李佳霖 王倩 趙海玲 李平

摘要?歸納慢性腎臟病危險(xiǎn)因素，應(yīng)用于臨床中可以對(duì)病情的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行評(píng)估。我們通過(guò)查閱近些年的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行梳理，總結(jié)慢性腎臟病臨床危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、高血糖、蛋白尿、血脂異常等因素作為慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素，與慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展具有一定的聯(lián)系，一些臨床生物標(biāo)志物也可以應(yīng)用于病情評(píng)估，這些發(fā)現(xiàn)為預(yù)測(cè)慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展提供了依據(jù)，并且有利于提高患者生命質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生。

關(guān)鍵詞?慢性腎臟病;危險(xiǎn)因素;臨床研究;高血壓;高血糖;蛋白尿;血脂導(dǎo)異常

Abstract?The risk factors of chronic kidney disease was summarized to evaluate the occurrence and development of the disease. The domestic and foreign literature in recent years were read and the clinical trials were analyzed to summarize the clinical risk factors of chronic kidney disease. Studies have found that factors such as hypertension， hyperglycemia， proteinuria， and dyslipidemia， as risk factors for chronic kidney disease， have a certain connection with the occurrence and development of chronic kidney disease. Some clinical biomarkers can also be used in disease assessment. These findings have provided a basis for predicting the occurrence and development of chronic kidney disease， and is beneficial to improve the quality of life of patients and reduce the occurrence of adverse events.

Keywords?Chronic kidney disease; Risk factors; Clinical research; Hypertension; Hyperglycemia; Proteinur; Dyslipidemia

中圖分類號(hào)：R256.5;R255.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.004

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）全球患病率約為8%～16%[1]。CKD作為心血管事件和腦血管疾病重要的潛在危險(xiǎn)因素[2]，引起國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注。中國(guó)約有10.8%的成年人患有CKD[3]，造成了嚴(yán)重的家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)CKD影響發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索成為腎臟病學(xué)界一直在研究的問(wèn)題。隨著流行病學(xué)研究的應(yīng)用和發(fā)展，歸納和總結(jié)危險(xiǎn)因素在臨床中可以應(yīng)用于CKD的早期診斷和病情評(píng)估，并進(jìn)行早期干預(yù)和危險(xiǎn)因素的控制，從而提高患者的生命質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。因此，本文就CKD臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行概述。

1?CKD診斷與分期

1.1?CKD的診斷?據(jù)2012年腎臟疾病改善全球結(jié)局（KDIGO）的臨床實(shí)踐指南建議[4]，對(duì)健康產(chǎn)生影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)3個(gè)月及以上，包括以下幾種情況之一即診斷為CKD：1）具有腎損害的標(biāo)志物：白蛋白尿（AER>30 mg/24 h;ACR>30 mg/g或ACR>30 mg/mmol），尿沉渣異常（如血尿、紅細(xì)胞管型等），腎小管功能障礙引發(fā)的電解質(zhì)異常，腎臟組織病理學(xué)檢查異常，有腎移植病史;2）腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular Filtration Rate，GFR）的降低，即GFR<60 mL/（min·1.73 m2）。

1.2?CKD的分期?CKD分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)GFR的不同，分為1～5期，其中3期又分為3a期和3b期，具體分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

