胡佳卉 錢會南

摘要?目的：探索和發(fā)現(xiàn)中藥治療糖尿病足領(lǐng)域的熱點話題和研究前沿。方法：檢索中國知網(wǎng)已發(fā)表的中藥治療糖尿病足文獻（日期：自建庫至2019年6月3日），運用文獻可視化軟件（CiteSpaceⅤ）繪制中藥治療糖尿病足的知識圖譜，進行文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析及聚類分析。結(jié)果：該關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類網(wǎng)絡(luò)由909個節(jié)點，1 241條邊組成，被分成24個聚類。研究熱點是：1）中西醫(yī)結(jié)合療法治療糖尿病足;2）中藥足浴。研究前沿是：1）穴位注射;2）活血化瘀清熱解毒療法。結(jié)論：中藥治療糖尿病足的未來之路是注重中醫(yī)療法的基礎(chǔ)上進行中西醫(yī)結(jié)合，且需更多高質(zhì)量的證據(jù)支持。

關(guān)鍵詞?中藥;糖尿病足;文獻可視化軟件;知識圖譜;研究熱點;研究前沿

Abstract?Objective：To detective and uncover the hot topic and frontier of Chinese medicine treatment of diabetic foot （DF）.Methods：CNKI was retrieved for Chinese medicine treatment of DF （Date：Set up～June 3rd，2019）.Literature visualization software （CiteSpaceⅤ） was used to draw a knowledge map of traditional Chinese medicine treatment of diabetic foot， and literature keywords co-occurrence analysis and cluster analysis were performed.Results：The keywords co-occurrence network was composed of 909 nodes，1241 lines，and divided into 24 clusters.The hot topic：1） Integrated Chinese and western medicine treatment of DF;2） Herbal medicine foot bath for the treatment of diabetic foot.The frontier：1） Acupoint injection;2） activating blood and resolving stasis and clearing heat and removing toxicity method.Conclusion：The future research path of Chinese medicine treatment of diabetic foot is integrated traditional Chinese and Western medicine based on the Chinese medicine theory，and more high-quality evidence are needed.

Keywords?Chinese medicine; Diabetic foot; Literature visualization software; Knowledge map; Hot topic; Research frontier

中圖分類號：R261;255.4文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.027

糖尿病足（Diabetic Foot，DF），指因糖尿病合并神經(jīng)病變和末梢血管病變而致下肢感染、潰瘍和（或）深部組織損壞的足部并發(fā)癥[1]，具有致殘率高的特點[2]，為糖尿病患者常見的嚴重并發(fā)癥之一。研究表明，在我國，將有8.1%的50歲以上的糖尿病患者在1年內(nèi)新發(fā)足部潰瘍[3]。

中醫(yī)學雖無“糖尿病足”病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸到中醫(yī)學“脫疽”“脫癰”范疇，其記載最早見于《靈樞·癰疽》[4]“發(fā)于足趾，名曰脫癰”。不僅準確描述了臨床表現(xiàn)，也明確了該病的預后和治療的重要性，故云：“其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣”。隨著科學發(fā)展和對該病認識的不斷深入，中醫(yī)學在治療DF方面也積累了很多經(jīng)驗。本文借助文獻計量學中的知識圖譜方法，嘗試找出中藥治療DF領(lǐng)域的研究熱點和前沿，為今后研究提供更多參考信息和依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?文獻來源?文獻數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）。檢索期限：自CNKI建庫起至2019年6月3日。

1.2?檢索策略?運用主題詞檢索：（“糖尿病足”or“糖尿病性肢端壞疽”or“糖尿病足潰瘍”or“脫疽”or“癰疽”or“DF”）and（“中藥”or“草藥”or“中草藥”or“植物藥”or“植物藥療法”or“植物制劑”or“植物提取物”or“中成藥”or“方劑”or“漢方”or“中西醫(yī)結(jié)合”）。

