余廣群　劉峰　王本忠　肖大旺

[摘要] 目的 觀察胸小肌瓣腋袖術(shù)聯(lián)合全腋淋巴結(jié)清掃治療對(duì)前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者術(shù)后上肢功能恢復(fù)情況的影響。 方法 選取2017年1月—2019年12月安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院及安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（實(shí)施胸小肌瓣腋袖術(shù)聯(lián)合全腋淋巴結(jié)清掃治療）和對(duì)照組（實(shí)施全腋淋巴結(jié)清掃治療），每組各40例。統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期基本情況，采用上肢運(yùn)動(dòng)功能量表（WFMT）對(duì)兩組患者術(shù)后1、2、3個(gè)月上肢功能進(jìn)行評(píng)估，采用乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表（FACT-B）對(duì)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者WMFT評(píng)分時(shí)間、組間交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組患者術(shù)后2、3個(gè)月WMFT評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月，且術(shù)后3個(gè)月高于術(shù)后2個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組術(shù)后2、3個(gè)月WMFT評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注得分及總分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組并發(fā)生發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 胸小肌瓣腋袖術(shù)聯(lián)合全腋淋巴結(jié)清掃治療可促進(jìn)前哨淋巴結(jié)陽性早期乳腺癌患者上肢功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 胸小肌瓣腋袖術(shù);全腋淋巴結(jié)清掃;前哨淋巴結(jié)陽性;乳腺癌

[中圖分類號(hào)] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（c）-0169-05

Pectoralis minor muscle flap axillary sleeve surgery + total axillary lymph node dissection for the recovery of upper limb function after sentinel lymph node positive breast cancer

YU Guangqun1 ? LIU Feng1 ? WANG Benzhong2 ? XIAO Dawang1

1.Department of Breast Surgery， Fuyang Tumor Hospital， Anhui Province， Fuyang ? 236000， China; 2.Department of Breast Surgery， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Anhui Province， Hefei ? 230022， China

[Abstract] Objective To observe the effect of pectoralis minor muscle flap axillary sleeve surgery combined with total axillary lymph node dissection on postoperative upper limb function recovery in patients with sentinel lymph node positive breast cancer. Methods From January 2017 to December 2019， a total of 80 patients with sentinel lymph node-positive breast cancer admitted to Fuyang Tumor Hospital and the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University were selected as the research objects， and they were divided into the observation group （implementation of pectoralis minor muscle flap axillary sleeve surgery combined with total axillary lymph node dissection） and the control group （total axillary lymph node dissection）， with 40 cases in each group. The perioperative basic conditions of the two groups were counted. The wolf motor function test （WFMT） was used to evaluate the upper limb function of the two groups at one， two， and three months after the operation. The quality of life measurement scale for breast cancer patients （FACT-B） was used to assess the postoperative quality of life of the two groups， while the complications of the two groups were compared. Results The length of hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Comparing the patient time and interaction between the two groups， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Further pairwise comparisons， intra-group comparison： the WMFT scores of the two groups at two and three months after the operation were higher than one month after the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; comparison between groups： the WMFT scores of the observation group at two and three months after operation were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative physiological status， social/family status， emotional status， functional status， additional attention scores and total scores of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of concurrency in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Pectoralis minor muscle flap axillary sleeve surgery combined with total axillary lymph node dissection can promote the recovery of upper limb function in patients with early sentinel lymph node positive breast cancer， reduce the incidence of complications， shorten the patients′ hospital stay， and improve the quality of life of patients after the operation.

[Key words] Axillary sleeve surgery with pectoralis minor muscle flap; Total axillary lymph node dissection; Sentinel lymph node positive; Mammary cancer

