宋軍 仝小林

[摘要] 目的 觀察當(dāng)歸拈痛湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床效果。 方法 選取2017年1月—2018年12月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，依照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，各30例。除基礎(chǔ)治療外，對照組給予甲鈷胺治療，治療組給予中藥當(dāng)歸拈痛湯加減治療，療程為30 d。比較兩組療效，觀察兩組治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油與高密度脂蛋白膽固醇比值（TG/HDL-C）、正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）。 結(jié)果 治療組的總有效率高于對照組（P < 0.05）。治療組治療后的FPG、TG/HDL-C均低于對照組（P < 0.05）;治療組治療后的FPG、2hPBG、HbA1c、TG/HDL-C均低于治療前（P < 0.05）;對照組治療后的2hPBG低于治療前（P < 0.05）。兩組治療后正中神經(jīng)MNCV、正中神經(jīng)SNCV、腓總神經(jīng)MNCV、腓總神經(jīng)SNCV均快于治療前（P < 0.05）。 結(jié)論 當(dāng)歸拈痛湯加減能提高糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并改善患者的臨床癥狀，降低TG/HDL-C水平，療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病周圍神經(jīng)病變;神經(jīng)傳導(dǎo)速度;三酰甘油與高密度脂蛋白膽固醇比值;當(dāng)歸拈痛湯加減

[中圖分類號] R277.7 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0130-04

[Abstract] Objective To observe clinical efficacy of Modified Danggui Niantong Decoction in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. Methods Sixty patients with diabetic peripheral neuropathy in Department of Endocrine， Guang′anmen Hospital from January 2017 to December 2018 were selected and divided into control group and treatment group according to random number table method， 30 cases in each group. In addition to basic treatment， control group was treated with Mecobalamin， and treatment group was treated with Modified Danggui Niantong Decoction for 30 days. The curative effect of two groups was compared. FPG， 2hPBG， HbA1c， TG/HDL-C， MNCV and SNCV of median nerve and common peroneal nerve of two groups were observed before and after treatment. Results Total effective rate of treatment group was higher than that of control group （P < 0.05）. FPG and TG/HDL-C in treatment group after treatment were lower than those in control group （P < 0.05）. FPG， 2hPBG， HbA1c and TG/HDL-C in treatment group after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. The 2hPBG of control group after treatment was lower than that before treatment （P < 0.05）. After treatment， the median nerve MNCV， median nerve SNCV， common peroneal nerve MNCV and common peroneal nerve SNCV of two groups were faster than those before treatment （P < 0.05）. Conclusion Modified Danggui Niantong Decoction can improve the nerve conduction velocity of patients with diabetic peripheral neuropathy， improve the clinical symptoms of patients， and reduce TG/HDL-C， the curative effect is significant.

[Key words] Diabetic peripheral neuropathy; Nerve conduction velocity; Triacylglycerol/high-density lipoprotein cholesterol; Modified Danggui Niantong Decoction

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，尤其是糖尿病病程超過10年的患者當(dāng)中，本病的發(fā)病率超過50%，嚴(yán)重影響糖尿病的預(yù)后[1-3]。本病先出現(xiàn)肢端感覺異常，可伴麻木、疼痛、發(fā)涼;后期可有運動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓，嚴(yán)重影響患者的治療和生活質(zhì)量[4-5]。近年來，多項研究認為，血壓、血脂、肥胖等因素與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，其中尤以血脂異常影響更為突出[6-8]。本研究主要探討當(dāng)歸拈痛湯加減方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床效果，及其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科就診的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者60例，按照患者就診時的順序進行編號，依據(jù)隨機數(shù)字表匹配患者編號并除以2，余單數(shù)為治療組，雙數(shù)為對照組，每組各30例。治療組男14例，女16例;平均年齡（54.3±12.6）歲;糖尿病病程2～16年，平均（11.7±4.2）年。對照組男15例，女15例;平均年齡（55.1±14.8）歲;糖尿病病程3～19年，平均（12.3±5.1）年。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病按1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷[10]：在糖尿病診斷基礎(chǔ)上伴有四肢感覺異常（肢體麻木、疼痛、發(fā)涼等）、腱反射減弱或消失等癥狀與體征，肌電圖檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南》[11]，臨床辨證屬濕瘀阻絡(luò)證型。主癥：①四肢麻木;②疼痛呈刺痛或酸脹痛，痛處不移。次癥：①頭暈?zāi)垦?②肢體困倦，頭重如裹;③口黏;④大便黏滯不爽。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。具備主癥1項、次癥2項及以上，結(jié)合舌脈即可診斷[12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡30～75歲;③能堅持治療并且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①糖尿病合并酮癥酸中毒、高滲、嚴(yán)重感染等急性并發(fā)癥;②合并心力衰竭，肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;③妊娠或哺乳期婦女;④對本藥過敏;⑤排除其他原因所引起的周圍神經(jīng)病變;⑥依從性差。

1.5 方法

兩組均嚴(yán)格控制患者血糖，并進行飲食、運動的管理，在此基礎(chǔ)上對照組給予甲鈷胺片500 μg口服，3次/d;治療組給予當(dāng)歸拈痛湯加減方（當(dāng)歸10 g、羌活10 g、防風(fēng)10 g、升麻6 g、豬苓20 g、澤瀉10 g、茵陳15 g、黃芩10 g、葛根30 g、炒蒼術(shù)10 g、生白術(shù)10 g、苦參6 g、知母10 g、川芎15 g、細辛3 g、白芍15 g、元胡15 g、甘草10 g），每日1劑，水煎分2次溫服。兩組均以30 d為1個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

