蘇奧南　朱佳英　張紅霞

[摘要] 目的 探討TOPSIS法在基于DRGs的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的效果。 方法 收集2019年1～12月浙江省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的出院患者病案首頁信息，通過上海聯(lián)眾DRGs績(jī)效考核系統(tǒng)運(yùn)算，得出DRGs相關(guān)指標(biāo)信息，運(yùn)用TOPSIS評(píng)價(jià)法對(duì)院內(nèi)各出院科室醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)價(jià)。 結(jié)果 DRGs組數(shù)為708組，占分組的85.7%;CMI為0.98，平均住院天數(shù)7.39 d，平均住院費(fèi)用17 862.52元;排名前5位的分別為重癥醫(yī)學(xué)科、心胸外科、急診醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、感染病科，排名后5位的分別為介入醫(yī)學(xué)科、眼科、整形外科、生殖內(nèi)分泌科、產(chǎn)科。 結(jié)論 TOPSIS法能夠集中地反應(yīng)出各出院科室的優(yōu)劣，更客觀準(zhǔn)確地反映不同類型科室的醫(yī)療服務(wù)、診治范圍、診療技術(shù)難度、服務(wù)效率等綜合情況，較好地解決了不同科室間的醫(yī)療評(píng)價(jià)差別，為醫(yī)院績(jī)效管理、學(xué)科發(fā)展提供參考方向，值得應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 疾病診斷相關(guān)組;優(yōu)劣解距離法;績(jī)效評(píng)價(jià);方法應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R44 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）23-0148-05

Application of TOPSIS method in hospital performance evaluation based on disease diagnosis-related groups （DRGs）

SU Aonan1 ? ZHU Jiaying1 ZHANG Hongxia2

1.Medical Insurance Office， Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou ? 310014， China; 2.Finance Section， Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou ? 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of TOPSIS method in hospital performance evaluation based on DRGs. Methods From January to December 2019， the first-page information of discharged patients medical records from a class A tertiary general hospital in Zhejiang province was calculated by Shanghai Unionnet DRGs performance evaluation system， and DRGs related index information was obtained. TOPSIS evaluation method was used to evaluate the comprehensive performance of medical services of various discharged departments in the hospital. Results The number of DRGs groups was 708， accounting for 85.7% of the groups. CMI was 0.98， the average length of hospitalization time was 7.39 days， and the average hospitalization cost was 17，862.52 yuan. The top five were departments of critical care medicine， cardiothoracic surgery， emergency medicine， neurosurgery and infectious diseases， while the bottom five were departments of interventional medicine， ophthalmology， plastic surgery， reproductive endocrinology and obstetrics. Conclusion TOPSIS method reflects the advantages and disadvantages of various discharged departments in a centralized way， more objectively and accurately reflects the comprehensive situation of medical service diagnosis and treatment scope， technical difficulty of diagnosis and treatment， service efficiency and so on of different types of departments， better solves the differences in medical evaluation between different departments， provides a reference direction for hospital performance management and discipline development， and is worthy of application and promotion.

[Key words] Disease diagnosis-related groups; The technique for order preference by similarity to an ideal solution; Performance evaluation; Method application

DRG（Diagnosis related groups，DRG）是根據(jù)疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的工具，應(yīng)用于預(yù)算、支付、績(jī)效評(píng)估、質(zhì)量控制等多個(gè)領(lǐng)域[1]。根據(jù)患者的病情和醫(yī)療資源消耗相結(jié)合的病例組合系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。但是單純依據(jù)病案首頁的信息進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，存在不同科室間患者疾病嚴(yán)重程度不同、不同專業(yè)醫(yī)療付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不同、不同疾病的轉(zhuǎn)歸及病程不同等問題，從而導(dǎo)致評(píng)價(jià)體系的可比性存在局限性[2-5]。

TOPSIS法（Technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS），又稱優(yōu)劣解距離法，是多目標(biāo)決策分析中一種常用的有效方法[6]。TOPSIS是系統(tǒng)工程中有限方案多目標(biāo)決策分析的一種決策方法，它從歸一化的原始數(shù)據(jù)矩陣找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案，然后通過評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離，求出評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和最劣方案的相對(duì)接近程度。作為綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，該方法對(duì)樣本量綱無任何特別要求，同時(shí)具有概念簡(jiǎn)單，計(jì)算簡(jiǎn)便，應(yīng)用靈活等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[7]。

本次研究結(jié)合DRGs組數(shù)、CMI指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)運(yùn)用TOPSIS法進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的綜合評(píng)價(jià)。探索針對(duì)院內(nèi)不同各科室的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)與不足，為該院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和精細(xì)化管理提供參考[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1～12月浙江省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的98658例出院患者的病案首頁信息，通過上海聯(lián)眾DRGs績(jī)效考核系統(tǒng)運(yùn)算，得出每例患者的疾病診斷DRGs分組、CMI指數(shù)（Case mixed index，CMI）、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)的基礎(chǔ)信息，以及患者的出院科室、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等信息，進(jìn)行綜合分析。

