楊閃閃 張學(xué)智 葉暉 郝少東

〔摘要〕 以幽門螺桿菌（Hp）感染為例，從Hp感染的因-機(jī)-證-治-防角度對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“邪之所湊，其氣必虛”的理論進(jìn)行新的闡述。Hp屬中醫(yī)“邪氣”范疇，Hp感染病因病機(jī)有兩個(gè)方面：一是臟腑功能失調(diào)，脾胃受損，正氣虧虛則易感染Hp，此即“正虛”為因，“邪湊”為果。二是Hp感染日久導(dǎo)致脾胃受損，臟腑功能失常，造成正氣虧虛，進(jìn)而使病情發(fā)展，此即“邪湊”為因，“正虛”為果。“邪湊”與“正虛”不能單純強(qiáng)調(diào)“正虛”為因，“邪湊”為果，需要全面理解其因果關(guān)系。防治Hp相關(guān)疾病應(yīng)扶正與祛邪并舉。

〔關(guān)鍵詞〕 幽門螺桿菌;邪氣;正虛

〔中圖分類號(hào)〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.08.004

〔Abstract〕 Taking Helicobacter pylori （Hp） as an example， this paper reinterpreted the theory of "where the evil is， its Qi will be deficient" in Inner Canon of Yellow Emperor from the perspective of etiology-pathogenesis-syndrome-treatment-prevention of Hp. Hp belongs to the category of "pathogenic Qi" in traditional Chinese medicine （TCM）. The etiology and pathogenesis of Hp infection have two aspects： one is the dysfunction of the zang-fu organs. The spleen and stomach are damaged， and deficiency of vital Qi are vulnerable to Hp infection. “Vital Qi deficiency” is the cause and “pathogens” is the result. The second is that long-term Hp infection causes damage to the spleen and stomach， dysfunction of viscera， resulting in vital Qi deficiency， as well as progress of disease. Here “pathogens” is the cause， and “vital Qi deficiency” is the result. "Pathogens" and "vital Qi" cannot simply emphasize "vital Qi" as the cause， and "pathogens" as the result. It is necessary to fully understand the causality. The prevention and treatment of Hp-related diseases should both strengthen the vital Qi and eliminate the pathogens.

〔Keywords〕 Helicobacter pylori; pathogenic Qi; vital Qi deficiency

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， Hp）是一種外來病原體，嚴(yán)重危害人類健康，已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織列為一類致癌因子[1]。Hp的毒素和有毒性作用的酶以及Hp誘導(dǎo)的黏膜炎癥反應(yīng)均能造成胃黏膜屏障的損傷。Hp感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性癥狀。中醫(yī)認(rèn)為Hp歸屬“邪氣”范疇，與“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等多種疾病相關(guān)。

“邪之所湊，其氣必虛”見于《素問·評(píng)熱病論》。其中的“邪”指邪氣，泛指各種致病因素;“氣”指正氣，即人體正常機(jī)能及所產(chǎn)生的各種顧護(hù)健康的能力。對于這句經(jīng)典原文的理解，大部分醫(yī)家基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言的“正氣存內(nèi)，邪不可干”，認(rèn)為如果人體的正氣充足，體質(zhì)強(qiáng)壯，抵御病邪能力強(qiáng)，就不會(huì)感受外邪。這種理解單單從正氣的角度出發(fā)，忽略了邪氣在疾病發(fā)生中的重要作用，不符合“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”的思想。因此，“邪湊”與“正虛”不能單純強(qiáng)調(diào)“正虛”為因，“邪湊”為果，需要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)“邪湊”與“正虛”的關(guān)系，對兩者關(guān)系全面分析[2-3]。當(dāng)“其氣必虛”為因，“邪之所湊”為果時(shí)，是強(qiáng)調(diào)正氣的作用;但當(dāng)“邪之所湊”為因，“其氣必虛”為果時(shí)，就是強(qiáng)調(diào)邪氣的危害。本文從Hp感染的角度出發(fā)，對“邪之所湊，其氣必虛”進(jìn)行新的論述，以期更好地理解經(jīng)典原文和指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 從Hp感染的病因分析“邪湊”和“正虛”的關(guān)系

