龔雪 趙春燕 夏炳春 林飛 吳畏

【摘?要】目的：研究紅外熱像技術(shù)在測定小兒骶管阻滯麻醉下皮膚溫度的變化對麻醉阻滯平面的作用。方法：120例擇期單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒，按數(shù)字表法隨機分為骶管阻滯組+鎮(zhèn)靜組（E組）、全麻組（C組），每組各60例。分別于骶管阻滯前、后10min、15min、20min、25min采用紅外熱像儀測定會陰部、T12、T10、T8、T6平面皮膚溫度，骶管阻滯組同時采用傳統(tǒng)針刺法測定痛覺阻滯平面。結(jié)果：①骶管阻滯麻醉組阻滯平面區(qū)域以會陰部、T12、T10和15min、20min時溫度上升明顯;②在骶管阻滯+鎮(zhèn)靜組，紅外熱像技術(shù)測定體溫變化平面較痛覺阻滯平面高，但傳統(tǒng)針刺法在小兒痛覺麻醉平面中因鎮(zhèn)靜藥物的影響應用受限;③相對于全身麻醉，骶管阻滯麻醉阿片類藥物用量小，復蘇時間短，不良反應發(fā)生率低。結(jié)論：紅外線溫度測量技術(shù)無創(chuàng)、安全、客觀，在一定程度上可代替?zhèn)鹘y(tǒng)針刺法，應用于小兒骶管麻醉阻滯平面的測定。

【關(guān)鍵詞】紅外熱像溫度測量;小兒骶管麻醉

【中圖分類號】R726???【文獻標識碼】A?????【文章編號】1672-3783（2020）10-0045-01

小兒骶管阻滯由于因其鎮(zhèn)痛效果好、副作用少、操作簡單而廣泛用于小兒下腹部、會陰部、下肢手術(shù)的麻醉中。

目前臨床常用針刺法、觸覺法（棉扦）、冷覺法（酒精棉球）三種方法測定椎管內(nèi)麻醉阻滯平面，但觸覺和冷覺并不能準確反映痛覺阻滯平面。針刺法可精確反映痛覺阻滯平面，但痛覺為主觀感覺，需要患兒的配合和表達，且可能導致針刺部位的損傷，因此不完全適用于小兒、智力嚴重缺陷等人群。骶管阻滯可致阻滯區(qū)域血管擴張，血流增加，使其熱含量和體表溫度升高。紅外熱像技術(shù)是一種記錄人體熱場的影像裝置，遠紅外熱像儀可以接收人體發(fā)出的紅外輻射，精確測定體表溫度，其溫度分辨率達0.01℃[1]。因此，本研究擬探索紅外熱像技術(shù)在骶管阻滯后麻醉平面測定中的應用。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2017年1月-2018年5月在四川省大竹縣人民醫(yī)院擇期行單純小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒120例，年齡1.5歲到5歲，體重9-18kg，ASAⅠ-Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法分為骶管阻滯+鎮(zhèn)靜組60例、全身麻醉組60例，進行前瞻性研究。排除標準為患兒有脊柱疾病及骶管閉合、對局麻藥過敏、凝血功能異常、嚴重肝腎功能不全、先天性心肺疾病、精神疾病、發(fā)育遲緩、近期有上呼吸道和肺部感染。患兒家屬簽署書面知情同意書，本研究獲得經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2麻醉方法

術(shù)前禁食6h，禁飲2h，開進入手術(shù)室后，均蓋上相同的薄被，手術(shù)室環(huán)境溫度控制在23-25℃。入室后建立靜脈通道，以4ml/kg/h輸入1/4張葡萄糖氯化鈉注射液。核對病人無誤后，監(jiān)護患兒心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，并記錄不良反應（哭鬧、躁動、嘔吐及血氧飽和度下降）。

