沈張 黃勉

[摘要] 目的 比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡子宮切除術(shù)在子宮疾病治療中的效果，評價(jià)經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 方便選擇2017年4月—2019年4月該院收治的100例子宮疾病患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組50例和對照組50例，實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、滿意度和術(shù)后疼痛情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對照組的手術(shù)時(shí)間和出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間相較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，對照組的8.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.154，P=0.695）。實(shí)驗(yàn)組的滿意度得分（90.9±2.1）分高于對照組（85.9±1.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.700，P<0.05）。VAS得分低于（1.56±0.87）分，高于對照組（2.77±0.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.735，P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血及并發(fā)癥方面較多孔腹腔鏡無顯著差異，在住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛感減少、患者滿意度、切口美觀方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù);全子宮切除手術(shù);效果分析

[中圖分類號] R713 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（a）-0070-03

[Abstract] Objective To compare the effect of umbilical single-hole laparoscopic hysterectomy and conventional laparoscopic hysterectomy in the treatment of uterine diseases， and to evaluate the clinical value of umbilical single-hole laparoscopic hysterectomy. Methods Convenient selection of 100 patients with uterine diseases admitted from April 2017 to April 2019 in our hospital were randomly divided into an experimental group of 50 and a control group of 50. The experimental group was treated with umbilical single-hole laparoscopic hysterectomy. The control group was treated with traditional porous laparoscopic surgery. The surgical conditions， postoperative complications， satisfaction and postoperative pain were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operation time and bleeding volume between the experimental group and the control group. Compared with the control group， the hospitalization time and postoperative exhaust time of the experimental group were shortened， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was 6.0%， and the control group was 8.0%， the difference was not statistically significant （χ2= 0.154， P=0.695）. The satisfaction score of the experimental group （90.9±2.1）points was higher than that of the control group （85.9±1.5） points， the difference was statistically significant （t=13.700， P<0.05）. The VAS score was lower than （1.56±0.87） points and higher than the control group （2.77±0.45）points， the difference was statistically significant （t=8.735， P<0.05）. Conclusion Transumbilical laparoscopic hysterectomy has no significant difference in operative time， intraoperative bleeding and complications， and is significantly better than traditional laparoscopic hysterectomy in terms of hospital stay， postoperative exhaust time， postoperative pain reduction， patient satisfaction and incision aesthetics.

[Key words] Transumbilical single-hole laparoscopic technique; Total hysterectomy; Effect analysis

近幾年來，女性子宮方面的疾病也越來越多，微創(chuàng)手術(shù)用的也越來越頻繁，治療子宮疾病的傳統(tǒng)方法一般會(huì)用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡子宮切除術(shù)[1]，傳統(tǒng)手術(shù)需要在腹部開多個(gè)切口，使手術(shù)器械可以進(jìn)入腹部，從而在腹部產(chǎn)生多處疤痕，疤痕會(huì)降低患者的自信心。 隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和儀器的不斷改進(jìn)，單孔經(jīng)臍腹腔鏡進(jìn)一步減少了手術(shù)切口的數(shù)量和長度。近年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已從原來的多孔發(fā)展到單孔，它可以減輕手術(shù)過程中患者的痛苦，患者的傷口也更加美觀[2]。目前，單孔腹腔鏡技術(shù)在普外科及泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用較多， 而在婦科領(lǐng)域還是起步階段， 并且大多用在輸卵管及附件病變， 對于全子宮切除的應(yīng)用比較局限， 報(bào)道尚不多見。因此，該研究方便選取了2017年4月—2019年4月該院收治的100例子宮疾病患者來比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)來評估單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)的安全性和有效性，并提供指定的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇100例患者為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=50）和對照組（n=50）。實(shí)驗(yàn)組患者中31例子宮肌瘤， 19例子宮腺肌癥;對照組患者中36例子宮肌瘤， 14例子宮腺肌癥，兩組的年齡、體重指數(shù)、子宮主要缺陷、平滑肌瘤部位、術(shù)前手術(shù)史、術(shù)前血紅蛋白指數(shù)和骨盆手術(shù)史之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)宮頸，術(shù)后證實(shí)為良性; ②所有患者均無生育要求，均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，術(shù)前無腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的心、肺、腦等器官疾病或系統(tǒng)性慢性疾病; ②不想?yún)⒓釉撗芯康幕颊? ③嚴(yán)重腹部粘連的患者在手術(shù)前考慮，不適合腹腔鏡手術(shù)。

