苗江雨 董耀 郭炳勛 郭愛霞 張靜 劉偉

急性結石性膽囊炎是臨床上于普外科常見的急腹癥之一。該病的發(fā)生主要是由于膽囊結石阻塞膽囊管，而造成膽囊壁充血水腫、膽汁淤積以及膽囊的繼發(fā)感染。若梗阻情況得不到及時解除，膽囊內(nèi)的壓力會持續(xù)升高，最終由于膽囊的異常擴張，缺血和感染三者的共同作用導致膽囊壞死甚至出現(xiàn)穿孔。與開腹手術相比較，腹腔鏡膽囊切除術是近些年來逐漸普及的微創(chuàng)外科技術，由于該手術方法創(chuàng)傷小，并且其在對機體的損傷程度和術后恢復等方面明顯優(yōu)于開腹手術，同時數(shù)據(jù)還顯示腹腔鏡治療急性結石性膽囊炎可以減少死亡率和縮短住院時間[1,2]。但是由于膽囊管阻塞造成的局部炎癥會使Calot三角以及膽囊壁粘連，這會導致腹腔鏡下膽囊切除術難度提升而使中轉(zhuǎn)開腹率增加[3]。有研究表明，結石膽囊炎的粘連程度和病理變化和膽囊炎的發(fā)病時間有直接的關系[4,5]。既往，臨床上將膽囊炎發(fā)病72 h設定為急性膽囊切除的手術時限：發(fā)病72 h內(nèi)行手術治療；若膽囊炎發(fā)病超過72 h，膽囊在炎癥刺激下，炎性細胞和纖維漿液明顯滲出，大量纖維蛋白黏附在膽囊漿膜面，而后成纖維細胞機化形成瘢痕組織，造成解剖層次模糊，手術分離困難明顯增加。在病情允許下暫行保守治療，若保守無效，則考慮行開腹膽囊切除術。目前關于急性結石性膽囊炎的手術時機仍存在著很大的爭議，既往將結石性膽囊炎發(fā)病72 h設為手術時限，72 h內(nèi)行手術治療，超過72 h大多行保守治療。因此尋求合適的腹腔鏡下膽囊切除時機對臨床有較好的指導意義。本研究通過對我科室2010年1月至2016年12月160例按照不同時機治療急性膽囊炎的患者術后臨床結局進行分析，為臨床治療急性膽囊炎的最佳治療時機的選擇提供依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科住院病例160例。其中男89例，女71例;平均年齡(51.3±5.3)歲。納入標準：(1)有明確急性膽囊炎發(fā)作史；(2)患者訴右上腹或劍突下疼痛>2 h；(3)化驗顯示W(wǎng)BC以及中性粒細胞高于正常值；(4)B超示膽囊結石。排除標準：(1)梗阻性化膿性膽管炎；(2)嚴重心肺功能不全；(3)上腹部手術史，局部粘連嚴重；(4)合并急性胰腺炎；(5)膽囊結石伴膽總管結石。診斷標準均符合中華醫(yī)學會肝膽外科組制訂的急性膽囊炎診斷及分度標準[6]，根據(jù)其急性發(fā)作至開始手術的時間，將其分為4組，每組40例。甲組(急性發(fā)作到手術時間分別為48 h)、乙組(急性發(fā)作到手術時間分別為48～72 h)、丙組(急性發(fā)作到手術時間分別為72 h)、丁組(嚴格保守治療，待癥狀體征緩解后進行擇期手術治療)。4組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較 n=40

1.2 手術方法 甲、乙、丙、丁4組患者均在全麻下行3孔法腹腔鏡膽囊手術切除治療，建立CO2氣腹后，用腹腔鏡在鏡下行膽囊探查術，探查膽囊水腫增大程度，如果膽囊張力過大，行膽囊底部積液穿刺減壓，以減少術后膽囊穿孔及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，暴露膽囊三角，此時注意細致操作以避免損失膽囊動脈，結扎膽囊動脈和膽囊管，可以提前結扎膽囊動脈，使膽囊水腫減輕，進而其周圍解剖關系更加清楚以便于操作。然后行膽囊剝離局部止血，進而取出膽囊，術中根據(jù)有無黏連及出血情況判斷是否需要中轉(zhuǎn)開腹操作。中轉(zhuǎn)開腹手術全部采用了右側(cè)肋緣下斜切口，順行或逆行法切除膽囊。

1.3 觀察指標 術中對4組患者術中失血量、手術時間、中轉(zhuǎn)開腹的次數(shù)進行記錄，其中術中失血量按照引流管中血液量以及紗布重量計算。同時術后對患者腹腔引流量和并發(fā)癥的發(fā)生人數(shù)進行統(tǒng)計，將患者的術中失血量、手術時間、術中中轉(zhuǎn)開腹的次數(shù)、術后患者的腹腔引流量和并發(fā)癥與患者的一般情況進行比較分析。