2?影響CKD進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素

2.1?性別?CKD是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，發(fā)病率高達(dá)10%以上。全球女性慢性腎臟病患者約有1.95億，是導(dǎo)致女性死亡的主要病因[5]。中國(guó)CKD流行病學(xué)調(diào)查顯示，女性CKD發(fā)病率為12.9%，高于男性8.7%的發(fā)病率[6]。在美國(guó)，男性CKD患病率低于女性，但男性終末期腎病的患病率卻是女性的1.5倍[7]。而既往有關(guān)男、女CKD患者進(jìn)展評(píng)估的臨床研究結(jié)果并不一致，有研究顯示男性CKD患者進(jìn)展更快;也有研究顯示女性CKD患者進(jìn)展與男性無(wú)差異或者更快，而女性CKD患病率高可能與較長(zhǎng)的預(yù)期壽命加上年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的腎功能自然下降有關(guān)[8]。目前，腎臟疾病的發(fā)病率、流行率和進(jìn)展率存在性別差異的機(jī)制尚未完全闡明。在大多數(shù)腎臟疾病實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中，雄性動(dòng)物疾病進(jìn)展迅速。激素的作用復(fù)制了性別對(duì)實(shí)驗(yàn)性腎臟疾病進(jìn)程的影響，這表明雌激素可能會(huì)減緩腎臟疾病的進(jìn)展，而雄激素可能會(huì)加劇疾病進(jìn)展。在一項(xiàng)美國(guó)多中心的CKD進(jìn)展性別差異的前瞻性研究中，共納入年齡21～74歲的3 939例成年慢性腎功能不全患者（1 778例女性和2 161例男性），研究人員評(píng)估了性別（女性與男性）和結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)，特別是事件性ESRD（定義為接受透析或腎移植）、eGFR從基線下降50%、CKD 5期[eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）]、eGFR下降斜率和全因死亡等。結(jié)果顯示，入組時(shí)的平均年齡為58歲;42%為非西班牙裔黑人，13%為西班牙裔。在中位隨訪6.9年期間，844例發(fā)生ESRD，853例死亡。與男性比較，女性患ESRD、eGFR下降50%、進(jìn)展為CKD 5期和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。平均未調(diào)整的eGFR斜率女性為-1.09 mL/（min·1.73 m2·年），男性為-1.43 mL/（min·1.73 m2·年），但多變量調(diào)整后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。一項(xiàng)針對(duì)非糖尿病慢性腎臟病的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)觀察了血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑雷米普利的治療作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，安慰劑組中男性腎小球?yàn)V過(guò)率下降的速度快于女性;在藥物觀察組中，與男性患者比較，雷米普利可使女性患者蛋白尿減少，顯著延緩疾病進(jìn)展[10]，提示男性CKD患者進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)增加可能是因?yàn)樗麄儗?duì)血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑的治療反應(yīng)較弱。

2.2?高血壓?高血壓是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的重大慢性疾病之一，心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素之一，具有高致殘率和高致死率。高血壓可導(dǎo)致CKD的發(fā)生，也是CKD進(jìn)展為ESRD的重要危險(xiǎn)因素[11]。目前高血壓已成為繼糖尿病腎臟病之后導(dǎo)致ESRD第2位的病因。高血壓狀態(tài)下，腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常，引起入球小動(dòng)脈內(nèi)壓力的增加，使腎小球毛細(xì)血管長(zhǎng)期處于高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)。而持續(xù)的腎小球高濾過(guò)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷，會(huì)導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生、腎組織損傷。另外，長(zhǎng)期高血壓還可引起腎小球動(dòng)脈管壁增厚和管腔狹窄等，導(dǎo)致腎小球硬化。高血壓腎損害是高血壓未得到有效控制造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致腎臟損傷。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，高血壓是CKD進(jìn)展到ESRD的風(fēng)險(xiǎn)因素。美國(guó)一項(xiàng)納入16 129例參與者的腎早期評(píng)估項(xiàng)目（Kidney Early Evaluation Program，KEEP）分析了血壓與ESRD的關(guān)系。結(jié)果顯示收縮壓>140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）后，收縮壓與ESRD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)[12]。一項(xiàng)針對(duì)非裔美國(guó)人群的多中心腎病和高血壓研究（AASK），共納入4個(gè)中心4 983例CKD合并高血壓患者。結(jié)果顯示，強(qiáng)化血壓控制至收縮壓<130 mm Hg后可降低患者的全因死亡率[13]。因此，血壓控制對(duì)延緩CKD的發(fā)生及進(jìn)展至關(guān)重要。

2.3?蛋白尿?蛋白尿是CKD的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，同時(shí)也是CKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。在正常生理狀態(tài)下，健康人尿液中含有極微量的尿白蛋白。當(dāng)機(jī)體發(fā)生腎臟損傷時(shí)，腎臟結(jié)構(gòu)損傷、腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致尿液白蛋白的漏出以及腎小管重吸收功能下降，使尿液中白蛋白增多，形成蛋白尿。大量研究證據(jù)表明，CKD患者腎小球毛細(xì)血管壓力的增高可抑制足細(xì)胞特異蛋白Nephrin表達(dá)，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ生成過(guò)多、腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷，形成蛋白尿[14]。過(guò)載的白蛋白使腎小球細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化，加速腎小球硬化;過(guò)載的白蛋白使腎小管細(xì)胞釋放趨化因子、生長(zhǎng)因子等，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)膠原、纖維連接蛋白等異常積聚，最終導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化形成，進(jìn)一步加劇CKD進(jìn)展。臨床研究證實(shí)蛋白尿是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大量研究證據(jù)顯示在非糖尿病和糖尿病患者中，蛋白尿與CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。一項(xiàng)蛋白尿和進(jìn)展性腎臟疾病臨床試驗(yàn)（REIN）中納入了274名非糖尿病CKD患者和臨床蛋白尿患者，結(jié)果顯示，尿蛋白排泄是唯一與腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎臟病進(jìn)展相關(guān)的基線變量[15]。當(dāng)根據(jù)基線蛋白尿水平對(duì)患者進(jìn)行分層分析時(shí)，與蛋白尿中、高水平的患者比較，蛋白尿水平較低的CKD患者腎病疾病進(jìn)展程度以及進(jìn)展至ESRD的比例較低[16]。此外，在糖尿病腎病患者中，基線尿白蛋白-肌酐比值是糖尿病腎病進(jìn)展到ESRD的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，白蛋白尿是CKD進(jìn)展的重要生物標(biāo)志物，也是延緩CKD進(jìn)展的治療靶標(biāo)。