1.2 方法

1.2.1 分析指標(biāo) ?從醫(yī)療服務(wù)效率及能力兩個(gè)維度對(duì)樣本醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中醫(yī)療服務(wù)效率維度指費(fèi)用消耗指數(shù)（X1）、時(shí)間消耗指數(shù)（X2），分別表示同類疾病花費(fèi)高低和住院時(shí)間的長(zhǎng)短。醫(yī)療服務(wù)能力維度指DRGs數(shù)量（X3）、CMI指數(shù)（X4）[9-10]，分別代表該科室收治病例的覆蓋病例類型的范圍和收治病例的技術(shù)難度。

1.2.2 TOPSIS綜合評(píng)價(jià) ?（1）指標(biāo)的同趨勢(shì)化處理：費(fèi)用消耗指數(shù)（X1）、時(shí)間消耗指數(shù)（X2）是低優(yōu)指標(biāo)，應(yīng)用取倒數(shù)的方法進(jìn)行同去趨勢(shì)化處理（Yi1=1/Xi1，Yi1=1/（Xi2，i=1，2…39）。其余指標(biāo)為高優(yōu)指標(biāo)，不需要轉(zhuǎn)換（Yij=Xij，i=1，2…39;j=3，4）。（2）數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理：根據(jù)公式Zij=Yij/，i=1，2…39;j=1，2，3，4，獲取歸一化結(jié)果得到最優(yōu)值和最低值。（3）計(jì)算各個(gè)科室指標(biāo)的最優(yōu)值和最劣值的歐式距離：根據(jù)公式Di+=，Di-=，i=1，2…39，計(jì)算各科室指標(biāo)的最優(yōu)與最劣值。（4）計(jì)算與最優(yōu)值的相對(duì)接近度：根據(jù)公式Ci=Di-/（Di-+Di+），i=1，2…39，計(jì)算各科室指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對(duì)接近度，按Ci的大小順序，作為指標(biāo)值的優(yōu)劣順序。Ci值越大表明越接近最優(yōu)水平[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL2016版進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，并用TOPSIS法對(duì)不同各科室醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

對(duì)研究醫(yī)院的各科室住院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行測(cè)算，總DRGs組數(shù)為708組，占總分組的85.7%，診治范圍較廣;CMI為0.98，平均住院天數(shù)7.39 d，平均住院費(fèi)用17 862.52元（表1）。以4個(gè)指標(biāo)為測(cè)算基礎(chǔ)，指標(biāo)歸一化處理（表2），確定最優(yōu)方案和最劣值為：

Zj+=（0.232578，0.219955，0.308855，0.499441）

Zj-=（0.077658，0.110992，0.017159，0.058412）

計(jì)算各科室的歐式距離（表3）。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及相關(guān)績(jī)效管理部門的分析，認(rèn)同樣本數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果的整體順位情況，排名前5位的分別重癥醫(yī)學(xué)科、心胸外科、急診醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、感染病科。重癥醫(yī)學(xué)科CMI值最高（4.03），心胸外科（2.59）、神經(jīng)外科（1.99）次之;感染病科涉及DRGs組數(shù)最多（198組），治療范圍廣，肝膽胰外科（174組）、急診醫(yī)學(xué)科（171組）次之，符合三甲綜合醫(yī)院醫(yī)療特點(diǎn)、新學(xué)科發(fā)展方向。排名后5位的分別為介入醫(yī)學(xué)科、眼科、整形外科、生殖內(nèi)分泌科、產(chǎn)科，生殖內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、眼科的DRGs組數(shù)、產(chǎn)科CMI指數(shù)、介入醫(yī)學(xué)科時(shí)間消耗指數(shù)均位于倒數(shù)5位內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)范圍、技術(shù)難度、服務(wù)效率方面有待進(jìn)一步提高。

3 討論

3.1 DRGs相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義

CMI值能體現(xiàn)不同DRGs組的醫(yī)療技術(shù)難度，可以進(jìn)行院內(nèi)不同科室醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度與廣度的比較[11-12]。通過與全院DRGs平均費(fèi)用及住院時(shí)間相比，可計(jì)算得出費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)是描述住院醫(yī)療服務(wù)效率的主要指標(biāo)，數(shù)值越低，意味著收治同類疾病的平均住院花費(fèi)和住院時(shí)間越少，使得不同科室的醫(yī)療服務(wù)效率有可比性。傳統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，如出院人次、床位周轉(zhuǎn)率、住院時(shí)間、總費(fèi)用等無法甄別疾病救治難度和績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)不清等多方面限制，對(duì)醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果不全面[13-14]。DRGs的應(yīng)用能夠量化考核，推動(dòng)住院服務(wù)精細(xì)化管理模式的發(fā)展，改變傳統(tǒng)住院服務(wù)績(jī)效考核模式[15]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來，利用信息化手段提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率，可以隨時(shí)開展醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效考核評(píng)估，對(duì)于醫(yī)院管理和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)具有重要意義[16]。