2 結果

2.1 4組患者術中及術后情況比較 4組患者在手術時間(F=7.209)、術中失血量(F=8.542)和術后腹腔引流量(F=7.745)和中轉(zhuǎn)開腹率(χ2=8.229)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術時間，甲組最短，丙組最長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術中失血量，甲組最少，乙組最多，兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后腹腔引流量，甲、丁組較少，乙組比甲、丁組多，丙組最多，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中轉(zhuǎn)開腹率，甲組最低(5.00%)，乙、丙組稍高，分別為7.50%和10.00%，丁組最高(25.00%)，且丁組與其他3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 患者一般情況與腹腔鏡后中轉(zhuǎn)開腹的關系 患者炎性反應嚴重(體溫≥38℃，右上腹肌緊張，觸診觸及膽囊以及白細胞計數(shù)>14.0×109)的中轉(zhuǎn)開腹率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B超能看見膽囊腫大、總膽紅素>40 U/L、丙氨酶酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 U/L、膽囊壁的厚度≥6 mm、膽囊頸部結石嵌頓、手術時機≥48 h的中轉(zhuǎn)開腹率高，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。年齡、性別比、肥胖、天冬氨基轉(zhuǎn)移酶與中轉(zhuǎn)開腹無關(P>0.05)。見表3～5。

表2 4組手術時間、術中失血量、術后腹腔引流量、并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率比較

表3 臨床資料與中轉(zhuǎn)開腹的關系 例(%)

表4 臨床資料與中轉(zhuǎn)開腹的關系 例(%)

2.3 急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術中轉(zhuǎn)開腹危險因素分析 Logistic多因素回歸分析結果顯示：右上腹肌緊張(OR=1.853，P=0.023)、白細胞計數(shù)(OR=1.012，P=0.001)、膽囊頸部結石嵌頓(OR=1.237，P=0.017)及手術時機(OR=0.146，P=0.010)是急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉(zhuǎn)開腹獨立危險因素。見表6。

表5 臨床資料與中轉(zhuǎn)開腹的關系 例(%)

表6 急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術中轉(zhuǎn)開腹危險因素分析

3 討論

急性結石性膽囊的病理基礎是膽囊結石對膽囊壁的刺激以及梗阻了膽囊管，引起膽囊炎。若膽囊結石直徑較小，短時間內(nèi)能自行還納，不會出現(xiàn)臨床癥狀。若結石直徑較大，結石便持續(xù)嵌頓在膽囊管中，膽囊內(nèi)壓持續(xù)升高，不及時解除梗阻，便引發(fā)急性結石性膽囊炎。對于急性結石性膽囊炎而言，由于膽囊壁充血水腫，滲血較多，這造成術中視野模糊，局部剝離不清。因此不建議在急性膽囊炎發(fā)作早期行腹腔鏡膽囊切除術[7,8]。與開腹切除膽囊比較，腹腔鏡下膽囊切除術可以縮短住院時間及康復時間，減少患者痛苦[9,10]。但是對于腹腔鏡進行膽囊切除的手術時機尚無公認的最佳時間，而且各個研究間存在爭議[11,12]。因此本研究通過對我科室160例急性膽囊炎患者的不同術后結局進行分析，探討腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的最佳時機，并對影響中轉(zhuǎn)開腹的危險因素進行分析，為臨床提供指導。結果發(fā)現(xiàn)急性結石性膽囊炎在發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術治療最佳時機，發(fā)作48 h內(nèi)纖維細胞尚未完全形成瘢痕組織，此時膽囊三角容易分離，手術視野較清晰。既往研究認為急性膽囊炎的急性反應期，膽囊及其周圍組織炎性反應重、膽囊水腫充血明顯、組織脆，行手術分離風險大，易造成周圍組織損傷及出血等并發(fā)癥發(fā)生，因此主張應在控制炎癥后擇期手術。但本研究通過將不同發(fā)病時期的膽囊結石患者進行分組，發(fā)現(xiàn)發(fā)作48 h內(nèi)膽囊結石進行急性膽囊切除術是安全有效的。