2.4?糖尿病?糖尿病是一種代謝紊亂的慢性多系統(tǒng)疾病，成為了一種全球性公共健康問(wèn)題。目前，全球糖尿病患者已達(dá)約4.25億。據(jù)估計(jì)，到2045年糖尿病發(fā)病率將增加48%，19～79歲糖尿病患者達(dá)6.29億人[17]。截止2019年，我國(guó)成年人糖尿病患者約為1.16億，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)[18]。腎臟是主要的糖尿病微血管損傷的受累器官，大約40%的糖尿病患者將進(jìn)展為糖尿病腎臟疾病[19]。糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎臟疾?。‥SRD）的首要原因，也是導(dǎo)致一般人群死亡的重要因素。糖尿病患者的高血糖引起系列腎臟進(jìn)行性病變，包括非酶糖化終產(chǎn)物增多、氧化應(yīng)激水平升高、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β活性增強(qiáng)等，使腎小球細(xì)胞外基質(zhì)合成與分泌增加，引起腎小球肥大、硬化，導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生[20]。另外，持續(xù)的高血糖使腎小球長(zhǎng)期處于高濾過(guò)狀態(tài)，使其球內(nèi)壓升高，引起腎小球增生肥大以及基底膜增厚等，進(jìn)而毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，蛋白尿形成，最終導(dǎo)致腎小球硬化伴小動(dòng)脈病變[21]。1982—1993年美國(guó)和加拿大學(xué)者招募了1 441例1型糖尿病患者，開(kāi)展了一項(xiàng)多中心的糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）研究，結(jié)果顯示嚴(yán)格控制高血糖能有效延緩糖尿病腎病等微血管并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展。另外，嚴(yán)格控制高血糖可使糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生率下降39%，臨床白蛋白尿的發(fā)生率下降54%[22]。平均6.5年的隨訪研究表明嚴(yán)格控制高血糖使患者糖化血紅蛋白中值降低35%～76%，糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生顯著減少[23]。一項(xiàng)英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）納入了15個(gè)中心4 075例2型糖尿病患者。平均持續(xù)觀察時(shí)間10.7年，是歷時(shí)最長(zhǎng)的糖尿病前瞻性研究。結(jié)果顯示嚴(yán)格血糖控制使2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生減少30%，使糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別下降了32%和42%[24]。研究表明，慢性腎臟病患者的胰島素敏感性明顯降低[25]。在一項(xiàng)基于社區(qū)的隊(duì)列研究中，4 680例腎小球?yàn)V過(guò)率均值正常[72.2 mL/（min·1.73 m2）]的老年人中，較低的eGFR與較高的空腹胰島素濃度和較低的胰島素敏感性指數(shù)密切相關(guān)[26]。因此，高血糖是影響糖尿病腎臟疾病發(fā)生及預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，嚴(yán)格的血糖控制可以有效保護(hù)腎功能、降低蛋白尿，減少高血糖引起的微血管并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生命質(zhì)量。

2.5?血脂異常?血脂異常是CKD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，早在1982年柳葉刀雜志上首次報(bào)道了“脂質(zhì)腎毒性”的假說(shuō)[27]，表示血脂異常會(huì)導(dǎo)致腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展，并且腎臟功能損傷也會(huì)使脂質(zhì)代謝過(guò)程受到影響。我國(guó)血脂異?；颊咧鹉晟?，2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)血脂異?；疾÷蕿?8.6%，而2014年已升高至41.9%[28]。有研究報(bào)道，CKD的發(fā)生和三酰甘油、總膽固醇增加、脂蛋白異常具有明顯的關(guān)聯(lián)性[29]。脂質(zhì)代謝異常一方面通過(guò)促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生、引起氧化應(yīng)激導(dǎo)致CKD的發(fā)生和發(fā)展[30];另一方面也會(huì)導(dǎo)致足細(xì)胞功能受損，系膜細(xì)胞和近端小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生脂質(zhì)空泡積聚，腎小球系膜增厚、間質(zhì)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化，腎臟逐漸失去正常功能，最終導(dǎo)致腎臟疾病，加速CKD進(jìn)展[31]。