1.3?納入標準?中藥治療糖尿病足的相關(guān)研究，包括理論研究、臨床研究（隨機對照試驗、隊列研究、病例系列、病例報道等）、實驗研究等各類研究。

1.4?排除標準?本研究不需特設(shè)排除標準。因為基于共詞分析、聚類分析、引文分析等原理，如果混雜因素過小則不會顯示;如果較多有顯示，也能明確排除掉。

1.5?規(guī)范與數(shù)據(jù)庫建立?規(guī)范化處理包括對病名、證型、癥狀、治法、中藥術(shù)語的規(guī)范化。對于證型、癥狀、治法的規(guī)范化參考《中醫(yī)內(nèi)科學》[5]的相關(guān)描述;中藥的規(guī)范化參考《中藥學》[6]等。治法如“中西醫(yī)結(jié)合治法”“中西醫(yī)結(jié)合”“中西醫(yī)聯(lián)合治療”等統(tǒng)一為“中西醫(yī)結(jié)合”。中藥規(guī)范化，若炮制方法、藥用部位等直接影響藥用功效者作區(qū)分保留，如“瓜蔞仁”“全瓜蔞”等區(qū)分;若產(chǎn)地、藥用部位或炮制方法對功效無甚影響，則進行合并，如“山萸肉”“酒萸肉”“山茱萸”統(tǒng)一為“山茱萸”等。檢索完成后，共獲得相關(guān)文獻2 218篇;導出上述文獻的題錄信息，對相關(guān)信息進行規(guī)范化處理后，為繪制中藥治療DF知識圖譜做準備。

1.6?數(shù)據(jù)分析?用來揭示科學知識的發(fā)展進程和結(jié)構(gòu)關(guān)系的圖形，即知識圖譜[7]。CiteSpace，由美國德雷塞爾大學的陳超美教授研發(fā)的用來分析和可視共被引網(wǎng)絡(luò)的Java應(yīng)用程序[8]，可準確繪制知識圖譜，已被廣泛用于信息科學[9]，教育[10]，醫(yī)學[11]等各領(lǐng)域，幫助科研人員發(fā)現(xiàn)相關(guān)領(lǐng)域中的知識結(jié)構(gòu)、分析新趨勢。本研究運用CiteSpaceV軟件，以“Keyword”為文獻節(jié)點切入研究，以10年為一個時間跨度，且每個跨度提取排名前200的高頻詞匯計入統(tǒng)計;采用LLR算法、λ算法等從每篇文獻的標題、關(guān)鍵詞和摘要中抽取關(guān)鍵詞，并以此為依據(jù)進行中藥治療DF關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析和聚類分析，繪制中藥治療DF的知識圖譜。

2?結(jié)果

2.1?中藥治療DF關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析研究?關(guān)鍵詞是對文獻最核心內(nèi)容、思想觀點和論證方法的提煉和概括[12]，因此某關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越多，越能體現(xiàn)該領(lǐng)域的關(guān)注程度[13]。統(tǒng)計時擬排除“糖尿病足”和“中醫(yī)藥療法”等常規(guī)關(guān)鍵詞;并將含義相同但表達有差異的關(guān)鍵詞進行統(tǒng)一合并，確保共現(xiàn)分析統(tǒng)計更規(guī)范明確。例如將“中藥沐足”“中藥足浴”“中藥泡足”統(tǒng)一為“中藥足浴”。見表1。將上述關(guān)鍵詞初步可歸納為以下5個方面：1）相關(guān)病名或衍生疾病涉及：壞疽、脫疽、潰瘍、糖尿病周圍神經(jīng)病變、并發(fā)癥、壞死、代謝病、血管閉塞性脈管炎、動脈疾病、早期糖尿病足、0級糖尿病足;2）研究類型包括：臨床療效、綜述、Meta分析、病理、臨流方面的調(diào)查如截肢率等;3）治則治法涉及：中西醫(yī)結(jié)合、辨證論治、活血化瘀、外治法、中藥足浴、穴位按摩;4）具體用藥包括：胰島素、四妙勇安湯、補血藥、多肽、當歸;5）涉及的臨床指標包括：空腹血糖、血糖;還有其他如護理等。

