康偉民

摘 要：目的：制定適應(yīng)DRGS收費(fèi)改革形勢(shì)下的一個(gè)科學(xué)合理適合衛(wèi)生信息管理專業(yè)學(xué)生崗位勝任能力的綜合技能實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)標(biāo)準(zhǔn);方法：對(duì)新政策分塊理解，并逐步細(xì)化，并對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作進(jìn)行考察;結(jié)果：將教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分成三個(gè)大模塊，抓住了DRGS的工作重心，使學(xué)生更能適應(yīng)醫(yī)院的收費(fèi)改革;結(jié)論：教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更合理，讓同學(xué)們能順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，增強(qiáng)了專業(yè)綜合技能，提高了崗位勝任力。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生信息管理;主要診斷;信息統(tǒng)計(jì);質(zhì)控;教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

中圖分類號(hào)：G712;R-4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2020）09-0232-02

DRG付費(fèi)在全國(guó)的推廣，讓醫(yī)院的病案科、信息科、醫(yī)務(wù)科都開始緊張了起來(lái)。對(duì)高等院校的衛(wèi)生信息管理專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)又提出了新的考驗(yàn)，在醫(yī)院推廣DRG付費(fèi)過(guò)程中，醫(yī)院各科室誰(shuí)應(yīng)該做主要工作？各個(gè)科室的職能較之前又有何變化和挑戰(zhàn)？

目前要真正把信息技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院病案信息管理領(lǐng)域以及臨床應(yīng)用中，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和教育機(jī)構(gòu)要深刻認(rèn)識(shí)衛(wèi)生改革的意義，了解衛(wèi)生信息的新形勢(shì)、新任務(wù)、新要求，特別是在新冠疫情的情況下，全國(guó)衛(wèi)生職業(yè)院校的信息和護(hù)理人員成為了稀缺人員，我國(guó)需要大量能同時(shí)具備信息技術(shù)知識(shí)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知識(shí)的復(fù)合型人才，依據(jù)這一現(xiàn)狀，我們進(jìn)行了本課程的設(shè)計(jì)，使學(xué)生更好地將理論與實(shí)踐相結(jié)合。通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)以病案信息為依據(jù)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平及收費(fèi)方式進(jìn)行管理，并會(huì)使用醫(yī)院的信息系統(tǒng)，會(huì)病案質(zhì)控，并能夠進(jìn)行醫(yī)學(xué)信息查詢和統(tǒng)計(jì)，使學(xué)生們掌握病案信息的各種操作管理，做能夠管理病案信息的人才。世界衛(wèi)生組織和衛(wèi)計(jì)委規(guī)定世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病、損傷或情況時(shí)，需選擇其中的一個(gè)主要診斷進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。本文針對(duì)醫(yī)院科室需要開展衛(wèi)生信息管理綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的探討。

1針對(duì)病案科增加主要診斷及合并編碼的主要內(nèi)容

首先，DRG分組所需數(shù)據(jù)主要來(lái)源于病案首頁(yè)，這就決定了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量要高，于是醫(yī)生病案首頁(yè)填寫就變得十分重要了，而首頁(yè)的重點(diǎn)就是主要診斷的選擇。DRG付費(fèi)是根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組，然后醫(yī)保根據(jù)患者病例所屬DRG組的定價(jià)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付，目前主要適用于住院病例。病案科編碼工作也變得很關(guān)鍵，編碼的準(zhǔn)確率直接決定了DRG分組是否正確，DRG權(quán)重的高低，醫(yī)保支付給醫(yī)院費(fèi)用的多少[1]。

2針對(duì)信息科增加信息查詢和信息統(tǒng)計(jì)的主要內(nèi)容

DRGs的應(yīng)用涉及醫(yī)院多個(gè)信息系統(tǒng)，隨著信息化發(fā)展，醫(yī)院信息化系統(tǒng)繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、且各有不同。在眾多系統(tǒng)中電子病歷系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)，病案管理系統(tǒng)，都與DRG付費(fèi)。特別是電子病歷系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)是醫(yī)院實(shí)施DRG付費(fèi)的前提和保障。在DRG付費(fèi)下，醫(yī)院信息科的工作也不可忽視，雖然目前醫(yī)院的信息化系統(tǒng)大多采取的是采購(gòu)醫(yī)療信息化廠商產(chǎn)品和項(xiàng)目外包的方式完成，但在與產(chǎn)品供應(yīng)商或項(xiàng)目承建方的溝通中，明確醫(yī)院信息化功能需求，保證醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，以及后期信息平臺(tái)的擴(kuò)展及維護(hù)等是醫(yī)院信息科需要為DRG付費(fèi)實(shí)施提供的基礎(chǔ)保障[2]。

了解信息查詢的基本思路。掌握信息查詢和統(tǒng)計(jì)方法。能夠進(jìn)行多種路徑的信息查詢。會(huì)信息查詢和統(tǒng)計(jì)表達(dá)式的書寫。

3針對(duì)醫(yī)務(wù)科增加病案質(zhì)控的主要內(nèi)容

病案首頁(yè)是整個(gè)住院病案最重要內(nèi)容的濃縮，首頁(yè)數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，通過(guò)分析首頁(yè)數(shù)據(jù)能夠體現(xiàn)醫(yī)院的診療技術(shù)水平，病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)關(guān)系到衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院病種分析，科研數(shù)據(jù)檢索，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，臨床路徑管理，單病種管理，疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)，醫(yī)院績(jī)效考核等，是非常重要的原始數(shù)據(jù)。舉個(gè)例子：病案首頁(yè)疾病診斷的主要編碼，如果一個(gè)外傷疾患被當(dāng)作非創(chuàng)傷性疾病或后遺癥或陳舊性損傷作為主要診斷，再如果一個(gè)重癥ICU超長(zhǎng)住院患者最后因?yàn)榫幋a不當(dāng)被當(dāng)作低風(fēng)險(xiǎn)死亡處理，DRG的權(quán)重上不去，相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)也得不到，醫(yī)保付費(fèi)時(shí)將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院極大的虧損[3]。因此對(duì)病案首頁(yè)書寫有最基本要求的要求如下：