一項(xiàng)涉及13個(gè)國(guó)家的大型研究顯示[32]，高水平的三酰甘油和低水平的高密度脂蛋白膽固醇是糖尿病腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)高密度脂蛋白小于正常值的三分之一時(shí)，糖尿病腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)將增加19%[33]。日本的一項(xiàng)納入124 700例參與者的研究顯示，三酰甘油和高密度脂蛋白之比，會(huì)影響CKD的發(fā)生和進(jìn)展情況。并且，降低低密度脂蛋白膽固醇能夠降低CKD患者和腎移植受者發(fā)生心血管不良事件的發(fā)生率[34]。因此，血脂異常是CKD發(fā)生及發(fā)展的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，生活方式干預(yù)，特別是飲食調(diào)整，以及降脂藥物的使用可以改善CKD患者的預(yù)后[35]。

2.6?激素水平異常改變?激素與各種組織的代謝活動(dòng)均有密切的聯(lián)系，人體通過(guò)激素對(duì)機(jī)體的生理過(guò)程起到調(diào)節(jié)作用。許多激素都與CKD的發(fā)生發(fā)展，甚至是預(yù)后都有著密切的關(guān)系。有研究表明，性激素與CKD的進(jìn)展有關(guān)，雄激素能夠增加氧化應(yīng)激、激活RAS系統(tǒng)，加重腎臟纖維化，而雌激素則發(fā)揮保護(hù)腎臟的作用[36]。除此之外，甲狀腺激素可以通過(guò)對(duì)心輸出量和全身血管阻力產(chǎn)生影響，進(jìn)而調(diào)節(jié)腎血流量，影響腎功能[37]。也有證據(jù)表明，甲狀腺激素可以通過(guò)影響腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)而影響腎臟清除水負(fù)荷，并主要通過(guò)增加Na/K ATPase活性和腎小管鉀滲透性影響近曲小管對(duì)鈉的重吸收[38]。因此，血清甲狀腺激素水平變化可能對(duì)CKD具有一定的預(yù)測(cè)作用。在韓國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究表明，低水平的游離三碘甲狀腺原氨酸和高水平的促甲狀腺激素與CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[39]。另一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的前瞻性研究表明，在中國(guó)人的中老年群體，高水平的FT4與CKD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加和eGFR的迅速下降有關(guān)[40]。對(duì)于甲狀腺激素與CKD發(fā)生進(jìn)展的關(guān)系，尚沒(méi)有得到統(tǒng)一的結(jié)論。因此，還需要更多的研究來(lái)明確甲狀腺激素對(duì)于CKD發(fā)生發(fā)展的預(yù)測(cè)作用。

2.7?遺傳因素?遺傳因素在CKD的發(fā)生發(fā)展中具有一定的作用。歐洲基于520個(gè)家族2 024例的基因研究，標(biāo)記了28個(gè)基因的多態(tài)性，并在420個(gè)家庭總共7 545例中進(jìn)行驗(yàn)證，證明估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）具有很強(qiáng)的遺傳傾向[41]。Xu等[42]針對(duì)280個(gè)腎臟轉(zhuǎn)錄組，以及44個(gè)非腎臟組織中獲得9 958個(gè)基因表達(dá)譜，并在13萬(wàn)名受試者中進(jìn)行孟德?tīng)栯S機(jī)和共域分析，最終篩選出NAT8B、CASP9和MUC13種基因與eGFR有關(guān)。目前關(guān)于糖尿病腎臟疾?。―iabetic Kidney Disease，DKD）的遺傳因素也進(jìn)行了研究。我們對(duì)于CKD的基因?qū)用娴恼J(rèn)知尚淺，亟待更多的研究去探索其基因機(jī)制，對(duì)CKD的發(fā)生發(fā)展具有一定的預(yù)測(cè)作用，從而盡早診斷與干預(yù)，提高患者生命質(zhì)量。

