史蕾 游道鋒 耿連霞 喬秋閣 張艷平 張琳

前列腺癌是男性泌尿系最常見惡性腫瘤，人口老齡化、生活方式改變、環(huán)境污染等促使我國前列腺癌的發(fā)病率逐年上升，平均每年約上升11.5%，嚴(yán)重危害男性健康[1]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)療法，尿失禁是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，早期發(fā)生率高達(dá)87%[2]。尿失禁不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至讓患者對手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致患者對治療效果的滿意程度大幅下降[3]。近年來，有研究顯示腹部、背部、臀部等肌肉群間存在不容忽視的肌電聯(lián)系[4]；并且女性壓力性尿失禁患者進(jìn)行轉(zhuǎn)胯回旋、髖部肌肉鍛煉后，療效顯著[5,6]。因此，本研究在盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上增加抗阻力的髖部肌肉鍛煉，明確髖部肌肉鍛煉對于腹腔鏡前列腺癌術(shù)后尿失禁患者的效果，以期為今后的鍛煉方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后存在尿失禁(拔除尿管3 d后使用尿墊數(shù)>1個(gè))患者64例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組32例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者在年齡、身高、體重、BMI、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為前列腺癌，手術(shù)方式為腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)式的患者；(2)年齡<75歲；(3)拔除尿管3 d后有尿失禁；(4)能夠正常溝通且生活能自理的患者；(5)簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前IPSS評分或尿動力學(xué)檢查尿失禁的患者；(2)慢性呼吸道疾病患者；(3)術(shù)后發(fā)生泌尿系感染的患者；(4)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

1.3 方法 2組患者均于術(shù)后2周拔除尿管后，開始進(jìn)行鍛煉，鍛煉共持續(xù)24周。(1)對照組給予盆底肌鍛煉，具體方法：①盆底肌快收縮：患者取坐位，自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，維持2 s，放松2 s，重復(fù)20次；②盆底肌長收縮：患者取坐位，自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，維持10 s，放松10 s，重復(fù)20次。(2)觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加髖部肌肉鍛煉，包含髖外展及髖內(nèi)收，每天鍛煉2組，具體方法：①髖外展：患者取平臥位，抗阻力(kylin sport,抗阻力25～70磅)帶套于雙膝之上5 cm，雙足尖向外展，深吸氣，同時(shí)雙下肢用力外展抵抗阻力帶，雙膝關(guān)節(jié)間寬度不超過肩寬，屏氣保持動作不變5 s，呼氣同時(shí)緩慢放松，休整5 s，重復(fù)20次；②髖內(nèi)收：將9號充氣球置于大腿內(nèi)側(cè)，雙足跟向外展，深吸氣，雙下肢用力向內(nèi)擠壓充氣球，屏氣保持動作不變5 s，呼氣同時(shí)緩慢放松，休整5 s，重復(fù)20次。

1.4 質(zhì)量控制 成立尿失禁鍛煉小組，由5名泌尿外科護(hù)士，2名泌尿外科醫(yī)生組成，分別建立盆底肌鍛煉微信群及髖部肌肉鍛煉微信群。小組成員于術(shù)后2周患者拔尿管后，在科室治療室再次對其進(jìn)行約30 min一對一的關(guān)于尿失禁鍛煉的宣教，并請患者復(fù)述鍛煉方法，確認(rèn)已掌握；根據(jù)患者的分組情況分別加入相應(yīng)的微信群。微信群內(nèi)發(fā)布關(guān)于鍛煉的圖片及相關(guān)視頻，每日定時(shí)提醒患者進(jìn)行鍛煉及記錄，解答患者疑問。于鍛煉的第2、4、6、8、10、16、18周，電話詢問患者鍛煉情況，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉?；颊咤憻捄?2周、24周來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查時(shí)，并詢問患者鍛煉的感受，鍛煉過程中遇到的問題，并及時(shí)給予解答，對患者的堅(jiān)持鍛煉給予肯定，鼓勵(lì)患者繼續(xù)鍛煉。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

1.5.1 尿失禁問卷簡表(ICIQ-SF)：自我評估尿失禁患者嚴(yán)重程度的重要主觀指標(biāo)，包含患者對于尿失禁的漏尿量、頻率及尿失禁嚴(yán)重程度三方面對自身生活影響評價(jià)，共21分，分值越高，尿失禁的程度越重。由尿失禁鍛煉小組成員通過微信結(jié)合問卷星(將問卷簡表內(nèi)容均設(shè)置為必答項(xiàng))生成二維碼進(jìn)行資料的收集。

1.5.2 1 h尿墊試驗(yàn)：評價(jià)尿失禁患者嚴(yán)重度的重要客觀指標(biāo)，患者排尿后墊上已稱重好的尿墊，飲水500 ml，進(jìn)行一系列指定動作后，1 h后候取下尿墊稱重，尿墊的稱重差值即為1 h尿墊試驗(yàn)的漏尿量。由尿失禁鍛煉小組成員于患者鍛煉后12周、24周來醫(yī)院復(fù)查時(shí)進(jìn)行資料的收集。

1.5.3 焦慮量表(SAS)：使用Zung自評焦慮量表，共有20個(gè)條目，分為4個(gè)等級，評分后乘以1.25后為最終分值，評分>50分為輕度焦慮。由鍛煉小組成員通過微信結(jié)合問卷星(將焦慮量表內(nèi)容均設(shè)置為必答項(xiàng))生成二維碼進(jìn)行資料的收集。

