孟才華 馮秀珍 曹麗蓬

【摘要】 目的 探討預(yù)防性硬膜外血補(bǔ)?。‥BP）預(yù)防硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）的效果及安全性。方法 79例硬脊膜穿破患者， 根據(jù)有無(wú)預(yù)防性措施分為A組（33例）和B組（46例）。A組實(shí)施EBP， B組實(shí)施對(duì)癥保守治療。比較兩組患者PDPH發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間， 分析實(shí)施EBP患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A組 PDPH發(fā)生率51.5%低于B組的73.9%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PDPH持續(xù)時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有進(jìn)行EBP的患者均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腰背痛、下肢放射痛、再次穿破硬膜或硬膜外血腫等并發(fā)癥。結(jié)論 預(yù)防性EBP可以安全有效地降低PDPH發(fā)生率， 但是最佳的給予EBP的時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外血補(bǔ)丁;硬脊膜穿刺后頭痛;硬脊膜意外穿破;椎管內(nèi)麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.001

【Abstract】 Objective ? To discuss the effect and safety of prophylactic epidural blood patch （EBP） in preventing post-dural puncture headache （PDPH）. Methods ? A total of 79 cases of dural puncture patients were divided into group A （33 cases） and group B （46 cases） according to the preventive measures. Group A received EBP， and group B received symptomatic conservative treatment. The incidence of PDPH and duration of PDPH of the two groups was compared， and the occurrence of complications of patients with EBP was analyzed. Results ? The incidence of PDPH 51.5% of group A was lower than that of group B 73.9%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in duration of PDPH， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. All patients undergoing EBP had no complications such as infection， fever， low back pain， radiating pain in the lower limbs， re-piercing the dura mater or epidural hematoma. Conclusion ? Prophylactic EBP could effectively and safely prevent post-dural puncture headache， but the best EBP timing needs to be confirmed by further studies.

【Key words】 Prophylactic epidural blood patch; Post-dural puncture headache; Accidental dural puncture; Neuraxial anesthesia

硬脊膜穿刺后頭痛（post-dural puncture headache， PDPH） 是由于硬膜外穿刺過(guò)程中意外穿破硬脊膜， 腦脊液持續(xù)外漏， 使腦脊液壓力下降而導(dǎo)致的頭痛， 是最常見(jiàn)的椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥， 腰麻和硬膜外麻醉導(dǎo)致PDPH的發(fā)生率約為1%[1]。PDPH常表現(xiàn)為壓榨性頭痛， 可伴有惡心嘔吐、頸項(xiàng)僵直或頸項(xiàng)痛、耳鳴、視物模糊等癥狀， 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量以及產(chǎn)后照顧新生兒的能力[2]。如何預(yù)防PDPH的發(fā)生是亟待解決的問(wèn)題， 目前研究預(yù)防PDPH的主要策略是阻止進(jìn)一步腦脊液漏或增加腦脊液生成， 臨床上常用的預(yù)防辦法包括體位治療、液體治療以及硬膜外填充療法如硬膜外腔填充生理鹽水、膠體液、自體血[3-5]。文獻(xiàn)報(bào)道體位治療及液體治療預(yù)防PDPH效果欠佳[6， 7]， 硬膜外填充療法中硬膜外血補(bǔ)?。╡pidural blood patch， EBP）治療效果最好。有研究報(bào)道可以使PDPH的發(fā)生率由80%降低到20%[8]， 但是也有研究[9]認(rèn)為預(yù)防性EBP可以降低頭痛的嚴(yán)重程度， 但不會(huì)降低PDPH的發(fā)生率， 本文通過(guò)回顧性分析本中心過(guò)去3年硬膜外意外穿破的病例， 以評(píng)估EBP用于預(yù)防PDPH的效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年12月30日～2020年2月15日本中心共行硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉患者37768例， 硬脊膜穿破79例（0.2%）。79例硬脊膜穿破患者根據(jù)有無(wú)預(yù)防性措施分為A組（33例）和B組（46例）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 PDPH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)的定義 [10]， PDPH的診斷需要滿足以下幾個(gè)條件：有椎管內(nèi)麻醉史;頭痛隨體位變化， 在坐起或站立15 min內(nèi)惡化， 平臥15 min內(nèi)改善;至少伴隨有頸部僵硬、耳鳴、聽(tīng)力障礙、畏光、惡心等癥狀之一。