2.8?尿毒素?1840年P(guān)iorry和Heritier[43]首次提出了尿毒素的概念，自此有關(guān)尿毒素的研究一直是國(guó)內(nèi)外腎臟病學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著慢性腎臟病患者腎功能的逐漸喪失，一系列有害代謝產(chǎn)物不能隨尿液排出而滯留體內(nèi)，進(jìn)一步加劇腎臟功能損傷，最終導(dǎo)致尿毒癥;而這些滯留體內(nèi)的有害物質(zhì)就是尿毒癥毒素[44]。目前，已在CKD患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)200余種尿毒素，隨著代謝組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等高通量技術(shù)的應(yīng)用，尿毒癥毒素的種類和數(shù)目不斷地?cái)U(kuò)大。這些毒素根據(jù)來(lái)源可分為腸源性和非腸源性毒素。其中硫酸吲哚酚（IS）和對(duì)甲酚硫酸鹽（PCS）等被公認(rèn)的腸源性尿毒素，它們的蓄積對(duì)CKD患者產(chǎn)生嚴(yán)重危害[45]。尿毒素已經(jīng)成為CKD疾病進(jìn)展標(biāo)志物，也是潛在的治療靶點(diǎn)。一項(xiàng)針對(duì)CKD患者內(nèi)毒素的研究發(fā)現(xiàn)，在1～4期CKD患者中，IS、PCS水平的升高可使患者透析提前或eGFR水平下降50%，可加劇患者疾病進(jìn)展[46]。一項(xiàng)針對(duì)CKD 3～5期患者內(nèi)毒素IS的研究發(fā)現(xiàn)，IS水平使患者進(jìn)入透析的風(fēng)險(xiǎn)增加。CKD患者的內(nèi)毒素還可能導(dǎo)致心血管事件發(fā)生[47]。Sato等[48]研究發(fā)現(xiàn)，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性的CKD患者的IS水平與心室功能不全成正相關(guān)。在CKD早期患者中，高水平的IS與心力衰竭、心源性死亡等風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。Koichi等[49]利用非靶向代謝組學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)腸道菌群來(lái)源的苯基硫酸鹽（PS）與糖尿病腎臟疾病患者及模型小鼠蛋白尿顯著相關(guān);機(jī)制研究表明PS可引起足細(xì)胞線粒體功能障礙以及血管周圍纖維增生，產(chǎn)生腎毒性，導(dǎo)致蛋白尿增加。因此，PS可能是DKD患者早期診斷的生物標(biāo)志物和潛在治療靶點(diǎn)，血漿PS高水平的DKD患者應(yīng)當(dāng)降低PS以防止蛋白尿進(jìn)展。因此，尿毒素對(duì)慢性腎臟病的診斷、預(yù)后以及心血管事件的發(fā)生意義重大，尋求對(duì)尿毒素的有效干預(yù)措施有助于延緩慢性腎臟病進(jìn)展。

3?生物標(biāo)志物對(duì)CKD的早期預(yù)測(cè)和病情評(píng)估

慢性腎臟病具有早期發(fā)病隱匿，知曉率低的特點(diǎn)[50]，在我國(guó)，成人慢性腎臟病知曉率僅為12.5%。因此，篩選CKD早期生物標(biāo)志物，從而使病情得到及時(shí)的診斷和治療，一直是研究者關(guān)注的科研問(wèn)題。以下列舉了目前新發(fā)現(xiàn)的一些可以對(duì)CKD進(jìn)行早期預(yù)測(cè)和病情評(píng)估的生物標(biāo)志物。

Dickkopf 3（DKK-3）是一種應(yīng)激誘導(dǎo)的、腎小管上皮來(lái)源的分泌糖蛋白，通過(guò)作用于典型的Wnt/catenin信號(hào)通路，誘導(dǎo)小管間質(zhì)纖維化[51]。DKK-3與CKD患者的腎功能下降獨(dú)立相關(guān)[52]。研究還發(fā)現(xiàn)，它只能作為CKD早期檢測(cè)的生物標(biāo)記，而不能用于晚期。CKD273是一種尿肽，可增強(qiáng)蛋白水解片段[53]。研究者們通過(guò)對(duì)臨床中患者的標(biāo)本收集及隨訪，發(fā)現(xiàn)CKD273與CKD早期診斷和迅速進(jìn)展有密切聯(lián)系，并可以在臨床中應(yīng)用于CKD早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估[54]。表皮生長(zhǎng)因子（Epidermal Growth Factor，EGF）是腎小管產(chǎn)生的一種保護(hù)腎臟免受損害的肽生長(zhǎng)因子[55]。有報(bào)道稱，尿EGF的升高與eGFR和肌酐比率的快速下降有關(guān)[56]。此外，Ju等[57]通過(guò)對(duì)261例患者的檢測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，尿EGF可以作為CKD進(jìn)展的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。非對(duì)稱二甲基精氨酸（Asymmetric Dimethylarginine，ADMA）是一種精氨酸的類似物，在人體循環(huán)中自然存在，研究表明，血漿中ADMA水平的升高與CKD的進(jìn)展有一定關(guān)聯(lián)，并且ADMA與eGFR變化密切相關(guān)。此外，ADMA水平升高也與蛋白尿的進(jìn)展有關(guān)[58]。也有研究報(bào)道，人體中血清和尿液中對(duì)稱性二甲基精氨酸（Symmetric Dimethylarginine，SDMA）的效果優(yōu)于ADMA，其中SDMA可能與eGFR和肌酐清除率有關(guān)，二者的優(yōu)良性還需要進(jìn)一步探索[59]。