1.2 ?操作方法

所有患者在手術(shù)前3 d清洗陰道，手術(shù)前需要禁食，全麻后進(jìn)行手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組采用單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)治療具體操作如下：術(shù)前放置一根導(dǎo)尿管，麻醉后經(jīng)陰道放置杯狀舉宮器，在肚臍上切一個(gè)2 cm長的切口，逐層切開臍孔皮膚、皮下組織、筋膜，切入腹腔，放置一個(gè)一次性多通道軟鞘管，然后放置一個(gè)腹腔鏡。仔細(xì)研究子宮的大小、形狀和粘連。為了使鈍器分離，予以雙極及超聲刀，夾住子宮的一側(cè)然后電凝，離斷輸卵管峽部，圓韌帶和卵巢固有韌帶。相反的一方也用同樣方式處理。打開闊韌帶前后葉及膀胱子宮反折腹膜，鉗夾電凝子宮動(dòng)靜脈，并予以超聲刀離斷，下推膀胱，鉗夾電凝離斷子宮主骶韌帶，在子宮杯釋放后，將子宮從陰道取出，縫合骨盆腹膜及陰道斷端黏膜。在腹腔鏡下做骨盆清潔，檢查無出血，拔管后逆行縫合切口。

1.3 ?觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組和對照組的手術(shù)時(shí)間、失血量、住院以及手術(shù)后的排氣時(shí)間需要記錄下來。手術(shù)時(shí)間是指從開始在皮膚上鉆孔到麻醉生效至排空腹腔中的空氣并縫合皮膚切口的時(shí)間[3];術(shù)中出血量=抽吸器中的液體量-沖洗液體量（ML）;記錄兩組術(shù)后傷口感染、術(shù)后發(fā)熱、尿路感染等并發(fā)癥;記錄兩組的滿意度得分，并使用視覺模擬量表（VAS）評估術(shù)后疼痛程度，0級為無痛、10級為重度疼痛，患者使用統(tǒng)一的VAS評分卡來指示疼痛的嚴(yán)重程度[4]。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?患者手術(shù)情況

實(shí)驗(yàn)組和對照組的手術(shù)時(shí)間和出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間相較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，對照組的8.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 ?患者滿意度和術(shù)后疼痛程度

實(shí)驗(yàn)組的滿意度得分（90.9±2.1）分高于對照組（85.9±1.5）分，VAS得分低于（1.56±0.87）分，高于對照組（2.77± 0.45）分，患者疼痛感減少，滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 ?討論

腹腔鏡手術(shù)已成為婦科疾病的主要外科治療方法。腹腔鏡手術(shù)越發(fā)成熟，醫(yī)生的手術(shù)水平也越來越高，切口小而美觀這個(gè)優(yōu)勢使得這項(xiàng)手術(shù)手術(shù)已在微創(chuàng)婦科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。該研究表明，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間相較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但出血量和手術(shù)的時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)沒有太大差異，和王光偉等人[5]結(jié)果是一致的。在2017年的一份薈萃分析中，Sandberg等人[6]統(tǒng)計(jì)了23項(xiàng)單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)的對照數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)涵蓋了6項(xiàng)隨機(jī)對照研究、5項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究和12項(xiàng)回顧性分析，共計(jì)4 124例患者（腹腔鏡1 835例和傳統(tǒng)開腹術(shù)2 289例），統(tǒng)計(jì)結(jié)果證實(shí)兩種手術(shù)方式的主要并發(fā)癥[5.3% vs 5.9%，OR=0.94（0.61～1.44），I2=19%]和次要并發(fā)癥[3.4% vs 4.5%，OR=0.76 （0.46～1.27），I2=11%]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，對照組的8.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的滿意度得分（90.9±2.1）分高于對照組（85.9±1.5）分，VAS得分低于（1.56±0.87）分，高于對照組（2.77± 0.45）分，患者疼痛感減少，滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明與傳統(tǒng)的腹腔鏡子宮切除術(shù)相比，單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)可以減少住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間，提高患者的滿意度并減輕術(shù)后痛苦。它對于子宮疾病的治療很有幫助，具有安全性和有效性，值得探索和研究。

