：守前方，7劑水煎服，煎法及服藥注意事項如上。并配合針灸取穴百會、四神聰、合谷、三陰交、內(nèi)關(guān)、頭維、太沖。

六診：2019年2月20日，精神狀態(tài)良好，睡眠正常，舌苔薄白，脈象調(diào)，原方不動配合針灸再進7劑。

按語：抑郁障礙在中醫(yī)學(xué)中屬于“郁癥”“臟燥”“不寐”等范疇[20]，病因在于肝郁不疏，病位在肝，常累及心、脾、腎等臟腑，多由情志因素所引發(fā)，日久產(chǎn)生瘀血、痰濕、陰傷火熱等病邪且互為影響[21]。李俠教授治療本病謹守病機，以疏肝理氣，調(diào)和肝脾為其本，利尿通淋調(diào)和營衛(wèi)治標。本案以四逆散為主方合桂枝湯及五苓散加減。四逆散源于《傷寒論》第318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之?！北静』颊卟∏閺?fù)雜，病邪較深，抑郁伴失眠兩年，心煩，臍腹不適感，查體腹肌緊張，四肢涼面色白，舌有裂紋，此屬肝郁氣滯，上擾心神，故而心煩失眠;肝氣不疏，橫逆犯脾，故而肝脾不調(diào)，出現(xiàn)腹部不適，腹肌緊張，食后胃脹的癥狀。肝氣不能調(diào)達，氣機為之郁滯，不得疏泄，導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁，不能達于四末，而見手足不溫。四逆者，乃手足不溫也。李俠教授選用此方用于本病重在以柴胡疏肝透達以解郁，除結(jié)氣而推陳致新;芍藥益陰養(yǎng)血，通順血脈;兩藥并用疏肝柔肝使氣血和順。枳實助柴胡行氣祛邪導(dǎo)滯，又除解郁在內(nèi)的痰、食、濕、熱等邪氣。甘草和中，既助柴芍宣通氣血，又能健運中焦助枳實消除積滯。從藥物性味來看，全方辛苦宣通，略偏涼潤，而四逆散癥的病因即氣血郁滯，其中當必有痰、食、濕、熱等內(nèi)阻，而使四肢失于溫養(yǎng)。患者同時還出現(xiàn)小便不通、心煩、頭汗多，故用豬苓湯并桂枝湯加減，用以利尿通淋，調(diào)和營衛(wèi)以止汗，同時觀察到患者舌苔膩，故加用蒼術(shù)以燥濕健脾，龍骨、牡蠣藥對用以重鎮(zhèn)安神，三方合用，協(xié)同增效?？v觀此案，李俠教授從六經(jīng)辨證，以主證為綱，根據(jù)患者腹部壓痛、四肢不溫，舌苔薄白有裂紋、脈弦細等主要癥狀，判斷患者為四逆散證，以達到“方癥合一”，本方既有對藥又有經(jīng)方合方，后期復(fù)診中考慮患者病情久病邪深輔以針灸外治療法，針藥并用，療效顯著。

7 小結(jié)

柴胡類方用于治療抑郁癥患者效果良好，且無明顯的毒副作用，但臨證時仍需辨證治療，隨證靈活加減，切中病機，標本兼治。在治療本病的同時既要治病求本，緊抓主證，精準辨證，又要根據(jù)病情變化隨證而治，巧妙合用經(jīng)方、時方，以及對藥的巧妙配伍運用，同時從患者體質(zhì)出發(fā)，注重心理疏導(dǎo)及針灸等中醫(yī)外治療法，能夠取得滿意的療效。

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（收稿日期：2019-11-29）

[基金項目] 國家自然科學(xué)基金資助項目（81804024）。

[作者簡介] 茹塵（1994.2-），女，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院2018級中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：中醫(yī)腦病。

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