病歷首頁(yè)要嚴(yán)格按衛(wèi)生部的要求書寫，項(xiàng)目要填寫完整。如常漏寫電話號(hào)碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。

各種修改要按衛(wèi)生部要求修改，不能采用擦、挖等手段。要按衛(wèi)計(jì)委的“病歷書寫基本規(guī)范”要求，按時(shí)、按內(nèi)容、按質(zhì)、按人完成，書寫好病歷，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。

3.1年齡

指患者的實(shí)際年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的年齡。年齡滿1周歲的及以上的，以實(shí)際年齡的整數(shù)形式填寫;年齡不足1周歲的，按照月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15d。身份證號(hào)一致，可由醫(yī)院信息系統(tǒng)根據(jù)身份證號(hào)自動(dòng)生成年齡，病歷中各處年齡應(yīng)前后一致。

3.2新生兒體重

對(duì)于新生兒從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天?；純撼錾蟮谝恍r(shí)內(nèi)稱得的重量，需要精確到10g;新生兒入院體重：患兒入院時(shí)稱得的重量。產(chǎn)婦的病歷應(yīng)當(dāng)填寫新生兒出生體重;新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫新生兒出生體重和新生兒入院體重。新生兒出生體重與新生兒體溫單相一致。新生兒入院體重與新生兒入院記錄和體溫單一致。

3.3出生地/籍貫/現(xiàn)住址/戶口地址

出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。籍貫：指患者祖居地或原籍。戶口地址：患者戶籍所在地址，按戶口所在地填寫?，F(xiàn)住址：患者來(lái)院前常住地址。工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位和單位地址?，F(xiàn)住址必須填寫正確無(wú)誤，可用于統(tǒng)計(jì)本醫(yī)院的輻射范圍能力（外埠患者），若病案首頁(yè)設(shè)置不合適或填寫不規(guī)范此項(xiàng)數(shù)據(jù)無(wú)從統(tǒng)計(jì)。

3.4身份證號(hào)

身份證號(hào)是病案首頁(yè)十分重要的信息，應(yīng)與患者的姓名/性別/年齡/戶籍地址等相一致，實(shí)際工作中手動(dòng)輸入易導(dǎo)致錯(cuò)誤，盡量使用醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別生成，避免造成不必要的麻煩。

3.5職業(yè)

按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》要求填寫，根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。盡量詳細(xì)，常用的共13種職業(yè)：（1）國(guó)家公務(wù)員;（2）專業(yè)技術(shù)人員;（3）職員;（4）企業(yè)管理人員;（5）工人;（6）農(nóng)民;（7）學(xué)生;（8）現(xiàn)役軍人;（9）自由職業(yè)者;（10）個(gè)體經(jīng)營(yíng)者;（11）無(wú)業(yè)人員;（12）退（離）休人員;（13）其他。

3.6婚姻

指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋海?）未婚;（2）已婚;（3）喪偶;（4）離婚;（9）其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其中（9）其他-是指因?yàn)橘Y料不全而無(wú)法核實(shí)婚姻狀況;要注意該項(xiàng)與別的項(xiàng)目的一些互相驗(yàn)證關(guān)系，如：新生兒科中的2/3/4/9情況;年齡16歲的2/3/4情況。

3.7聯(lián)系人關(guān)系

聯(lián)系人關(guān)系填寫與患者實(shí)際關(guān)系情況，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。具體有：（1）配偶;（2）子;（3）女;（4）孫子、孫女或外孫子、外孫女;（5）父母;（6）祖父母或外祖父母;（7）兄、弟、姐、妹;（8/9）其他。

3.8入院途徑

指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。查閱病歷核準(zhǔn)真實(shí)的入院途徑，經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院-除轉(zhuǎn)診醫(yī)院對(duì)接外，應(yīng)通過(guò)入院前的詢問(wèn)獲得是否為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診入院，其他途徑入院-是指沒(méi)有經(jīng)過(guò)門急診/轉(zhuǎn)診的患者。

3.9入/出院時(shí)間與實(shí)際住院天數(shù)

入院時(shí)間-是指患者實(shí)際進(jìn)入病房的接診時(shí)間;出院時(shí)間-是指患者結(jié)束治療或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者應(yīng)是指死亡時(shí)間。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。首頁(yè)的入出院時(shí)間和實(shí)際住院天數(shù)應(yīng)與體溫單相一致。

3.10出院診斷

指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

4 結(jié)語(yǔ)

由此可見，DRG付費(fèi)在醫(yī)院的推廣需要醫(yī)院各個(gè)科室之間的緊密配合，特別是臨床醫(yī)生、病案科、信息科的通力合作。因此在本次教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)修訂中在衛(wèi)生信息管理綜合實(shí)訓(xùn)中增加病案質(zhì)控管理模塊，本模塊注重培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)控能力，即能夠規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的書寫病歷，保證病案首頁(yè)所包含的數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性和科學(xué)性。掌握病案首頁(yè)的書寫原則，掌握轉(zhuǎn)科病案的書寫原則，掌握死亡病例的書寫原則，掌握病案首頁(yè)診斷編碼的正確選擇。能對(duì)病案首頁(yè)信息進(jìn)行質(zhì)控管理。會(huì)找出病案首頁(yè)的錯(cuò)誤信息。具有判斷主要診斷和通讀病案的能力。

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