Hp作為一種病原微生物，具有黏附、燔灼的特點(diǎn)，屬于“濕熱毒邪”范疇。其感染途徑包括兩個(gè)方面：（1）臟腑功能失調(diào)后感邪。Hp感染常發(fā)生在脾胃受損患者。脾胃受損則水濕不運(yùn)，水濕內(nèi)停又影響脾之運(yùn)化，如是濕邪日增而脾氣益損。濕邪內(nèi)蘊(yùn)，有濕從熱化傾向，形成濕熱，內(nèi)部濕熱引動(dòng)Hp這一外來濕熱邪氣，進(jìn)而濕熱生蟲（毒），發(fā)生Hp感染，即“正虛”為因，“邪湊”為果，“正虛”后“邪湊”。（2）直接感受濕熱毒邪。Hp屬于濕熱毒邪，能在強(qiáng)酸環(huán)境下生存，具有很強(qiáng)的傳染力，人群普遍易感，且感染具有家庭聚集性特點(diǎn)。Hp的毒力較強(qiáng)，可以侵犯脾胃功能正常的人體，且很難自我清除。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為Hp可改變基因表達(dá)，逃逸宿主防御機(jī)制。Hp邪氣侵犯人體后，滯留日久，破壞局部微環(huán)境，影響脾胃消化功能，導(dǎo)致脾胃虧虛、正氣不足，即“邪湊”為因，正虛為果，“邪湊”后“正虛”。

我國屬Hp高發(fā)地區(qū)，平均感染率高達(dá)40%～80%[4]，其中一部分感染者在脾胃虛弱的情況下感染Hp，是“正虛”后“邪湊”;一部分感染者在感染Hp后出現(xiàn)消化不良等癥狀，未經(jīng)重視及治療，遷延不愈，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，是“邪湊”后“正虛”;仍有部分感染者平素體健，并無脾胃虛弱的表現(xiàn)，也沒有消化不良癥狀，僅在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)Hp感染，其臨床表現(xiàn)的差異主要取決于正邪交爭的強(qiáng)弱。

2 從Hp感染的病機(jī)分析“邪湊”和“正虛”的關(guān)系

Hp的致病力主要取決于細(xì)菌（邪氣）和宿主（正氣）兩個(gè)因素，宿主細(xì)胞的免疫防御機(jī)制可以清除Hp，Hp也能夠抑制免疫應(yīng)答來逃避宿主免疫系統(tǒng)的識(shí)別和清除。Hp的致病過程主要經(jīng)歷細(xì)菌穩(wěn)定定植于胃黏膜上皮、逃逸宿主免疫系統(tǒng)和釋放多種毒素?fù)p傷胃黏膜三個(gè)重要階段[5]。Hp從“邪湊”到“正虛”是一個(gè)多階段、持續(xù)進(jìn)展的過程。Hp感染（邪湊）通常由兒童期開始獲得，最初表現(xiàn)為淺表性炎癥，經(jīng)過數(shù)年發(fā)展，胃炎逐漸進(jìn)展、胃黏膜固有腺體減少，發(fā)生萎縮和腸化生，導(dǎo)致胃酸減少、胃部局部微生態(tài)被破壞，加上慢性炎性持續(xù)刺激促進(jìn)了異性增生和胃癌的發(fā)生。胃黏膜萎縮腸化后導(dǎo)致部分維生素和微量元素吸收減少、營養(yǎng)代謝發(fā)生障礙，“正虛”的表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)。這就是Hp感染后導(dǎo)致慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸化生→異型增生→胃癌的疾病進(jìn)展過程，也是“邪湊”到“正虛”的過程。傳統(tǒng)觀點(diǎn)更強(qiáng)調(diào)宿主因素，誠然，宿主（正氣）狀態(tài)也會(huì)影響Hp的定植，即所謂“正虛”后“邪湊”（Hp感染），這種“正虛”通常由后天因素造成，是機(jī)體受損，外感Hp邪氣的過程。這種情況下的“邪湊”不僅會(huì)加劇宿主原來的“正虛”，而且同樣會(huì)經(jīng)歷上述從“邪湊”到“正虛”的演變過程。

