尹建 崔勇 韓正鋒 王秋實 王宇初

Lisfranc損傷是指跖跗關節(jié)處的損傷，包括近側跖骨間關節(jié)、跖跗關節(jié)、前方跗骨間關節(jié)的骨折脫位及周邊韌帶軟組織的損傷。Lisfranc 關節(jié)位于足弓最高點，對足的行走、跳躍等功能起著舉足輕重的作用。直接和間接暴力均可導致此損傷，其發(fā)生概率占所有骨折的0.2%［1］，然而，此病也有著較高的漏診、誤診率［2］。隨著社會的進步，交通事故、高處墜落傷、運動損傷等使該疾病發(fā)病率有所提升。如果損傷沒能得到準確的診斷和及時恰當的治療，將會出現足部的慢性疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、足部畸形等嚴重后遺癥［3］。解剖復位和堅強固定是最有效的治療方法，其固定方法有很多種。我院手足外科自2016年8月至2018年7月共收治21例Lisfranc損傷病人，對其中的13 例采用微型鈦板結合埋頭螺釘的方法進行治療，本研究回顧性分析這13 例病人的臨床資料，分析采用微型鈦板結合埋頭釘治療Lisfranc損傷的療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①診斷為Lisfranc 損傷的病人；②采用微型鈦板跨關節(jié)固定結合埋頭釘治療；③至少隨訪1年的病例。

排除標準：①開放性損傷需急診手術的病人；②采用其他方式治療的Lisfranc損傷病人。

二、一般資料

根據納入與排除標準，共13例病人納入本研究，其中男9例，女4例，平均年齡為49.2歲（35～69歲），左足6 例，右足7 例。致傷原因：扭傷7 例，車禍傷2例，重物砸傷2例，高處墜落1例，不慎踢傷1例，均為閉合性損傷。合并傷：股骨干骨折1例，踝關節(jié)骨折1例，骰骨骨折1例。Myerson分型：B2型損傷12例，C2 型損傷1 例。2 例病人足背皮膚出現張力性水皰。所有病人入院后均完善足部正側斜位X線片及CT 三維重建檢查，同時給予抬高患肢、冷敷、制動，靜脈應用消腫藥物治療，待足部軟組織條件明顯改善后擇期手術。受傷至手術時間平均為11.5 d（6～22 d）。手術方式為切開復位內固定術，使用微型鈦板跨跖楔關節(jié)固定，使用埋頭螺釘沿Lisfranc韌帶方向固定內側楔骨和第2跖骨基底。行內、中、外三柱固定者12例，內、中雙柱固定者1例。

三、手術方法

所有病人采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取仰臥位，大腿根部應用氣壓止血帶，常規(guī)消毒、鋪單，復位及固定順序為先內側柱，再中間柱，最后外側柱。于第1、2跖骨間隙以跖跗關節(jié)為中心行長約4 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，注意保護足背動脈，顯露跖跗關節(jié)，將第1跖楔關節(jié)復位后臨時克氏針固定，再依次復位中間柱和外側柱，克氏針臨時固定，“C”型臂X線機透視下觀察復位滿意，選取合適長度微型接骨鈦板置于背側，跨越跖楔關節(jié)，鉆孔、測深后擰入合適長度螺釘。應用點狀復位鉗置于第2 跖骨基底背外側和內側楔骨跖內側臨時固定，再經內側楔骨和第2跖骨基底置入埋頭釘1枚。如固定外側跖列需在第4 跖骨背側行另一縱行切口，切口可根據術中顯露情況適當延長，也可以通過此切口復位第3跖列。外側柱損傷如合并骨折可同理應用跨關節(jié)鈦板固定，如無骨折可使用1～2 枚克氏針經皮固定外側柱。對2例伴有骰骨壓縮骨折病人經第4 跖列行跨關節(jié)鈦板固定，同時將骰骨關節(jié)面骨塊復位后加用1枚埋頭釘固定。術中對于跖跗關節(jié)有粉碎骨折、脫位的病人可以使用撐開器輔助復位，具體方法為在顯露跖跗關節(jié)后，在跖骨干部垂直穿入1 枚2.0 mm 克氏針，再于近側舟骨或楔骨平行置入另1枚克氏針，套入撐開器撐開跖跗關節(jié)，恢復序列長度，既可以阻擋切口皮緣幫助顯露術野也便于觀察關節(jié)內骨折塊，協(xié)助復位，待復位滿意后使用克氏針臨時固定關節(jié)并透視確認。

