曹虎 劉萍平 劉金芳

[摘要] 目的 探討采用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）對胰腺癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸的治療效果。 方法 回顧性分析2015年10月—2019年10月于該院就診的胰腺癌合并梗阻性黃疸并行ERCP治療的32例患者，觀察其治療前后血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）的變化情況。結(jié)果 32例患者經(jīng)ERCP治療成功29例（90.6%），此29例患者中顯效19例，有效8例，無效2例，成功率93.1%。術(shù)后1周TBIL（86.3±8.5）μmol/L，較術(shù)前（193.6±13.2）μmol/L顯著降低（t=38.661，P<0.05）。術(shù)后1年，發(fā)生支架內(nèi)梗阻3例，至2019年10月，29例ERCP成功者術(shù)后生存期52～1 461 d，中位生存期195 d。結(jié)論 ERCP對于胰腺癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸成功率高，效果明顯，復(fù)發(fā)率低，能夠延長生存期，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù);胰腺癌;梗阻性黃疸

[中圖分類號] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（a）-0041-03

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） on obstructive jaundice caused by pancreatic cancer. Methods Retraspective analysis of 32 patients with pancreatic cancer complicated with obstructive jaundice and ERCP treatment in the hospital from October 2015 to October 2019. Observe the changes of serum total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， alkaline phosphatase （AKP） and γ-glutamyl transpeptidase （γ-GT） before and after treatment. Results 29 patients （90.6%） were successfully treated by ERCP in 32 patients. Of the 29 patients， 19 were markedly effective， 8 were effective， and 2 were not effective. The success rate was 93.1%. One week after operation， TBIL （86.3±8.5） μmol/L was significantly lower than that before operation （193.6±13.2）μmol/L （t=38.661， P<0.05）. One year after operation， 3 cases of intra-stent obstruction occurred. By October 2019， 29 patients with successful ERCP had a postoperative survival period of 52 to 1 461 d and a median survival period of 195 d. Conclusion ERCP has a high success rate for obstructive jaundice caused by pancreatic cancer， an obvious effect， and a low recurrence rate. It can prolong the survival period， and the clinical efficacy is positive.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Pancreatic cancer; Obstructive jaundice

胰腺癌（carcinorma of pancreas）指胰外分泌腺的惡性腫瘤，預(yù)后較差，一般癥狀出現(xiàn)后平均壽命約1年左右[1]。近年來，胰腺癌發(fā)病率不斷上升，發(fā)病年齡多見于45～65歲，男女比例約為1.6∶1，是消化系統(tǒng)腫瘤中的第二大致死腫瘤，僅次于結(jié)直腸腫瘤，在發(fā)達(dá)國家的致死性腫瘤排名中也位居前列[2]。胰腺癌早期診斷率低，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)惡性程度高，且其轉(zhuǎn)移期早，主要采取手術(shù)治療。由于胰腺癌通常發(fā)現(xiàn)較晚，多數(shù)患者就診時已喪失手術(shù)時機(jī)，手術(shù)率僅15%左右[3]。胰腺癌可發(fā)于胰腺任何部位，多發(fā)于胰頭部，約占胰腺癌的60%，患者主要以腹痛、體重減輕、黃疸為主要臨床癥狀，治療以手術(shù)為主，對于失去手術(shù)時機(jī)，且并發(fā)梗阻性黃疸者，以膽道引流、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量為主要策略[4]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，適用于病久年老體弱的胰腺癌晚期患者，是目前治療胰腺癌導(dǎo)致梗阻性黃疸的一線手段，該院2015年10月—2019年10月使用ERCP對32例胰腺癌合并梗阻性黃疸患者進(jìn)行治療，療效較好，現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧并報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

便利選取該院就診的胰腺癌合并梗阻性黃疸并行ERCP治療的共32例患者，其中男性患者21例，女性患者11例;患者年齡48～72歲，平均年齡（58.8±6.2）歲。其中29例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移，3例患者無轉(zhuǎn)移;14例患者伴腹痛，8例患者伴高熱。所選取病例經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 ?方法

1.2.1 ?手術(shù)器材 ?十二指腸鏡、拉式切開刀、鼻膽管、斑馬導(dǎo)絲、鈦鎳形狀記憶合金非覆膜支架、Easy-Diagnost數(shù)字胃腸機(jī)。

1.2.2 ?手術(shù)操作 ?術(shù)前交待病情，患者或家屬簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)杜冷丁50 mg與安定5 mg靜脈注射，一般情況較差者可酌減。操作十二指腸鏡找到十二指腸大乳頭，觀察乳頭形態(tài)，判斷有無腫瘤細(xì)胞浸潤，若無可用拉式切開刀試插膽管，待將導(dǎo)絲插入膽管后將切開刀插入膽管，然后注射造影劑，明確膽管擴(kuò)張程度及膽總管梗阻部位，確定梗阻部位后，無轉(zhuǎn)移者可進(jìn)行手術(shù)切除置鼻膽管進(jìn)行引流，有轉(zhuǎn)移不可進(jìn)行手術(shù)者置膽道金屬支架，觀察支架引流效果，最后緩緩?fù)绥R[5]。術(shù)后進(jìn)食，密切觀察病情，手術(shù)次日根據(jù)血常規(guī)、血淀粉酶等檢查結(jié)果，逐步飲食。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察患者ERCP前后TBIL、DBIL、AKP、γ-GT水平，觀察ERCP成功率、有效率（治療效果分為顯效、有效、無效;顯效為術(shù)后1周TBIL下降>術(shù)前1/2，有效為術(shù)后1周TBIL下降<術(shù)前1/2，無效為TBIL未明顯降低;有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%）、并發(fā)癥情況，觀察術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、生存狀況。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?治療效果