骶管阻滯+鎮(zhèn)靜組：麻醉誘導采用8%七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681）吸入，麻醉維持吸入七氟烷0.5-1MAC，調(diào)節(jié)氧濃度1～2L/min?；颊吒臑樽髠?cè)臥位，髖膝屈90度，兩側(cè)骶角連線作一等腰倒三角，三角的中心可觸到一凹陷區(qū)域，其中心即為骶管阻滯穿刺點，七號注射器穿刺，回抽無血、無腦脊液、注氣無阻力后，給予鹽酸利多卡因4.5mg/kg（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021839）和甲磺酸羅哌卡因1mg/kg（海南斯達制藥有限公司，國藥準字H20051073）配成1ml/Kg的混合液;完成后改為平臥位。全麻組（GA）：患兒麻醉誘導采用8%七氟醚吸入，麻醉維持吸入七氟烷4%-6%，調(diào)節(jié)氧濃度1～2L/min。兩組術(shù)中間斷加用枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H42022076）2ug/kg鎮(zhèn)痛。注藥30min后開始手術(shù)，手術(shù)縫皮結(jié)束后，全麻患兒停用七氟烷，帶患兒蘇醒后送入病房，術(shù)后隨訪3天。

1.3觀測指標

①兩組均在麻醉前和麻醉后10min、15min、20min、25min采用紅外熱像儀（意大利TECNIMED，Thermofocus 0800H5）測定會陰部、L2、T12、T10、T8、T6平面皮膚溫度，并記錄不同時點與基礎溫度（麻醉前皮膚溫度）的差值（△t），以差值高于基礎溫度0.05℃為紅外測定平面。②記錄芬太尼的用量和手術(shù)結(jié)束后至送出手術(shù)室時間及不良事件發(fā)生情況。③骶管阻滯組同時采用傳統(tǒng)針刺法測定痛覺阻滯平面，觀察小兒動度。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，定性資料則采用卡方檢驗，不同時點比較采用重復測量設計的方差分析，兩種測定平面方法采用輪廓分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組性別、年齡、身高及手術(shù)室溫度比較（表1）

2.2E組與C組穩(wěn)定后溫度測試點差值△t

兩組患者麻醉后皮膚測試點溫度均有升高，經(jīng)過25min左右達到穩(wěn)定，我們把E組各阻滯平面穩(wěn)定后的皮膚溫度測試點同C組相應的皮膚溫度測試點測量值差值進行比較（P<0.05），結(jié)果E組測試點溫度測量值均非常顯著的高于對照組的相應點溫度測量值（見表2）。

2.3 骶管阻滯組針刺平面和體溫變化平面的關(guān)系

平行輪廓檢驗：F=1.876，P=0.097，可認為兩種測定方法所得的麻醉平面的輪廓相互平行，即經(jīng)皮溫測定麻醉平面和針刺測定麻醉平面相互吻合;重合輪廓檢驗：F=194.848，P<0.01，認為兩種測定方法所得的麻醉平面的輪廓沒有重合，即經(jīng)皮溫測定麻醉平面高于針刺測定麻醉平面約2個平面。（表3）但本E組中4例因麻醉劑影響，針刺未觀察到體動，無法通過針刺法獲得相應的痛覺阻滯平面。

2.4兩組芬太尼、手術(shù)結(jié)束后至送出手術(shù)室時間及不良反應發(fā)生例數(shù)比較

不良反應中，E組有2例哭鬧，6例出現(xiàn)煩躁，而C組中有25例出現(xiàn)不良反應，其中包括9例哭鬧，5例煩躁，11例伴有血氧飽和度輕微下降。

3 討論

小兒骶管解剖標志明顯、骶管容積小、硬膜外腔脂肪組織疏松，因此骶管穿刺易成功，給藥后易擴散，按照常用劑量用藥后麻醉平面可達胸6脊神經(jīng)。小兒骶管阻滯是臨床常用、安全、有效的麻醉方法，廣泛用于小兒下腹部、會陰部和下肢等手術(shù)。本研究中亦發(fā)現(xiàn)相對全身麻醉，骶管阻滯麻醉阿片類藥物用量小，復蘇時間短，術(shù)后不良反應發(fā)生率低。