2.2?中藥治療DF領(lǐng)域的關(guān)鍵詞聚類分析及其基本知識結(jié)構(gòu)構(gòu)建

2.2.1?中藥治療DF關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類分析?在2.1的基礎(chǔ)上，進行聚類分析得到中藥治療DF的關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類知識圖譜。聚類分析，通過某些能夠測量多個變量指標之間相似程度的統(tǒng)計量將不同的變量按其相似程度歸類聚合成不同的類別，再將它們的親疏關(guān)系用譜系圖的方式表現(xiàn)出來的過程?？山璐藖砹私庠擃I(lǐng)域的基本知識結(jié)構(gòu)[14]。見圖1。

中藥治療DF關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共形成24個聚類，可展示該領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)和演變過程。如圖1所示，圖中的每一個節(jié)點代表一個關(guān)鍵詞，兩點間的連線代表這二者有關(guān)聯(lián);線上的數(shù)字N表示屬于第N聚類;并且，顏色與圖片上方的時間標度一致，即10年為一個顏色區(qū)段，年限越久遠顏色越深暗，越近則顏色越鮮艷。綜上所述，可清晰分辨圖譜中的不同聚類，并判斷其年代新久;同時，可以粗略識別出各聚類間的關(guān)系，重要節(jié)點等。聚類序號順序與該聚類大小呈反比，如最大聚類標記為“#0”。

圖1左上角為標示該網(wǎng)絡(luò)重要信息的“網(wǎng)絡(luò)特征簽名”。如其所示，該網(wǎng)絡(luò)由909個節(jié)點、1 241條線組成。網(wǎng)絡(luò)的模塊化（以Q標度）是對整體結(jié)構(gòu)的一個全局性度量[15]，Q值越大，表明聚類越好;平均輪廓值（Mean Silhoutte）是用來評估網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性的指標，越接近1，表明同質(zhì)性越高。本研究中Q=0.7527，平均輪廓值為0.877 8，表明聚類結(jié)果顯著且具有高可信度[15]。為進一步分析該聚類網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)知識結(jié)構(gòu)情況，詳細列出聚類表信息;但因篇幅有限，僅列出前18項聚類信息。見表2。

表2中聚類的輪廓值普遍較高，最低的也在0.7以上，大多都在0.8～0.95之間?！澳辍北硎驹摼垲惖奈恼率怯山诎l(fā)表還是發(fā)表年代較久遠的文獻組成。聚類#0、#2、#8、#9、#10可歸為糖尿病足具體病證情況;聚類#1、#3、#5、#11可歸為治法情況;聚類#4、#7、#12可歸為用藥情況;聚類#13～16可歸為治法和用藥情況;聚類#6、#17可歸為研究方法。

2.2.2?突現(xiàn)?突現(xiàn)（Burst）[15]，用來測度所含關(guān)鍵詞文獻的被引頻次的變化率，通常提示其為學科發(fā)展的轉(zhuǎn)折點或者新發(fā)現(xiàn)，也容易演變?yōu)榻窈蟮难芯繜狳c，引領(lǐng)學科發(fā)展。因篇幅所限，按照突現(xiàn)強度大小，僅列出關(guān)鍵詞突現(xiàn)信息的前7位。見表3。

“中藥足浴”是突現(xiàn)強度最高的關(guān)鍵詞，自2013—2016年度激增。由表3可清晰見到中藥治療DF研究熱點的轉(zhuǎn)移，按時間由遠及近排序，由最早1957年起始的“脫疽”，到1965年“動脈疾病”，再到1994年的“足壞疽”，2017年的“早期糖尿病足”，可看到隨時間推移，糖尿病足病名和對治療該病病程關(guān)注點的演變;從1998年起的“中西醫(yī)結(jié)合療法”到“護理”，再到“中藥足浴”，可初步看到中藥治療DF采用的方法和對后期“護理”的關(guān)注和重視，也體現(xiàn)中藥治療DF的整體觀念和加強意識。

3?討論

3.1?研究熱點

分析關(guān)鍵詞的使用情況，可展現(xiàn)相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點和發(fā)展趨勢;引用突現(xiàn)給追蹤研究熱點的演變供應(yīng)有效途徑。將二者共同分析，嘗試揭示中藥治療DF領(lǐng)域的研究熱點。