32例患者經(jīng)ERCP治療成功29例（90.6%），3例患者十二指腸大乳頭有腫瘤浸潤，不宜內(nèi)鏡治療，1例放棄手術(shù)，2例轉(zhuǎn)入介入科治療。29例ERCP成功患者顯效19例，有效8例，無效2例，有效率93.1%。

26例有轉(zhuǎn)移者患者成功置入膽道金屬架，3例無轉(zhuǎn)移者成功置入鼻膽管。術(shù)后1周ERCP成功者TBIL、DBIL、AKP、γ-GT均較術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎1例，急性膽管炎2例，高淀粉酶血癥1例，給予內(nèi)科治療后迅速緩解，消化道大出血0例，胃腸道穿孔0例，支架脫落移位0例。

2.3 ?術(shù)后1年隨訪

支架內(nèi)梗阻3例，2例再次型ERCP，1例放棄治療。至2019年10月，29例ERCP成功者術(shù)后生存期52～1 461 d，中位生存期195 d。

3 ?討論

胰腺癌惡性程度較高，5年生存率低，起病隱匿，進(jìn)展快，發(fā)現(xiàn)時常已達(dá)到晚期，多數(shù)患者就診時已不宜手術(shù)[6]。胰腺癌約60%發(fā)于胰頭部，易對膽總管造成壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致梗阻性黃疸，是胰腺癌最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腹痛、皮膚瘙癢、食欲降低等癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。許顯明[7]的研究表明大部分胰腺癌患者發(fā)現(xiàn)時已伴有不同程度的膽道梗阻。膽道引流對膽道進(jìn)行減壓從而使膽汁排出，達(dá)到退黃、減輕皮膚瘙癢等癥狀的效果，是臨床緩解患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量的有效方法。

目前，ERCP是治療惡性膽道梗阻的一線方案，也是治療惡性梗阻性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)化方法。該研究中ERCP成功率93.1%，26例有轉(zhuǎn)移者患者成功置入膽道金屬架，3例無轉(zhuǎn)移者成功置入鼻膽管，對于無轉(zhuǎn)移者一般建議手術(shù)治療，但患者黃疸癥狀明顯，需先行引流減壓，因此置入鼻膽管，不僅能夠達(dá)到減輕病情的效果，而且費(fèi)用較低，最重要的是方便取出，不影響手術(shù)治療。黃鉦燾等[8]其采用ERCP治療梗阻性黃疸38例，成功率87.6%，術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎3例。該研究中未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的患者，可能與選取的病例有關(guān)，該研究中選擇的均為胰腺癌并發(fā)梗阻性黃疸患者，梗阻的部位主要發(fā)生在膽管下部，黃鉦燾等[8]選取的病例中梗阻發(fā)生在膽管出口和上部較多，更加靠近膽囊，手術(shù)中器械可能會對膽囊產(chǎn)生刺激，或者存積的膽汁可能在操作中更易落入膽囊，造成膽囊發(fā)炎。

該研究中，經(jīng)ERCP成功引流者術(shù)后1周TBIL（86.3±8.5）μmol/L，較術(shù)前（193.6±13.2）μmol/L顯著降低（P<0.05）;DBIL術(shù)后1周（70.2±6.3）μmol/L，較術(shù)前（154.3±11.2）μmol/L顯著降低（P<0.05）;AKP術(shù)后1周（258.3±27.3）U/L，較術(shù)前（363.4±25.8）U/L顯著降低（P<0.05）;γ-GT術(shù)后1周（227.3±20.4）U/L，較術(shù)前（457.2±45.5）U/L同樣顯著降低（P<0.05）。這些生化指標(biāo)的降低，充分證明了ERCP的治療效果，該研究中治療有效率高達(dá)93.1%。ERCP對于不宜立即行外科手術(shù)治療的胰腺癌并非梗阻性黃疸患者，能大大減輕了患者的臨床癥狀。熊杰等[9]對ERCP聯(lián)合支架植入治療梗阻性黃疸研究，與該研究有相似之處，不同之處在于該研究針對胰腺癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸，在術(shù)中靈活掌握是否進(jìn)行ERCP，靈活掌握是否應(yīng)用支架或鼻導(dǎo)管，對于胰腺癌患者，往往病情更加嚴(yán)重而復(fù)雜，不宜全部使用支架，對于伴有腫瘤浸潤者不宜繼續(xù)引流。術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎1例，急性膽管炎2例，高淀粉酶血癥1例。一般ERCP術(shù)后最容易并發(fā)急性胰腺炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率約在5%左右，術(shù)中器械刺激是最主要原因，一般較易恢復(fù)，但對胰腺癌患者，要盡量避免急性胰腺炎發(fā)生，研究[10]表示急性胰腺炎會加重胰腺癌患者病情，甚至危及生命，故操作中一定要謹(jǐn)慎，并在術(shù)前做好解釋工作。急性膽管炎則多為器械刺激所造成的。高淀粉酶血癥是指血清中淀粉酶水平升高，血清淀粉酶分為唾液淀粉酶和胰型淀粉酶，其升高多由急性胰腺炎所致，該研究中1例高淀粉酶血癥患者同時并發(fā)急性胰腺炎，血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎的重要指標(biāo)之一，但血清淀粉酶升高的水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度并不相關(guān)。

綜上所述，ERCP對胰腺癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸患者具有很好的治療效果，可顯著降低患者生化指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

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（收稿日期：2020-04-09）