越來(lái)越多的研究致力于尋找特異度和靈敏度更高的相關(guān)生物標(biāo)志物以更好地對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行早期診斷和病情預(yù)測(cè)。盡管尿液和血型樣本在臨床中均適用，但目前缺乏比較尿液生物標(biāo)記物和血液生物標(biāo)記物預(yù)測(cè)程度的數(shù)據(jù)，隨訪研究有助于進(jìn)一步評(píng)估生物標(biāo)志物在整個(gè)CKD疾病進(jìn)程中的穩(wěn)定性。

4?小結(jié)

越來(lái)越多的研究者對(duì)CKD危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期對(duì)CKD進(jìn)行早期的診斷及疾病進(jìn)展速度的預(yù)測(cè)，達(dá)到早期干預(yù)，控制疾病發(fā)展的目的?，F(xiàn)有一些研究普遍存在一些統(tǒng)計(jì)方法上的不足，如樣本量較少，代表性不高，或者混雜因素控制有限等問(wèn)題。因此，我們期待有更大樣本的研究出現(xiàn)，或使用外部驗(yàn)證進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素對(duì)CKD的預(yù)測(cè)作用，為CKD的早期診斷并及時(shí)干預(yù)提供理論依據(jù)，進(jìn)而提高患者生命質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生的可能性。

參考文獻(xiàn)

[1]Jha V，Garcia-Garcia G，Iseki K，et al.Chronic kidney disease：global dimension and perspectives[J].Lancet，2013，382（9888）：260-272.

[2]Perco P，Wilflingseder J，Bernthaler A，et al.Biomarker candidates for cardiovascular disease and bone metabolism disorders in chronic kidney disease：a systems biology perspective[J].J Cell Mol Med，2008，12（4）：1177-1187.

[3]Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[4]Kidney Disease：Improving Global Outcomes（Kdigo）Ckd Work Group.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J].Kidney Int Suppl，2013，3：1-150.

[5]Bikbov B，Perico N，Remuzzi G，et al.Disparities in Chronic Kidney Disease Prevalence among Males and Females in 195 Countries：Analysis of the Global Burden of Disease 2016 Study[J].Nephron，2018，139（4）：313-318.

[6]Wang F，He K，Wang J，et al.Prevalence and Risk Factors for CKD：A Comparison Between the Adult Populations in China and the United States[J].Kidney Int Rep，2018，3（5）：1135-1143.

[7]Eriksen BO，Ingebretsen OC.The progression of chronic kidney disease：a 10-year population-based study of the effects of gender and age[J].Kidney Int，2006，69（2）：375-382.

[8]Carrero JJ，Hecking M，Chesnaye NC，et al.Sex and gender disparities in the epidemiology and outcomes of chronic kidney disease[J].Nat Rev Nephrol，2018，14（3）：151-164.

[9]Ricardo AC，Yang W，Sha D，et al.Sex-Related Disparities in CKD Progression[J].J Am Soc Nephrol，2019，30（1）：137-146.

[10]Choi ME.REIN on obesity，proteinuria and CKD[J].J Am Soc Nephrol，2011，22（6）：990-992.

[11]Cheung AK，Chang TI，Cushman WC，et al.Blood pressure in chronic kidney disease：conclusions from a Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Controversies Conference[J].Kidney Int，2019，95（5）：1027-1036.

[12]Peralta CA，Norris KC，Li S，et al.Blood pressure components and end-stage renal disease in persons with chronic kidney disease：the Kidney Early Evaluation Program（KEEP）[J].Arch Intern Med，2012，172（1）：41-47.

[13]Aggarwal R，Petrie B，Bala W，et al.Mortality Outcomes With Intensive Blood Pressure Targets in Chronic Kidney Disease Patients[J].Hypertension，2019，73（6）：1275-1282.

[14]Li D，Ding J.[Molecular mechanism of proteinuria caused progression of chronic renal disease][J].Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2010，42（5）：608-611.

[15]Ruggenenti P，Perna A，Gherardi G，et al.Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria[J].Lancet，1999，354（9176）：359-364.

[16]Su WY，Wu PY，Huang JC，et al.Increased Proteinuria is Associated with Increased Aortic Arch Calcification，Cardio-Thoracic Ratio，Rapid Renal Progression and Increased Overall and Cardiovascular Mortality in Chronic Kidney Disease[J].Int J Med Sci，2020，17（8）：1102-1111.