治療前后，分別留取靜脈血樣本，按照全自動生化分析儀（上?？迫A生物技術(shù)有限公司）的操作規(guī)程測定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）;采用美國Primus糖化血紅蛋白（HbA1c）全自動分析儀測定HbA1c;采用肌電圖檢查正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）;詢問并記錄患者的自覺癥狀。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腱反射明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，MNCV、SNCV均較前增加≥5 m/s或恢復(fù)正常;有效：自覺癥狀改善，腱反射稍有好轉(zhuǎn)，MNCV、SNCV均較前增加<5 m/s;無效：癥狀無減輕，腱反射無改善，MNCV、SNCV無變化[12-14]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)比較

兩組治療前的FPG、2hPBG、HbA1c、TG/HDL-C比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;治療組治療后的FPG、2hPBG、HbA1c、TG/HDL-C均低于治療前（P < 0.05）;對照組治療后的2hPBG低于治療前（P < 0.05）;治療組治療后的FPG、TG/HDL-C均低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)電生理檢查結(jié)果比較

兩組治療前正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV、SNCV比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV、SNCV比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV、SNCV均快于治療前（P < 0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，隨病程延長患病率逐年升高。雖然近年來對本病的研究逐漸增多，但由于其影響因素較多，因此尚不能完全準(zhǔn)確地闡明其發(fā)病原因和發(fā)病機制。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界認為在糖尿病周圍神經(jīng)病變的眾多發(fā)病因素中，氧化應(yīng)激反應(yīng)是其中最為主要的病因之一，其損傷人體神經(jīng)內(nèi)膜，致使患者體內(nèi)神經(jīng)功能受損，最終引起患者糖尿病周圍神經(jīng)病變[15-18]。此外，神經(jīng)生長因子缺乏等因素也被廣泛研究[19-20]。

甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一種治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物。本研究顯示，經(jīng)甲鈷胺治療后，正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度都有一定的提高，其作用機制可能是促進神經(jīng)細胞內(nèi)蛋白質(zhì)、核酸、卵磷脂的合成，有助于神經(jīng)軸突的修復(fù)再生，進而使受損的神經(jīng)功能得到修復(fù)[21-25]。但是其對患者肢體感覺異常的臨床癥狀（疼痛、麻木、發(fā)涼等）療效并不顯著，所以亟需一種新的糖尿病周圍神經(jīng)病變治療藥物，它不僅能改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，也能有效改善患者的臨床癥狀。

在中醫(yī)學(xué)理論中，糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于“不仁”“痹證”“脈痹”“血痹”等范疇，為“消渴”日久所致的脈絡(luò)不通[26-27]。中醫(yī)認為，本病病機多與感受外邪、飲食不節(jié)、情志因素以及先天稟賦不足等有關(guān)。病機以脾虛為本，濕熱為標(biāo)，以標(biāo)為主，先治其標(biāo)。中醫(yī)學(xué)認為脾為后天之本，其主要的生理功能是主運化，除了運化水谷精微外，還主水液的輸布代謝，若脾失運化，必然導(dǎo)致水液代謝失常，滯留體內(nèi)化濕生痰。濕性黏膩，易阻滯氣機，“氣為血之帥”，氣滯則血行不暢，血滯為瘀，濕瘀阻絡(luò)，發(fā)為本病。當(dāng)歸拈痛湯出自金代張元素《醫(yī)學(xué)啟源》[28]，方中重用羌活、茵陳為君，以祛風(fēng)勝濕，通痹止痛;臣以豬苓、澤瀉利水滲濕，黃芩、苦參清熱燥濕，防風(fēng)、升麻、葛根解表疏風(fēng)。分別從除濕、疏風(fēng)、清熱等方面助君藥之力;佐以白術(shù)、蒼術(shù)燥濕健脾，運化水濕;濕邪日久，易化熱傷陰，故以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰，知母清熱養(yǎng)陰，又加延胡索活血止痛，甘草調(diào)和諸藥。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)歸拈痛湯加減不僅可以有效提高正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，其療效與甲鈷胺近似，而且能夠更有效改善患者的臨床癥狀。當(dāng)歸拈痛湯是一種復(fù)方制劑，其成分多樣，因此可以同時針對多個靶點起效，從而改變以往藥物治療作用單一的問題，通過多種途徑協(xié)同作用，能夠起到更好的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過實驗[29]也證實，當(dāng)歸拈痛湯具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛，促進組織血液循環(huán)的作用。且近年來研究[30]顯示，血糖并不是影響糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生及發(fā)展的唯一因素，單純通過控制血糖，并不能顯著降低本病的發(fā)病率。而血脂水平在糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病中的作用越來越受到重視，一項針對代謝綜合征患者的研究[7，31-32]發(fā)現(xiàn)，患有代謝綜合征的患者發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變的概率翻倍，其中主要影響因素是血脂異常，特別是TG/HDL-C可以作為獨立的危險因素。本研究中，當(dāng)歸拈痛湯加減可以有效降低TG/HDL-C，可能是當(dāng)歸拈痛湯加減改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的途徑之一。

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（收稿日期：2019-08-05）