如表1所示，頻次最高的關(guān)鍵詞分別為“中西醫(yī)結(jié)合”（744）和“中藥足浴”（388）;如表2所示，聚類#0的文獻數(shù)量最多，輪廓值0.822也較高，因此我們認為聚類#0是最重要的，其聚類標簽為“中藥足浴”和“脫疽”，這與最高頻關(guān)鍵詞所關(guān)注的內(nèi)容一致;并且，突現(xiàn)強度最高的2個詞匯也與關(guān)鍵詞及聚類所關(guān)注的內(nèi)容一致。所以，研究熱點為中西醫(yī)結(jié)合療法治療DF及中藥足浴治療DF。

3.1.1?中西醫(yī)結(jié)合療法治療糖尿病足?隨著科學的發(fā)展和中西方文化的不斷交融，中西醫(yī)結(jié)合這種運用中醫(yī)思維，同時結(jié)合現(xiàn)代科學技術(shù)方法，將雙方治療優(yōu)勢疊加，達到“1+1>2”的效果，在治療DF方面也發(fā)揮更明顯的作用。該類研究包括臨床研究（如隨機對照試驗、隊列研究、病例系列報道、單病例觀察），專家評論，Meta分析研究，基礎(chǔ)研究等多種類型。研究設(shè)計通常為對照組是常規(guī)或公認有效的西藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥治療，并在一定周期內(nèi)對試驗結(jié)果進行比較。如賈清華等[16]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥，比較西醫(yī)常規(guī)治療30例DF患者，總有效率高于對照組。Meta分析[17]結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)用效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，甚至總有效率可比常規(guī)療法提高27%[18]，且可在增強藥效的同時降低西藥不良反應(yīng)。在治療DF的臨床實踐應(yīng)用中，應(yīng)多鼓勵并充分發(fā)揮中西醫(yī)相結(jié)合的優(yōu)勢。

3.1.2?中藥足浴治療糖尿病足?中藥足浴，作為中醫(yī)外治法一種，因其用藥靈活和相對安全等特點，往往作為西藥聯(lián)合用藥或后期護理而被廣泛應(yīng)用。周思鋒等[19]以西醫(yī)常規(guī)療法治療0級DF患者30例，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥顆粒劑（藥物組成：乳香、沒藥、紅花、蘇木、地龍、冰片各10 g;透骨草、路路通、伸筋草各20 g。）泡足治療，4周后總有效率情況，觀察組（86.67%）優(yōu)于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Zhu F等[20]對58例DF患者進行西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組62例在此基礎(chǔ)上按辨證分型接受亞熱療足浴，3個月療程后，與對照組比較，觀察組的血清PI和NO水平升高，PSV，RI和ROS水平降低（P<0.05）。吳慧娟等[21]將90例DF患者分為中藥足浴組、高壓氧組、二者聯(lián)用組各30例，療程45 d，結(jié)果顯示，治療后聯(lián)用組總有效率（96.66%）高于二者單獨使用（73.33%;70.00%），差異有統(tǒng)計學意義;且可有效改善雙下肢周圍神經(jīng)傳導速度及足背動脈血流動力學。

3.2?研究前沿及趨勢

在中藥治療DF的關(guān)鍵詞聚類中，#16（穴位注射）、#11（病證結(jié)合）、#13（活血化瘀、清熱解毒療法）的平均年是距離當下最近、同質(zhì)性較好、聚類數(shù)較高，可推斷上述聚類研究將成為中藥治療DF領(lǐng)域的新興趨勢。歸納上述3個聚類的內(nèi)容，可得出中藥治療糖尿病足研究前沿及趨勢涉及以下兩方面：穴位注射和活血化瘀清熱解毒療法的應(yīng)用。