據(jù)報(bào)道[1-3]，對(duì)前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)保留胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)，但忽略了對(duì)患者肋間臂神經(jīng)的保護(hù)。因此，患者術(shù)后常出現(xiàn)患側(cè)上肢功能障礙，且恢復(fù)較慢，嚴(yán)重影響其術(shù)后生活質(zhì)量。臨床研究顯示[4-5]，胸小肌瓣腋袖術(shù)可通過胸小肌帶蒂肌瓣對(duì)腋靜脈進(jìn)行包裹、固定，對(duì)患者相關(guān)神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用，對(duì)患者上肢功能具有一定的影響。因此，本研究選取80例前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者為研究對(duì)象，旨在研究胸小肌瓣腋袖術(shù)聯(lián)合全腋淋巴結(jié)清掃治療對(duì)前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者術(shù)后上肢功能恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院及安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組年齡19～73歲，平均（43.89±8.67）歲;體重指數(shù)（BMI）21～24 kg/m2，平均（22.31±1.34）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期19例;左側(cè)腫瘤21例，右側(cè)腫瘤19例;吸煙史8例，飲酒史9例;糖尿病5例，高血壓7例。對(duì)照組年齡18～72歲，平均（42.73±8.42）歲;BMI 20～23 kg/m2，平均（21.89±1.28）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期18例;左側(cè)腫瘤18例，右側(cè)腫瘤22例;吸煙史9例，飲酒史7例;糖尿病4例，高血壓8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意且臨床資料完整。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前應(yīng)用巴氏穿刺槍穿刺組織學(xué)檢查確診為乳腺癌且TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期;②前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果為陽性，符合全腋淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證;③年齡>18歲，女性;④術(shù)前影像學(xué)檢查或查體觸及腋下淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)腋下可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前腹部B超檢查、胸部X線、全身骨掃描確認(rèn)已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②伴有其他惡性腫瘤;③麻醉藥不耐受;④合并嚴(yán)重先天性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病;⑤失語及嚴(yán)重認(rèn)知障礙。

1.4 方法

對(duì)照組行常規(guī)腋窩淋巴清掃。術(shù)前進(jìn)行全身麻醉，切口部位、體味、皮瓣游離范圍同乳腺癌傳統(tǒng)根治術(shù)。從胸骨處進(jìn)行皮瓣游離，由內(nèi)至外，將乳腺及胸大肌筋膜剝離至胸大肌外緣，翻出乳腺至切口外側(cè)胸大肌鎖骨處與胸肋部間，沿纖維方向分離胸大肌，離斷胸肋處第1束胸大肌，上下牽開胸大肌鎖骨部與胸肋部，完全顯露胸大肌、胸小肌、腋靜脈、胸長神經(jīng)后，于胸小肌止點(diǎn)完整離斷胸小肌。對(duì)胸大、小肌間脂肪淋巴組織進(jìn)行清掃，同時(shí)分離保護(hù)胸尖峰血管及與其伴行的胸肌支配神經(jīng)，旋轉(zhuǎn)胸小肌，觀察胸小肌血供是否正常，保護(hù)好胸肌間神經(jīng)和胸肌間血管。分離胸小肌，牽拉開胸小肌，暴露腋血管，清除L3淋巴結(jié)，從腋窩方向，牽拉開胸大小肌，順著腋靜脈清掃L3、L2及L1淋巴結(jié)，并將乳腺、胸大肌筋膜整塊切除，最后進(jìn)行縫合。

觀察組腋窩清掃后行胸小肌瓣腋袖術(shù)。腋淋巴清掃后取部分胸小肌帶蒂肌瓣覆蓋包裹裸露的腋靜脈，并與周圍的肩胛下肌、肋間肌、背闊肌、喙鎖鋼筋膜等進(jìn)行縫合固定，胸小肌外上側(cè)緣縫合于喙肱肌，內(nèi)側(cè)緣縫合于前鋸肌，下側(cè)緣縫合于背闊肌。術(shù)中注意保護(hù)胸小肌營養(yǎng)血管及胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、中小胸肌神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)、上側(cè)神經(jīng)等神經(jīng)。

1.5 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期基本情況。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時(shí)間。②上肢功能恢復(fù)情況。采用上肢運(yùn)動(dòng)功能量表（WFMT）[6]對(duì)患者術(shù)后1、2、3個(gè)月上肢運(yùn)功功能進(jìn)行評(píng)估，分析其恢復(fù)情況。量表由15個(gè)項(xiàng)目組成，項(xiàng)目1～6為簡單的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，項(xiàng)目7～15為復(fù)合的功能運(yùn)動(dòng)，得分為0～5分，共6個(gè)分級(jí)，得分越高提示患者運(yùn)動(dòng)功能越好。③生活質(zhì)量。采用乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表（FACT-B）[7]對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。量表包含生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情況狀況，功能狀況、附加關(guān)注5個(gè)領(lǐng)域，共36個(gè)條目。其中正向條目得分為0～4分，逆向條目得分為-4～0分，各領(lǐng)域得分相加為總得分，得分越高提示患者生活質(zhì)量越高;④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期基本情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1、2、3個(gè)月WMFT評(píng)分比較