四、術后處理及隨訪

術后所有病人均未給予石膏或支具固定，1 例病人術后1 周時出現傷口感染裂開，給予頭孢類抗生素，其余病人均未使用抗生素。術后傷口處均會有不同程度腫脹，除給予消腫、止痛治療，囑病人早期床上進行膝、踝關節(jié)功能鍛煉，患肢抬高練習。術后第1 日傷口換藥，之后根據傷口滲出情況可隔日換藥，待兩周傷口愈合后拆線。出院后定期于門診復查足部正側斜位X線片并指導功能鍛煉，術后3個月X線片顯示骨性愈合后開始負重訓練。

五、評價指標

末次隨訪時采用美國足踝醫(yī)師協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)及疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評估治療效果。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示。術前和末次隨訪時VAS 評分的比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

病人平均手術時間為215 min，平均出血量為70 ml，隨訪時間平均為19.8 個月（13～37 個月）。術后3 個月X 線片顯示骨折端均愈合，未出現再次脫位。末次隨訪時AOFAS 評分為（86.5±6.1）分，VAS評分為（2.0±1.4）分，且與術前VAS評分（7.9±1.0）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有1例病人出現傷口感染，應用靜脈抗生素及換藥治療后未愈，足背仍有一小竇道，術后4 個月時再次手術取出內固定物并行病灶擴創(chuàng)術，傷口給予開放生肌膏換藥，換藥時間持續(xù)1個月后傷口完全愈合。末次隨訪距首次術后14個月，VAS評分為3分，AOFAS評分為79分，X線片顯示骨折復位滿意，愈合良好（見圖1）。有1例病人行內固定物取出術時發(fā)現螺釘斷裂。典型病例見圖1、2。

討 論

一、Lisfranc關節(jié)的解剖

圖1 病人，男，43歲，交通傷導致左足Myerson C2型損傷 a～d：術前患足可見張力性水皰形成，X線片可見中足跖跗關節(jié)脫位；e～h：內固定術后足背切口感染，竇道形成，X線片跖跗關節(jié)已解剖復位，微型鈦板跨關節(jié)固定，結合埋頭釘和克氏針完成三柱固定；i～l：術后14個月時足部傷口愈合情況，X線片中足跖跗關節(jié)對位維持良好

Lisfranc關節(jié)復合體結構復雜，由五塊跖骨的基底、三塊楔骨和骰骨構成，包含周邊的軟組織結構?？煞譃閮?、中、外三柱［4］，外側柱活動度最大，內側柱次之，中間柱最小，第2跖骨基底形成凹面，與內、外側楔骨凸面相吻合，加強了其穩(wěn)定性，第2跖跗關節(jié)在足部橫弓的最高點，決定了其是整個Lisfranc關節(jié)的關鍵點。關節(jié)囊將Lisfranc 關節(jié)復合體分為三個間室：內側間室包括第1跖跗關節(jié)，中間間室包括第2、3跖跗關節(jié)，外側間室包括第4、5跖跗關節(jié)。韌帶主要分為背側、骨間韌帶和跖側韌帶，第1、2跖骨間沒有骨間韌帶，只有Lisfranc韌帶連接于第2跖骨基底部和內側楔骨，這也是復合體中最大的韌帶，此處常會發(fā)生撕脫性骨折。

二、Lisfranc損傷的診斷

圖2 病人，男，35歲，高處墜落導致左足Myerson B2型損傷 a～c：術前X線片可見跖跗關節(jié)骨折伴有脫位；d～f：術后正、側、斜位X線片示骨折脫位已解剖復位，應用微型鈦板跨關節(jié)結合埋頭釘固定