[17]Cho NH，Shaw JE，Karuranga S，et al.IDF Diabetes Atlas：Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045[J].Diabetes Res Clin Pract，2018，138：271-281.

[18]Ma R.Epidemiology of diabetes and diabetic complications in China[J].Diabetologia，2018，61（6）：1249-1260.

[19]Lin CY，Hsieh MC，Kor CT，et al.Association and risk factors of chronic kidney disease and incident diabetes：a nationwide population-based cohort study[J].Diabetologia，2019，62（3）：438-447.

[20]Allegretti AS，Zhang W，Zhou W，et al.Safety and Effectiveness of Bexagliflozin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Stage 3a/3b CKD[J].Am J Kidney Dis，2019，74（3）：328-337.

[21]Alicic RZ，Johnson EJ，Tuttle KR.SGLT2 Inhibition for the Prevention and Treatment of Diabetic Kidney Disease：A Review[J].Am J Kidney Dis，2018，72（2）：267-277.

[22]Gubitosi-Klug RA，Braffett BH，White NH，et al.Risk of Severe Hypoglycemia in Type 1 Diabetes Over 30 Years of Follow-up in the DCCT/EDIC Study[J].Diabetes Care，2017，40（8）：1010-1016.

[23]Nathan DM，DCCT/EDIC Research Group.The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years：overview[J].Diabetes Care，2014，37（1）：9-16.

[24]Bertoluci MC，Salles J，Silva-Nunes J，et al.Portuguese-Brazilian evidence-based guideline on the management of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus[J].Diabetol Metab Syndr，2020，12：45.

[25]Spoto B，Pisano A，Zoccali C.Insulin resistance in chronic kidney disease：a systematic review[J].Am J Physiol Renal Physiol，2016，311（6）：F1087-F1108.

[26]Pham H，Robinson-Cohen C，Biggs ML，et al.Chronic kidney disease，insulin resistance，and incident diabetes in older adults[J].Clin J Am Soc Nephrol，2012，7（4）：588-594.

[27]Moorhead JF，Chan MK，El-Nahas M，et al.Lipid nephrotoxicity in chronic progressive glomerular and tubulo-interstitial disease[J].Lancet，1982，2（8311）：1309-1311.

[28]Huang Y，Gao L，Xie X，et al.Epidemiology of dyslipidemia in Chinese adults：meta-analysis of prevalence，awareness，treatment，and control[J].Popul Health Metr，2014，12（1）：28.

[29]Reiss AB，Voloshyna I，De Leon J，et al.Cholesterol Metabolism in CKD[J].Am J Kidney Dis，2015，66（6）：1071-1082.

[30]Xiang DM，Song XZ，Zhou ZM，et al.Chronic kidney disease promotes chronic inflammation in visceral white adipose tissue[J].Am J Physiol Renal Physiol，2017，312（4）：F689-F701.

[31]Yang Y，Yang Q，Yang J，et al.Angiotensin II induces cholesterol accumulation and injury in podocytes[J].Sci Rep，2017，7（1）：10672.

[32]Sacks FM，Hermans MP，F(xiàn)ioretto P，et al.Association between plasma triglycerides and high-density lipoprotein cholesterol and microvascular kidney disease and retinopathy in type 2 diabetes mellitus：a global case-control study in 13 countries[J].Circulation，2014，129（9）：999-1008.

[33]Morton J，Zoungas S，Li Q，et al.Low HDL cholesterol and the risk of diabetic nephropathy and retinopathy：results of the ADVANCE study[J].Diabetes Care，2012，35（11）：2201-2206.

[34]Ferro CJ，Mark PB，Kanbay M，et al.Lipid management in patients with chronic kidney disease[J].Nat Rev Nephrol，2018，14（12）：727-749.

[35]Gai Z，Wang T，Visentin M，et al.Lipid Accumulation and Chronic Kidney Disease[J].Nutrients，2019，11（4）：722.

[36]Valdivielso JM，Jacobs-Cachá C，Soler MJ.Sex hormones and their influence on chronic kidney disease[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2019，28（1）：1-9.

[37]Basu G，Mohapatra A.Interactions between thyroid disorders and kidney disease[J].Indian J Endocrinol Metab，2012，16（2）：204-213.

[38]Katz AI，Lindheimer MD.Renal sodium-and potassium-activated adenosine triphosphatase and sodium reabsorption in the hypothyroid rat[J].J Clin Invest，1973，52（4）：796-804.

[39]Zhang Y，Chang Y，Ryu S，et al.Thyroid hormone levels and incident chronic kidney disease in euthyroid individuals：the Kangbuk Samsung Health Study[J].Int J Epidemiol，2014，43（5）：1624-1632.