2 結(jié)果

2.1 鍛煉12周、24周2組患者ICIQ-SF評分比較 鍛煉12周、24周觀察組患者ICIQ-SF評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 ICIQ評分比較 n=32,分,

2.2 鍛煉12周、24周2組患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較 鍛煉12周、鍛煉24周，觀察組患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 1 h尿墊試驗(yàn)比較

2.3 鍛煉12周、24周2組患者SAS評分比較 鍛煉12周、鍛煉24周，觀察組患者SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 SAS評分比較 n=32,分,

3 討論

本研究顯示髖部肌肉鍛煉聯(lián)合盆底肌鍛煉較盆底肌鍛煉能明顯減少患者的漏尿量，改善患者的主觀感受。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌有效、安全的治療方法，而術(shù)中前列腺段尿道的切除，常常會引起術(shù)后尿失禁，嚴(yán)重的困擾了患者身心健康，甚至導(dǎo)致患者對手術(shù)的滿意度下降[3，7]?；颊咝g(shù)后尿控能力的快速恢復(fù)可讓患者對于治療更滿意，盆底肌鍛煉是治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的主要方法，可有效改善尿失禁，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。由于盆底肌所處的位置較深，無法進(jìn)行演示宣教，對于鍛煉的正確性亦無法直接判斷，有研究指出僅30%的男性經(jīng)過宣教后能正確的進(jìn)行盆底肌的鍛煉，對于尿失禁的康復(fù)鍛煉，盆底肌鍛煉的正確性比依從性更為重要[9]。

髖部肌肉做為日常行走、活動的常用肌群，位置表淺，髖部肌肉鍛煉簡單易行，鍛煉的準(zhǔn)確性高。髖部肌肉鍛煉時(shí)深吸氣、屏氣時(shí)腹橫肌、腹直肌收縮，同時(shí)髖外展、髖內(nèi)收運(yùn)動臀部肌群的收縮，可預(yù)先激活機(jī)體的深層核心肌群，增加協(xié)調(diào)性，快速引發(fā)盆底肌肉的被動收縮[10]?；颊哌M(jìn)行抗阻力的髖部肌肉鍛煉，可促進(jìn)核心肌群的血液循環(huán)，增加核心肌群間的協(xié)調(diào)性、感覺及運(yùn)動刺激，促使彼此間的協(xié)調(diào)收縮，進(jìn)而有利于尿失禁的治療。在盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合髖部肌肉鍛煉能更快、更有效的緩解前列腺癌術(shù)后患者的尿失禁，可能與人體內(nèi)深層的核心肌肉群有關(guān)；并且髖部肌肉位置表淺，是日常生活中的常用肌群，肌肉的收縮易掌控，易觀察，患者更易掌握。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過髖部肌肉鍛煉可減少腹腔鏡前列腺癌術(shù)后尿墊試驗(yàn)的漏尿量及漏尿次數(shù)明顯減少[11]；周宏等[12]研究顯示對于尿失禁的患者進(jìn)行盆底肌鍛煉的同時(shí)增加對于髖部肌肉的鍛煉后，患者ICIQ-SF評分明顯降低；Aydin等[8]研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持盆底肌鍛煉的時(shí)間越長，對尿失禁的治療效果越好，與本研究結(jié)果是一致的。髖部肌肉鍛煉可促進(jìn)患者術(shù)后尿控的恢復(fù)可能與髖部肌肉簡單易行且每次髖部肌肉的收縮均能引起盆底肌反射性的快速收縮，鍛煉的正確性高有關(guān)。

髖部肌肉鍛煉聯(lián)合盆底肌鍛煉能夠減少患者的負(fù)面情緒。前列腺癌術(shù)后早期拔除尿管后>80%的患者均會出現(xiàn)尿失禁，而尿失禁造成的對排尿失去控制感、無助感，極易引發(fā)男性的焦慮[13]。頻繁如廁，需要使用尿墊，尤其夜間亦受影響，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，常常加劇患者的焦慮。但隨尿失禁癥狀的好轉(zhuǎn)，患者的焦慮情緒也逐漸減輕[14]，與本研究結(jié)果是一致的。本研究通過微信群的平臺，建立了醫(yī)患、患者彼此之間便利的溝通渠道，前期手術(shù)患者堅(jiān)持鍛煉后尿失禁明顯改善的患者，在群內(nèi)分享自己的經(jīng)歷，能大大提升其他患者的康復(fù)信心，增強(qiáng)鍛煉意愿，減輕焦慮。本研究中2組患者的焦慮評分均明顯下降可能與此有關(guān)。髖部肌肉鍛煉簡單易行，患者能夠確定鍛煉的正確性，患者對鍛煉更有掌控感，增加了患者對于尿失禁康復(fù)的信心；髖部肌肉鍛煉聯(lián)合盆底肌鍛煉后患者尿失禁的漏尿量及ICIQ評分較盆底肌鍛煉明顯降低，尿失禁癥狀顯著好轉(zhuǎn)，觀察組患者的焦慮評分顯著下降可能與此有關(guān)。

綜上所述，在盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗阻力的髖部肌肉鍛煉可加速前列腺癌術(shù)后患者尿控的恢復(fù)，減輕患者的焦慮，有利于患者早日康復(fù)。本研究樣本量少，期待未來多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步闡明其生理學(xué)的機(jī)制。