兩組患者WMFT評(píng)分時(shí)間、組間交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組患者術(shù)后2、3個(gè)月WMFT評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月，且術(shù)后3個(gè)月高于術(shù)后2個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組術(shù)后2、3個(gè)月WMFT評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后FACT-B評(píng)分比較

觀察組術(shù)后生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注得分及總分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中，皮瓣壞死1例，皮下積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%。對(duì)照組中，皮瓣壞死2例，淋巴漏3例，上肢水腫2例，皮下積液3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%。觀察組并發(fā)生發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.804，P = 0.028）。

3 討論

現(xiàn)階段，前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌中的應(yīng)用在我國已有10余年，前哨淋巴結(jié)陰性患者不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃已成為共識(shí)，對(duì)于早期前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌，患者可采用全腋淋巴清掃治療的方式保留乳房。然而，術(shù)后患者腋窩組織缺損嚴(yán)重，易增加淋巴瘺、淋巴管阻塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者上肢功能恢復(fù)[8-12]。有研究顯示[13-15]，胸小肌瓣腋袖術(shù)通過胸小肌帶蒂肌瓣覆蓋包裹裸露的腋靜脈，并與周圍的肩胛下肌、肋間肌、背闊肌、喙鎖鋼筋膜等進(jìn)行縫合固定，對(duì)淋巴管、血管、神經(jīng)等保護(hù)效果較好，臨床應(yīng)用廣泛。但目前鮮有關(guān)于胸小肌瓣腋袖術(shù)聯(lián)合全腋淋巴結(jié)清掃治療對(duì)前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者術(shù)后上肢功能恢復(fù)情況影響的報(bào)道。因此，本研究對(duì)此進(jìn)行深入探討，旨在為治療前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌提供臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但觀察組患者住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，與賈敏等[16]研究結(jié)果一致。提示乳腺癌患者全腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后行胸小肌瓣腋袖術(shù)可促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。分析原因，胸小肌瓣腋袖術(shù)胸小肌帶蒂肌瓣覆蓋包裹裸露的腋靜脈，對(duì)患者淋巴管、血管、神經(jīng)具有一定保護(hù)作用。帶蒂肌瓣中富含豐富的毛細(xì)血管，可將組織間隙內(nèi)聚集的淋巴液直接吸收入血，導(dǎo)致局部腫脹等現(xiàn)象減退。同時(shí)，活體組織覆蓋還能避免腋窩瘢痕攣縮纖維化，且?guī)У俳M織還可連接上肢淋巴引流區(qū)創(chuàng)面與頸區(qū)創(chuàng)面淋巴通道，為淋巴管及毛細(xì)血管的新生提供良好的組織床，利于淋巴通道恢復(fù)，促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間[17-22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、3個(gè)月WMFT評(píng)分較對(duì)照組顯著升高，提示前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者全腋淋巴結(jié)清掃后行胸小肌瓣腋袖術(shù)可加速上肢功能的恢復(fù)。宋達(dá)疆等[23]通過對(duì)10例乳腺癌患者進(jìn)行觀察研究，也證實(shí)胸小肌瓣腋袖術(shù)可有效提高乳腺癌患者全腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢功能恢復(fù)速率。原因主要有以下幾點(diǎn)：①胸小肌瓣腋袖術(shù)可改善腋窩畸形，避免腋窩粘連形成的瘢痕影響患者上肢功能恢復(fù);②胸小肌瓣腋袖術(shù)可降低患者上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生;③胸小肌瓣腋袖術(shù)通過胸小肌帶蒂肌瓣覆蓋包裹裸露的腋靜脈，對(duì)患者上肢血管、神經(jīng)等均有一定保護(hù)作用，可加速患者上肢功能的恢復(fù)[24-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注得分及總分均顯著高于對(duì)照組，提示觀察組術(shù)后生存質(zhì)量較高，可能與觀察組患者術(shù)后恢復(fù)較快有關(guān)。此外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，主要因?yàn)樾匦〖“暌感湫g(shù)抱過裸露的腋血管，對(duì)前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌術(shù)后腋窩組織進(jìn)行填充，并橋街上肢淋巴引流通道，可有效減少皮瓣壞死、淋巴瘺、上肢水腫、皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，胸小肌瓣腋袖術(shù)聯(lián)合全腋淋巴結(jié)清掃治療可促進(jìn)前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者上肢功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。由于本研究選取樣本量偏小，結(jié)果可能存在偏差，今后需進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2020-05-04）