3.2 TOPSIS法的績(jī)效評(píng)價(jià)的應(yīng)用

評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用目的、解釋說明及行為導(dǎo)向決定了評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)的選擇。TOPSIS法在綜合評(píng)價(jià)方法中有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，評(píng)價(jià)結(jié)果更加全面、合理、準(zhǔn)確，對(duì)原始數(shù)據(jù)利用的更為充分，其結(jié)果可準(zhǔn)確的反映出各評(píng)價(jià)單元之間的距離，在醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)上更有實(shí)際的利用價(jià)值。

充分發(fā)揮DRGs評(píng)價(jià)作用，需要了解DRGs的特性，恰當(dāng)界定適用范圍，單一進(jìn)行CMI值與DRGs組數(shù)或者住院費(fèi)用與時(shí)間的比較難以同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)廣度、醫(yī)療技術(shù)難度與醫(yī)療服務(wù)效率的綜合評(píng)價(jià)[17-18]。如2019年花費(fèi)時(shí)間最長(zhǎng)、費(fèi)用最多的為重癥醫(yī)學(xué)科，但其醫(yī)療技術(shù)難度CMI指數(shù)最高，2019年花費(fèi)時(shí)間與費(fèi)用第二多的感染病科，但同時(shí)其治療疾病范圍最廣，即DRGs組數(shù)最多。采用DRGs組數(shù)、CMI指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等四個(gè)圍繞DRGs產(chǎn)生的指標(biāo)體系作TOPSIS模型綜合評(píng)價(jià)依據(jù)，一定程度上強(qiáng)化科室發(fā)展技術(shù)水平，提高醫(yī)療效率，保障醫(yī)療安全的考核。將醫(yī)院內(nèi)部不同科室間醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，更為全面、科學(xué)、可靠。

3.3 基于DRGs的TOPSIS評(píng)價(jià)法的意義

3.3.1 對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核管理的意義 ?有利于住院服務(wù)績(jī)效考核分配的公平性。本研究基于DRGs數(shù)據(jù)，綜合四個(gè)分散的指標(biāo)，利用TOPSIS法直觀地反應(yīng)出各出院科室的優(yōu)劣[19]，能更客觀準(zhǔn)確地反映不同類型科室的醫(yī)療服務(wù)診治范圍、診療技術(shù)難度、服務(wù)效率等綜合情況，較好地解決了不同科室間的醫(yī)療評(píng)價(jià)差別，有利于促進(jìn)各科室績(jī)效考核分配的公平性?？剖铱?jī)效管理測(cè)評(píng)體系的運(yùn)行，進(jìn)而引導(dǎo)醫(yī)療行為，有利于引導(dǎo)科室收治重點(diǎn)病種患者，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院社會(huì)作用。

3.3.2 對(duì)醫(yī)院管理的幾點(diǎn)提示 ?加強(qiáng)智能化首頁填寫的系統(tǒng)建設(shè)。準(zhǔn)確的DRGs數(shù)據(jù)首先依賴于醫(yī)生對(duì)病案首頁填寫的規(guī)范，是準(zhǔn)確合理的DRGs分組的基本前提，一套完備的智能化的首頁填寫與自動(dòng)核查首頁填寫錯(cuò)誤信息系統(tǒng)，會(huì)大大提高醫(yī)生與病案管理人員的工作效率。同時(shí)，不斷提高醫(yī)院編碼人員的專業(yè)水平，保證病案首頁的準(zhǔn)確性，是DRGs準(zhǔn)確分組的最終保障。

3.3.3 本研究測(cè)算方法的不足 ?病案首頁以出院科室為統(tǒng)計(jì)科室，存在轉(zhuǎn)科患者情況，多個(gè)治療科室的醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間均計(jì)算在出院科室中[20]，無法表達(dá)科室的實(shí)際情況，在統(tǒng)計(jì)時(shí)無法將相應(yīng)治療科室的花費(fèi)進(jìn)行分開。另外，部分科室存在對(duì)長(zhǎng)時(shí)間住院患者辦理中途結(jié)賬造成頻繁出入院等的情況，會(huì)虛假反映科室的各類考核指標(biāo)，因此，在指標(biāo)體系數(shù)據(jù)的整理及測(cè)算方法上應(yīng)予以改進(jìn)。

綜上，基于疾病診斷相關(guān)組的TOPSIS法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效，為醫(yī)院管理者和衛(wèi)生管理部門加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管等方面提供了有效地幫助與指導(dǎo)，同時(shí)為醫(yī)院績(jī)效管理、學(xué)科發(fā)展提供參考方向，具有積極的推動(dòng)作用，值得應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2020-02-26）