對于高能量的Lisfranc 損傷，因臨床癥狀明顯，一般易于診斷，通過詢問病史，包括受傷時足踝的位置，所受外力的大小、方向等，體格檢查能觀察到足部的畸形、軟組織的腫脹、局部明顯的壓痛，活動受限，無法負重行走，再結合影像學檢查往往可以做出準確的判斷。而對于一些低能量損傷的病人，尤其應當提高警惕，有時病人病史描述不清，且主訴癥狀并不嚴重時需給予仔細的體格檢查，觀察足部軟組織有無腫脹，跖跗關節(jié)附近有無壓痛，足底有瘀斑時要給予重視［5］。應力試驗檢查Lisfranc 關節(jié)的穩(wěn)定性既可以協(xié)助診斷也可以指導治療。輔助檢查首選是X線片，第2跖骨基底處的撕脫骨折表現為“斑點征”，這被認為是Lisfranc損傷的特征性表現之一［6］，雙足負重位X線片進行對比可以評估關節(jié)間隙是否增寬以及是否存在不穩(wěn)［7］，但常因疼痛無法急診實施，又由于骨塊間的遮擋使得X線片在Lisfranc損傷中的應用價值受到了限制。高分辨率的CT、MRI擁有更大的優(yōu)勢，對于隱匿性骨折和韌帶損傷能有很好的顯示，如果懷疑有Lisfranc 損傷，在條件允許的情況下，足踝部CT或MRI的檢查必不可少。

三、Lisfranc損傷的分型和治療

Lisfranc損傷的分型方法有很多種，但因為此類損傷的復雜多樣性，很難有一種分型方法包含所有的損傷類型，目前臨床最常用的是Myerson 法，A 型為同向型完全脫位，B型為不完全同向部分型脫位，損傷牽涉一個或多個跖骨，但不是全部跖骨，C型為分離型脫位。Lisfranc 損傷的分型對于治療具有一定的指導意義，但臨床醫(yī)生不能完全拘泥于固定的分類方法，而是應該根據病人的臨床實際情況進行分析，制定進一步治療方案。保守治療僅僅適用于穩(wěn)定的Lisfranc損傷病人。目前，建議使用階梯式康復方案，患肢給予石膏或者支具固定，2周復查如局部沒有明顯壓痛且影像學未見明顯異常改變，可讓病人在能接受的強度下嘗試負重，6～8 周后改穿硬底鞋維持6個月，受傷后3～4個月期間避免跑步、不平路面行走、扭轉動作，以防復發(fā)。運動員需要經過6～12個月的康復方可恢復競技［8］。

手術治療是目前治療Lisfranc損傷的主要方法，解剖復位、堅強固定是取得良好療效的前提，方法有很多種，主要包括閉合復位克氏針、螺釘固定，或者切開復位螺釘、跨關節(jié)鋼板固定，還有關節(jié)融合術。選用經皮內固定的方法可以將骨折、脫位解剖復位，這對病人長期的功能恢復至關重要［9］。切開復位內固定和關節(jié)融合術的療效比較一直是爭論的焦點，Alcelik 等［10］回顧了大量文獻得出結論認為切開復位內固定和關節(jié)融合術治療Lisfranc 損傷療效大致相當，只是行切開復位內固定術的病人需要二次手術取出內固定或后期再行融合手術的可能性更高。Han 等［11］認為融合術雖然被認為是一種挽救性措施，但是研究表明一期融合術效果優(yōu)于切開復位內固定術。張明珠等［12］研究表明，對于第1 跖跗關節(jié)脫位以及第1、2 跖骨基底粉碎骨折脫位或單純Lisfranc韌帶損傷斷裂的病人，使用Ⅰ期融合手術的方法更可靠。雖然融合手術療效確切，但目前切開復位內固定術仍是臨床中的主流治療方法，現在公認的三柱重建技術推薦內側、中間柱行堅強固定，外側柱因其活動度大行彈性固定，我們認同這樣的觀點，但是對于外側柱伴有跖骨基底粉碎性骨折或合并有骰骨壓縮骨折需行撐開固定，維持序列長度的病人，我們建議使用鋼板固定來維持穩(wěn)定性?？珀P節(jié)鋼板固定和經關節(jié)螺釘固定是最常用的術式，Kirzner等［13］回顧比較了兩者的療效，結果跨關節(jié)鋼板組病人的足部功能和影像學表現優(yōu)于螺釘組或聯(lián)合應用組。