從中醫(yī)病機(jī)角度分析，Hp感染具有脾胃濕熱的特點(diǎn)，中醫(yī)的“濕”，類似西醫(yī)所說局部微環(huán)境或者微生態(tài)，其所產(chǎn)生的胃腸微生態(tài)適合Hp黏附定植;中醫(yī)的“熱”，類似西醫(yī)所說的炎癥，表現(xiàn)為局部的紅腫熱痛，Hp感染所致炎癥與“熱為陽邪，易致瘡癰”有類似之處[6]。濕熱體質(zhì)容易感染Hp，Hp感染又容易產(chǎn)生濕熱，內(nèi)外合邪導(dǎo)致了Hp病程纏綿、不易根除和反復(fù)發(fā)作。在改善濕熱體質(zhì)后，Hp根除率得到提高;在Hp根除后，脾胃濕熱的癥候表現(xiàn)得到改善[7]。但是無論正虛感邪還是直接感邪，HP感染后，都會(huì)經(jīng)歷邪正雙方力量的對比變化，常常發(fā)生實(shí)證轉(zhuǎn)虛的病理改變，即從“邪湊”到“正虛”的變化，這種“正虛”是Hp“邪湊”導(dǎo)致的，這是Hp感染的基本病機(jī)。

3 從Hp感染相關(guān)疾病分析“邪湊”和“正虛”的關(guān)系

“邪湊”會(huì)影響脾胃之氣，日久導(dǎo)致臟腑“正虛”。Hp感染是上消化道疾病常見的致病因素，與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，根除Hp可降低這些疾病的發(fā)生率[8]。“邪之所湊”可以通過影響局部之氣進(jìn)而影響整體之氣，感染Hp以后，由于正氣強(qiáng)弱的差異和感邪的輕重，從而產(chǎn)生不同的病證。研究顯示Hp還與一些胃外疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[9-10]，如慢性蕁麻疹、膜性腎病、缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、代謝綜合征等疾病。因此，Hp病位在脾胃，涉及到心肺肝腎等多個(gè)部位，Hp在影響脾胃生理功能的基礎(chǔ)上，還會(huì)影響在整體活動(dòng)中臟腑機(jī)能活動(dòng)的調(diào)節(jié)機(jī)制，符合中醫(yī)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。當(dāng)然，Hp相關(guān)疾病也可表現(xiàn)為“正虛”后“邪湊”。研究顯示2型糖尿病患者Hp感染率較高，合并Hp感染者胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化程度更重[11]，2型糖尿病患者Hp根除后再感染率也較高[12]。說明Hp感染與機(jī)體整體狀況也有關(guān)，“正虛”之體容易“邪湊”，這符合傳統(tǒng)“正虛”后“邪湊”觀點(diǎn)，但這種情況其實(shí)是原發(fā)疾病合并Hp感染，不是Hp導(dǎo)致的相關(guān)疾病。