[40]Huang X，Ding L，Peng K，et al.Thyroid hormones associate with risk of incident chronic kidney disease and rapid decline in renal function：a prospective investigation[J].J Transl Med，2016，14（1）：336.

[41]Debiec R，Christofidou P，Denniff M，et al.Urotensin-II system in genetic control of blood pressure and renal function[J].PLoS One，2013，8（12）：e83137.

[42]Xu X，Eales JM，Akbarov A，et al.Molecular insights into genome-wide association studies of chronic kidney disease-defining traits[J].Nat Commun，2018，9（1）：4800.

[43]Krstic D，Tomic N，Radosavljevic B，et al.Biochemical Markers of Renal Function[J].Curr Med Chem，2016，23（19）：2018-2040.

[44]Esgalhado M，Kemp JA，Azevedo R，et al.Could resistant starch supplementation improve inflammatory and oxidative stress biomarkers and uremic toxins levels in hemodialysis patients？A pilot randomized controlled trial[J].Food Funct，2018，9（12）：6508-6516.

[45]Jia L，Jia Q，Yang J，et al.Efficacy of Probiotics Supplementation On Chronic Kidney Disease：a Systematic Review and Meta-Analysis[J].Kidney Blood Press Res，2018，43（5）：1623-1635.

[46]Chen CN，Chou CC，Tsai P，et al.Plasma indoxyl sulfate concentration predicts progression of chronic kidney disease in dogs and cats[J].Vet J，2018，232：33-39.

[47]Lin CJ，Liu HL，Pan CF，et al.Indoxyl sulfate predicts cardiovascular disease and renal function deterioration in advanced chronic kidney disease[J].Arch Med Res，2012，43（6）：451-456.

[48]Sato B，Yoshikawa D，Ishii H，et al.Relation of plasma indoxyl sulfate levels and estimated glomerular filtration rate to left ventricular diastolic dysfunction[J].Am J Cardiol，2013，111（5）：712-716.

[49]Kikuchi K，Saigusa D，Kanemitsu Y，et al.Gut microbiome-derived phenyl sulfate contributes to albuminuria in diabetic kidney disease[J].Nat Commun，2019，10（1）：1835.

[50]Saran R，Robinson B，Abbott KC，et al.US Renal Data System 2018 Annual Data Report：Epidemiology of Kidney Disease in the United States[J].Am J Kidney Dis，2019，73（3 Suppl 1）：A7-A8.

[51]Federico G，Meister M，Mathow D，et al.Tubular Dickkopf-3 promotes the development of renal atrophy and fibrosis[J].JCI Insight，2016，1（1）：e84916.

[52]Zewinger S，Rauen T，Rudnicki M，et al.Dickkopf-3（DKK3）in Urine Identifies Patients with Short-Term Risk of eGFR Loss[J].J Am Soc Nephrol，2018，29（11）：2722-2733.

[53]Zürbig P，Jerums G，Hovind P，et al.Urinary proteomics for early diagnosis in diabetic nephropathy[J].Diabetes，2012，61（12）：3304-3313.

[54]Siwy J，Klein T，Rosler M，et al.Urinary Proteomics as a Tool to Identify Kidney Responders to Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibition：A Hypothesis-Generating Analysis from the MARLINA-T2D Trial[J].Proteomics Clin Appl，2019，13（2）：e1800144.

[55]Kok HM，F(xiàn)alke LL，Goldschmeding R，et al.Targeting CTGF，EGF and PDGF pathways to prevent progression of kidney disease[J].Nat Rev Nephrol，2014，10（12）：700-711.

[56]Chanrat E，Worawichawong S，Radinahamed P，et al.Urine epidermal growth factor，monocyte chemoattractant protein-1 or their ratio as predictors of complete remission in primary glomerulonephritis[J].Cytokine，2018，104：1-7.

[57]Ju W，Nair V，Smith S，et al.Tissue transcriptome-driven identification of epidermal growth factor as a chronic kidney disease biomarker[J].Sci Transl Med，2015，7（316）：316ra193.

[58]Pontillo C，Zhang ZY，Schanstra JP，et al.Prediction of Chronic Kidney Disease Stage 3 by CKD273，a Urinary Proteomic Biomarker[J].Kidney Int Rep，2017，2（6）：1066-1075.

[59]Martens-Lobenhoffer J，Bode-Bger SM.Amino acid N-acetylation：metabolic elimination of symmetric dimethylarginine as symmetric N（α）-acetyldimethylarginine，determined in human plasma and urine by LC-MS/MS[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2015，975：59-64.

（2020-08-01收稿?責(zé)任編輯：王明）