對腹腔鏡膽囊切除術手術時機的選擇頗有爭議。大部分急性結石性膽囊炎的患者經(jīng)非手術治療后，梗阻的結石可退回膽囊，炎癥自然也可消退。所以急性結石性膽囊炎患者一般在診斷明確開始時便進行胃腸減壓等保守治療。對于開腹和腹腔鏡治療急性膽囊炎的療效分析，國內(nèi)外諸多學者認為，在手術醫(yī)師熟練掌握手術技術的前提下，腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的療效確切并且是安全可靠的。由于在腹腔鏡下進行操作，因此術中的視野是手術成功的關鍵。因此選擇合理的手術時機對腹腔鏡膽囊切除術至關重要。按照從發(fā)病到開始手術的不同時期分為4組進行對比研究發(fā)現(xiàn)，早期進行膽囊切除可以減少中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥以及手術失血量，這和于世杰等[13]的研究一致。這對于臨床上急性膽囊炎患者，如果患者就診及時，發(fā)生在48 h內(nèi)可以選擇腹腔鏡下膽囊切除，48 h以后的膽囊炎患者應根據(jù)患者的綜合條件綜合決定采取哪種方式對患者進行治療。急性結石性膽囊炎發(fā)生后，除非膽囊管的梗阻及時得到梗阻，膽汁順利流出，膽囊內(nèi)壓降低，否則大多數(shù)患者逐漸惡化。目前循證醫(yī)學證據(jù)表明發(fā)病72 h內(nèi)及早進行手術切除治療可以明顯降低疾病的進程，避免出現(xiàn)壞疽、化膿等惡化表現(xiàn)。因此，本研究認為發(fā)病72 h內(nèi)的急性結石性膽囊炎患者優(yōu)先選擇腹腔鏡膽囊切除術是有利于術后患者恢復，且手術實施的越早越好。

目前對于腹腔鏡膽囊切除術術中中轉(zhuǎn)開腹率的記載差異較大。影響中轉(zhuǎn)開腹的危險因素較多，其中膽囊三角處理困難、腹腔粘連是主要危險因素。本研究通過對中轉(zhuǎn)開腹的10個危險因素進行單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)右上腹肌緊張、白細胞計數(shù)、膽囊頸部結石嵌頓及手術時機是中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素，這和魏勇等[14,15]的研究結果不一致。其認為白細胞計數(shù)和手術時機是影響中轉(zhuǎn)開腹的兩個獨立危險因素，而我們通過160例的患者研究發(fā)現(xiàn)，膽囊部結石嵌頓以及右上腹肌緊張也是影響中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素。膽囊部結石嵌頓加劇膽囊炎癥，右上腹肌緊張表明炎癥彌漫至腹壁，說明炎癥加重導致中轉(zhuǎn)開腹幾率加大。有研究認為在急性結石膽囊炎發(fā)作初期至48 h內(nèi)，局部仍處于水腫期，這時候局部結構質(zhì)地疏松，可以在細心謹慎操作下完成手術[16,17]。對于腹腔鏡手術中轉(zhuǎn)開腹率影響因素進行分析可以為合理應用腹腔鏡提供一定的依據(jù)，減少患者的經(jīng)濟支出，避免醫(yī)療資源的浪費。本研究結果顯示體溫、右上腹肌緊張、白細胞計數(shù)、觸及膽囊、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽囊壁厚度、膽囊頸部結石嵌頓以及手術時機均與中轉(zhuǎn)開腹有關，從這些指標可以看出如果患者炎性癥狀以及嵌頓程度會對手術后效果存在影響，故對此類患者進行腹腔鏡手術時應綜合考慮患者的全身情況。急診腹腔鏡膽囊切除術手術難點在于粘連較重，出血多。組織粘連越嚴重，手術操作難度愈大，中轉(zhuǎn)開腹的幾率越大。急性膽囊炎72 h內(nèi)膽囊壁雖充血水腫，但通?？紤]到纖維細胞并未機化，因此，周圍組織與膽囊壁之間連接較疏松，手術可順利完成。而急性期過后，炎癥機化造成與周圍組織連接致密，分離時容易造成出血，且易損傷鄰近組織和腸管。手術操作時，膽囊壺腹部分離時應格外小心，因為壺腹部是辨認膽囊三角的重要結構。若膽囊頸部有結石嵌頓，鉗夾有困難，術中可采用切開膽囊頸，設法盡量取盡結石。關于中轉(zhuǎn)開腹，我們需要正確的對待，并非是手術的失敗，其目的是保障手術的安全性。其中中轉(zhuǎn)開腹的指征如下：(1)血管或腸管損傷；(2)膽囊惡性變；(3)膽道損傷；(4)出血得不到有效控制。

本研究存在一些不足之處：(1)樣本量不是足夠大(每組40例)，今后仍需進一步加大樣本含量提供數(shù)據(jù)的可靠性。(2)對患者施行腹腔鏡手術時并非同一術者，但均為技術熟練的術者，這可能使結果存在一定的偏移。今后應開展大樣本、多中心隨機對照試驗進一步確定急性結石性膽囊炎腹腔鏡下切除的最佳治療時機。(3)隨訪時間應進一步延長，探討不同手術時期對遠期的功能恢復的影響。

總之，對于早期(48 h內(nèi))急性結石性膽囊炎患者，如果患者不伴隨嚴重的炎性癥狀以及嚴重嵌頓患者，對患者行腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的。我們初步探索出在急性膽囊炎發(fā)病的48 h內(nèi)是可以行腹腔鏡膽囊切除。對急性膽囊炎發(fā)病超過48 h或炎性反應程度嚴重者先行保守治療后再擇期手術治療。