3.1單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

單孔腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)無疑是切口的美容效果，將手術(shù)的切口開在肚臍這個(gè)天然疤痕無疑是最美觀的選擇，臍是腹壁最薄的部位，無神經(jīng)、無器官、無血管，減少了多個(gè)手術(shù)孔對腹壁肌肉及器官的損傷，避免了切口疝、切口感染等潛在危險(xiǎn)[7]。單孔腹腔鏡進(jìn)入腹腔，可以避免傳統(tǒng)腹腔鏡氣腹盲帶引起的皮下氣腫、血腫等，單切口也從減輕了患者的痛感。該研究結(jié)果顯示，單孔腹腔鏡組疼痛評分明顯低于常規(guī)腹腔鏡組。痛感降低，患者就可以提前出院，住院時(shí)間大大縮短，從而使身體的各部分更快地得到恢復(fù)。在手術(shù)中標(biāo)本可以通過陰道取出來，然而體積過大的往往難以切除，需要進(jìn)行切除[8]。因此，性質(zhì)不明的病灶有可能引起疾病轉(zhuǎn)移。由于臍部切口，單孔腹腔鏡更開放。對于陰道切除等特殊疾病的患者，可選擇將標(biāo)本放入袋內(nèi)，經(jīng)臍切口取出，靈活操作保護(hù)臍部，該裝置還減少了種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。腹腔鏡子宮切除術(shù)對于宮旁組織和子宮血管的處理非常重要，這是避免出血和輸尿管損傷的關(guān)鍵[9]。在該研究中，使用單孔腹腔鏡器械在手術(shù)過程中處理子宮旁的組織和血管，并結(jié)合使用pk刀、超聲刀的能量器械，不僅止血可靠，減少熱損傷，而且還克服了腹腔鏡器械之間廣泛干擾的局限性[10]。

3.2 ?單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)的局限性

單孔腹腔鏡雖然有很多優(yōu)點(diǎn)但同時(shí)也有局限性。在進(jìn)行手術(shù)檢查時(shí)所有儀器在一起互相會(huì)產(chǎn)生干擾，這些都使得手術(shù)的展開變得困難，從而產(chǎn)生了所謂的"筷子效應(yīng)"[11]。單孔腹腔鏡手術(shù)因?yàn)槭艿礁骨粌?nèi)的各種手術(shù)器材的影響，這樣會(huì)干擾屏幕的立體效果和穩(wěn)定性，也會(huì)達(dá)不到預(yù)期手術(shù)效果。此外在手術(shù)中，不應(yīng)該選擇高大、肥胖的患者來做這個(gè)手術(shù)，選擇匹配的患者是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在手術(shù)過程中應(yīng)該密切觀察，另外，由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行起來并不容易，可以加強(qiáng)在手術(shù)中的學(xué)習(xí)，從臨床經(jīng)歷中慢慢熟練手術(shù)的技巧。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)很有前景的技術(shù)，它可以減少住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間，減輕患者疼痛感，提高患者滿意度，安全又有效，當(dāng)然主要的優(yōu)勢是美容，這項(xiàng)技術(shù)要求有一定的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，更需要長期、反復(fù)的練習(xí)，增強(qiáng)手術(shù)技巧。

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（收稿日期：2020-04-08）