3.2.1?穴位注射治療糖尿病足?穴位注射（也稱水針療法），指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下，以經(jīng)絡(luò)為通道，以穴位為窗口，以注射為手段，將小劑量的藥液注射到穴位里，以激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)揮藥物、經(jīng)絡(luò)、穴位以及針刺的協(xié)同作用來治療疾病的一種方法[22-23]。此方法始于20世紀50年代早期，發(fā)展至今，應(yīng)用范圍已擴大到內(nèi)、外、婦、兒、皮科等臨床各科的各類疾病。該療法中有2個關(guān)鍵點：1）辨證取穴。因糖尿病足的本身特點，一般選擇遠端取穴，最常見如足三里穴、解溪穴等。2）注射藥物。注射用藥常見包括3大類：1）維生素（如維生素B族），2）中藥類（包括中藥提取物，中成藥等）如丹紅注射液、丹參川芎嗪、紅花黃素、紅花針劑，3）綜合保針劑。大量臨床資料證明[24]，該療法在對痛癥、肢體癱瘓和肌肉萎縮的疾病等有顯著療效[25]。如楊某[26]的研究表明，與用封閉負壓吸引技術(shù)、雙氧水灌洗法治療的40例Ⅲ～Ⅳ級DF患者比較，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合彌可保穴位注射法40例，總有效率高，可加速患者足部創(chuàng)面的愈合，提高其下肢神經(jīng)傳導的速度，并改善其全血黏度。該法亦是運用現(xiàn)代科技對傳統(tǒng)中藥劑型的改良，具有中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，可在今后臨床和研究中發(fā)揮更大的作用。

3.2.2?活血化瘀清熱解毒療法?DF的病機主要在于消渴日久所致氣陰兩傷或陰陽兩虛;氣虛則推動血液運行無力，陽虛導致脈絡(luò)失于溫煦，二者均可形成血瘀而閉阻經(jīng)絡(luò);或患者偏嗜肥甘厚味，脾胃被累，長期則濕濁內(nèi)蘊而阻滯經(jīng)絡(luò)，導致氣血不能達于四末濡養(yǎng)四肢，從而形成壞疽。

孫文亮等[27]通過統(tǒng)計臨床238例DF患者的臨床特征及證候分布發(fā)現(xiàn)，血瘀（96.6%）、濕熱（75.2%）為最主要的中醫(yī)證候要素，陰虛（70.1%）、氣虛（68.9%）緊隨其后。臨床以活血化瘀、清熱燥濕解毒為基本治法。張偉等[28]用清熱解毒活血通絡(luò)方+復方黃柏液治療DF患者89例，比較對照組外用康復新液89例，3周后，觀察組與對照組患者比較，在血清TNF-α，IL-6，VEGF水平方面，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。劉瑞霞等[29]的研究中，老年DF患者，觀察組（基礎(chǔ)治療+阿司匹林+化瘀解毒中藥高、低劑量各50例）與對照組（基礎(chǔ)治療+阿司匹林50例）治療4周后，3組各與自身治療前比較，在減少血管內(nèi)微栓子個數(shù)和降低C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、血漿纖維蛋白原等各炎性指標水平方面，觀察組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.5）。Zhang XN等[30]的研究證明托里消毒散（當歸、黃芪、白芷、皂角刺）可明顯促進糖尿病大鼠的傷口愈合?？梢?，活血化瘀，清熱解毒藥物對DF治療的確有作用，且日后隨著相關(guān)研究的不斷深入，對DF的病機的闡釋和理解也會更加深刻。

3.3?展望?本文通過繪制中藥治療DF領(lǐng)域文獻知識圖譜，系統(tǒng)梳理了該領(lǐng)域文獻，發(fā)現(xiàn)中藥在治療DF領(lǐng)域仍處于不斷發(fā)展和探索期。該領(lǐng)域的研究熱點是中西醫(yī)結(jié)合療法治療DF和中藥足浴;研究前沿有2點：1）穴位注射;2）治療以活血化瘀清熱解毒法為主。

中醫(yī)藥傳承千年，一直為華夏民族的健康保駕護航，如今已積累豐富的臨床經(jīng)驗;現(xiàn)代信息科技迅猛發(fā)展，二者的交融，將促成醫(yī)學史的新革命，為世界人民的健康守護帶來希望。中西醫(yī)結(jié)合將優(yōu)勢互補，發(fā)揮1+1>2的效應(yīng)，不斷探索和攻克人類疾病譜上的一道道難題。希望本文可以為相關(guān)領(lǐng)域科研人員及臨床醫(yī)生提供中藥治療DF的信息和研究思路。

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（2019-10-18收稿?責任編輯：王明）