在本研究的病例中，應用微型鈦板背側跨關節(jié)固定結合埋頭釘治療有骨折脫位的不穩(wěn)定型Lisfranc 損傷取得了滿意的療效，這種術式優(yōu)點在于：①切開后直視下復位，利于解剖復位。②生物力學上鋼板較單純螺釘固定更穩(wěn)定，維持復位效果更可靠，埋頭釘具有雙向加壓作用，尾端可擰入至與骨質齊平，可以減少對周邊軟組織激惹，全螺紋設計不易松動，在內側楔骨和第2跖骨間發(fā)揮鎖定作用，堅強固定，防止足內側縱弓塌陷畸形。③內固定材料不用經過跖跗關節(jié)的關節(jié)面，避免損傷關節(jié)軟骨。④鋼板如發(fā)生斷裂取出相對簡單。⑤如骨折粉碎，鋼板可起到支撐的作用，恢復序列長度。其缺點包括需要切開軟組織范圍偏大，所需費用相對較高。在手術操作過程中，在第2 跖骨基底和內側楔骨之間置入埋頭釘時，我們推薦由第2 跖骨向內側楔骨穿入導針，因為第2跖骨基底處相對體積偏小，這種進針方法可以準確控制導針方向，避免反復穿針，簡單實用，并且釘尖穿透內側楔骨1～2 mm，便于出現斷釘時方便取出。對于擰入Lisfranc 埋頭釘先用跨關節(jié)鋼板復位固定內側柱和中間柱，再用點狀鉗復位Lisfranc 關節(jié)，避免內側柱和中間柱跗跖關節(jié)移位，透視確認復位滿意后由第2跖骨向內側楔骨打入導針確認導針位置無誤后鉆孔擰入埋頭釘（圖2）。⑥對于診斷為Lisfranc損傷病人，術中麻醉后通過查體進一步確認跗跖關節(jié)穩(wěn)定性以進一步明確診斷是非常有必要的。⑦對于Lisfranc損傷，術中常備撐開器輔助復位可減少軟組織損傷，提高復位成功率，尤其對因軟組織條件較差等原因延遲接受手術治療的病人非常必要。⑧兩切口間相距不少于4 cm 均能滿足手術要求，所有病例均未出現皮膚血運障礙問題。

四、Lisfranc損傷的并發(fā)癥

早期并發(fā)癥主要為感染、皮膚壞死、血管神經損傷、肺栓塞，遠期并發(fā)癥包括跖跗關節(jié)退變、復位丟失、慢性骨髓炎、殘留痛等［14］。本組病例中所有病人術后3個月時骨折臨床愈合，術后切口感染1例，經抗生素使用及換藥治療后皮膚切口仍有一小竇道未愈，后病人出院，術后4個月時再次手術取出內固定物，創(chuàng)面擴創(chuàng)后減張縫合，局部使用生肌膏開放換藥治療，換藥時間持續(xù)約1 個月后痊愈，目前恢復良好，VAS 評分為3 分，AOFAS 評分為79 分。此病人為高能量車禍傷，Myerson分型為C2型，足背局部軟組織損傷較重，有廣泛水皰形成，經過17 d術前準備時間皮膚水皰消除，軟組織腫脹消除后手術，術后出現感染，考慮仍與軟組織局部條件較差有關。因此，對于軟組織損傷嚴重病人，手術行切開復位前需仔細評估軟組織狀況，對于有明顯關節(jié)骨折脫位者，考慮先用外固定架或克氏針臨時復位固定，二期再行精確復位固定。術前軟組織評估和保護對減少術后并發(fā)癥至關重要，一旦切口深方感染會給臨床醫(yī)生的治療帶來挑戰(zhàn)，也會增加病人負擔，行內固定取出并擴創(chuàng)后，開放傷口換藥是一種可行的治療方法。

Lisfranc損傷是足部嚴重創(chuàng)傷，治療不當將給病人帶來極大痛苦。充分的術前準備、精細的手術操作、術后積極的康復治療、及時正確處理感染等并發(fā)癥是獲得滿意療效的關鍵。我們采用微型鈦板跨關節(jié)固定結合埋頭釘治療Lisfranc 損傷，有利于解剖復位、固定可靠、療效肯定，便于術后盡早康復治療。關于遠期療效和并發(fā)癥有待進一步觀察。