總之，Hp相關(guān)性疾病以“邪湊”導(dǎo)致“正虛”為主。Hp相關(guān)疾病初期多表現(xiàn)為“邪湊”導(dǎo)致的局部之虛、暫時(shí)之虛，祛除邪氣后，“正虛”就會(huì)得以恢復(fù)。但是如果失治、誤治，這些疾病發(fā)展到后期，“正虛”演變?yōu)檎w之虛、長久之虛，就很難得以糾正。研究顯示：根除Hp后可顯著改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)生和發(fā)展[8];根除Hp后，機(jī)體正氣恢復(fù)，慢性蕁麻疹癥狀減輕[13]，膜性腎病蛋白尿水平降低[14]，血紅蛋白水平、血小板水平得到提高[15]，血糖血脂水平得到改善[16]。這些都是祛邪以后局部之虛、暫時(shí)之虛緩解表現(xiàn)。因此，根除Hp可以達(dá)到祛除邪氣、恢復(fù)正氣，進(jìn)而提高免疫力的作用，符合“邪去則正安”的觀點(diǎn)。相反，如果Hp未能根除，“邪湊”不去，“正虛”日漸發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致Hp相關(guān)疾病反復(fù)發(fā)作或逐漸加重，成為痼疾。

4 從Hp感染的治療分析“扶正”和“祛邪”的關(guān)系

“邪湊”當(dāng)祛其邪，“氣虛”當(dāng)補(bǔ)其虛，扶正祛邪是治療Hp感染的原則。“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，當(dāng)邪氣入侵人體，如果正氣旺盛，能夠奮起反抗，邪正抗?fàn)巹×?，則表現(xiàn)為實(shí)證;如果正氣不足，臟腑功能衰退，則多表現(xiàn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。全國中西醫(yī)整合治療Hp相關(guān)“病-證”共識(shí)[17]提出Hp感染中實(shí)證以濕熱為主，祛邪重在清熱祛濕;虛證以脾虛為主，扶正重在健脾和胃，補(bǔ)中益氣;虛實(shí)錯(cuò)雜者，需寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施。當(dāng)“邪過盛、氣較虛”時(shí)，機(jī)體處于暫時(shí)之虛或局部之虛，尚有余力抗邪，病機(jī)總屬實(shí)證，治以祛邪為主;當(dāng)“氣先虛、邪再湊”時(shí)，機(jī)體處于整體之虛或長久之虛，無力抗邪，病機(jī)總屬虛證，治以扶正為主;當(dāng)“邪先湊、氣續(xù)虛”時(shí)，病機(jī)總屬虛實(shí)夾雜，需扶正與祛邪并舉。“客邪貴乎早逐”，目前治療Hp感染主要采取三聯(lián)療法、四聯(lián)療法或者中西醫(yī)結(jié)合治療，主要著眼點(diǎn)是細(xì)菌本身，更注重祛邪。金元四大家的張從正認(rèn)為祛邪就是補(bǔ)正，強(qiáng)調(diào)“邪留則正傷，邪去則正安”之理，與之相符。但對反復(fù)治療失敗的和體質(zhì)較差的Hp感染者，需將著眼點(diǎn)放到機(jī)體本身，扶正后再祛邪或扶正祛邪并舉。因此，在治療Hp時(shí)，應(yīng)把握病證結(jié)合的方法，發(fā)揮中西醫(yī)各自的特色。

臨床上許多Hp感染者并無明顯癥狀，即處于“隱潛證”階段，治療與否，需要權(quán)衡利弊，準(zhǔn)確掌握根除適應(yīng)癥。沒有癥狀并不代表無需治療，臨床發(fā)現(xiàn)有的無癥狀感染者在胃鏡下已經(jīng)出現(xiàn)萎縮性胃炎以及腸化生、異型增生等癌前病變?！吨袊晕秆坠沧R(shí)意見》[18]指出：感染Hp后幾乎均會(huì)造成慢性活動(dòng)性胃炎;《Hp感染胃炎京都全球共識(shí)》[19]指出Hp感染性胃炎具有傳染性，建議Hp感染患者（無抗衡因素）都應(yīng)根除治療。因此，Hp感染的診治需要引入“微觀辨證”的思路與方法，通過中西醫(yī)病證結(jié)合診斷、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，可提高對“無癥可辨”“隱潛證”等的辨證診斷能力和水平[20]。在權(quán)衡利弊后，結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化處理。