在椎管內(nèi)麻醉中，局麻藥起效的具體順序為：血管舒縮神經(jīng)纖維→寒冷刺激→溫感消失→慢痛→快痛→觸覺消失→運動麻痹→壓力感覺消失→本體感覺消失[2]，可見，溫度覺的消失早于痛覺。皮膚血管的舒縮主要由交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維所支配，在硬膜外麻醉中，由于交感神經(jīng)被阻滯，被阻滯區(qū)皮膚血管舒張，血流量增多，皮膚溫度隨之升高。

近年來，紅外熱像技術(shù)因操作簡便、精確度高、對人體無創(chuàng)等特點，在臨床醫(yī)學研究中的應用廣泛，已用于健康評估、疾病診療、中醫(yī)經(jīng)絡、針灸療法等領(lǐng)域。

本研究發(fā)現(xiàn)，紅外熱像技術(shù)測定相應溫度變化平面的敏感性較高，較全麻組比較，骶管阻滯+鎮(zhèn)靜組在相應區(qū)域阻滯平面溫度升高明顯。同先前的研究類似，胡耀如等[3]研究亦發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)麻醉施行后皮膚表面溫度顯著升高，紅外線圖像有明顯變化，可將皮膚溫度作為確定麻醉區(qū)域的客觀指標。譚建強等[4]亦證實紅外熱像技術(shù)在測量蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面的臨床使用價值。

本研究中，經(jīng)紅外熱像測定的體溫變化平面與針刺痛覺阻滯平面有一定的相關(guān)性，骶管阻滯后痛覺阻滯平面與溫度覺平面有一定的相關(guān)性，溫度覺平面高于痛覺阻滯平面，約有2個平面的差值。但不足之處在于因小兒的特殊性，需輔以鎮(zhèn)靜藥物，但其對痛覺有一定的影響，僅少數(shù)患兒不能用針刺法測定痛覺阻滯平面，絕大部分患兒可具體測定相應平面。馬嘯等[5]研究亦證實硬膜外阻滯后紅外熱像的最高溫度平面高于痛覺阻滯平面，通過紅外熱像技術(shù)可間接估計痛覺阻滯平面。

4 結(jié)論

在小兒骶管麻醉中，由于交感神經(jīng)被阻滯，軀體及下肢阻滯區(qū)皮膚血流增多， 隨著阻滯程度的逐漸加深，溫度呈節(jié)段性升高;紅外線溫度測量技術(shù)無創(chuàng)、安全、直觀，是一種無創(chuàng)監(jiān)測麻醉阻滯平面的新方法，尤其適用于不能配合的小兒，在麻醉領(lǐng)域的應用有一定的前景。

參考文獻

[1] 呂少文，李紅，趙麗君等.人體紅外熱像分析技術(shù)的應用原理和意義[J].中國體視學與罔像分析，2002，7（3）：150-152.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯餐.現(xiàn)代麻醉學.第3版：北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[3] 胡耀如，陳麗，吳潔，馬智聰，崔紅燕.椎管內(nèi)麻醉后麻醉平面客觀指標的臨床研究[J].實用骨科雜志，2005（06）：552-553.

[4] 譚建強，陳寧，洪文學，劉平，周家強，邵兆軍，劉強，何偉.應用紅外熱像技術(shù)測量蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面的研究[J].天津醫(yī)藥，2012，40（05）：474-476+530.

[5] 馬嘯，陳寧，呂少文.應用紅外熱像技術(shù)監(jiān)測硬膜外阻滯平面[J].武警后勤學院學報（醫(yī)學版），2013，22（02）：87-89+92+161-162.

項目情況：

2017年四川省醫(yī)學科研課題立項課題（項目編號：S17030）