1. 3 方法 硬膜外穿刺過(guò)程中若出現(xiàn)腦脊液流出或硬膜外導(dǎo)管置管后回抽出清亮液體， 可確定為硬脊膜意外穿破， 立即更換穿刺間隙， 于上一個(gè)間隙穿刺并向上置管1～2 cm， 控制疼痛麻醉平面T10以下。A組實(shí)施EBP， 患者在手術(shù)結(jié)束或分娩結(jié)束后即刻抽取10～20 ml自體靜脈血， 通過(guò)硬膜外導(dǎo)管緩慢注入硬膜外腔， 囑患者平臥2 h。B組實(shí)施對(duì)癥保守治療， 包括臥床休息2 d， 靜脈補(bǔ)液， 2000～3000 ml/d。兩組術(shù)后均采用相同的靜脈鎮(zhèn)痛方案， 如果出現(xiàn)頭痛則根據(jù)患者意愿給予氨茶堿或者EBP治療。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者PDPH發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間， 分析實(shí)施EBP患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括感染、發(fā)熱、腰背痛、下肢放射痛、再次穿破硬膜或硬膜外血腫。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組PDPH 發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間比較 A組 PDPH發(fā)生率51.5%低于B組的73.9%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PDPH持續(xù)時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 并發(fā)癥 所有進(jìn)行EBP的患者均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腰背痛、下肢放射痛、再次穿破硬膜或硬膜外血腫等并發(fā)癥。

3 討論

本研究回顧性研究發(fā)現(xiàn)， 硬脊膜意外穿破后預(yù)防性給予EBP可以有效的降低PDPH的發(fā)生率， 所有給予EBP的患者均沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

PDPH的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚， 最可能的原因是硬脊膜穿破后導(dǎo)致腦脊液持續(xù)外滲， 造成腦脊液容量降低和顱內(nèi)壓力下降， 從而造成顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)受引力牽拉引起頭痛， 這種牽拉力在患者直立時(shí)加劇平臥時(shí)緩解， 另外， 腦脊液容量減少后可能會(huì)直接激活腺苷受體造成腦血管擴(kuò)張和疼痛敏感部位腦結(jié)構(gòu)拉伸引起頭痛[10]。

預(yù)防PDPH的關(guān)鍵是減少或阻止腦脊液的滲漏以及增加腦脊液的生成， 傳統(tǒng)預(yù)防EBP的方法包括臥床、靜脈補(bǔ)液及腹部加壓等。平臥休息可以臨時(shí)緩解癥狀， 但不會(huì)減少頭痛發(fā)病率。Kim等[6]發(fā)現(xiàn)腦膜穿破后仰臥1 h和4 h， PDPH的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間和嚴(yán)重程度沒(méi)有區(qū)別， 而且長(zhǎng)時(shí)間臥床使產(chǎn)婦很難喂養(yǎng)和照顧嬰兒， 也增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈補(bǔ)液的目的是期望通過(guò)增加腦脊液的生成以糾正腦脊液的丟失與腦血管擴(kuò)張防治頭痛， 但是目前的薈萃分析表明， 無(wú)證據(jù)支持靜脈補(bǔ)液可以有效降低頭痛的發(fā)生率[7]。俯臥位和腹部加壓通過(guò)增加腹內(nèi)壓從而增加硬膜外腔壓力使癥狀緩解， 有研究證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后立即腹部加壓能夠降低頭痛發(fā)生率， 但目前尚無(wú)證據(jù)支持腹部加壓可以縮短PDPH持續(xù)時(shí)間[11]。

采用EBP預(yù)防和治療PDPH的機(jī)制是一方面可以擠壓腦脊液向頭部流動(dòng)， 從而增加顱內(nèi)壓;另一方面可以形成血凝塊封閉硬脊膜上的破口， 阻止了腦脊液進(jìn)一步滲漏[12]。EBP的最佳用血量目前尚無(wú)定論， 大多數(shù)研究認(rèn)為理想用血量為成人15～20 ml， 兒童0.2～0.3 ml/kg[13]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)共納入121例產(chǎn)婦， 分別用血15、20、30 ml， 結(jié)果三組間發(fā)生腰痛幾率無(wú)差別， 但是腰痛程度15 ml最輕[14]。本中心33例行EBP患者中， 27例使用了15 ml自體血， 20例未發(fā)生頭痛， 成功率74%， 其中有1例預(yù)計(jì)推注20 ml自體血， 但是在推注到15 ml時(shí)遇到阻力遂停止繼續(xù)推注;另有4例使用了20 ml自體血均發(fā)生了頭痛;2例使用了10 ml自體血未發(fā)生頭痛， 因?yàn)?0 ml和10 ml的例數(shù)較少， 最佳的EBP用血量未來(lái)需要更多的研究來(lái)證實(shí)。

預(yù)防性應(yīng)用EBP是指在患者發(fā)生頭痛之前通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注入血液。而Scavone等[15]將64例使用17G針意外穿破硬膜的產(chǎn)婦， 隨機(jī)分為預(yù)防性使用EBP 20 ml組和假血補(bǔ)丁組（抽血但不進(jìn)行注射）， 結(jié)果兩組PDPH的發(fā)生率和再次需要治療性血補(bǔ)丁的應(yīng)用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是2014年的一個(gè)報(bào)道[8]指出， 對(duì)于行硬膜外激素注射治療時(shí)發(fā)生硬脊膜意外穿破的慢性疼痛患者， 使用預(yù)防性EBP可以使PDPH的發(fā)病率從80%減少到20%。本研究結(jié)果支持預(yù)防性EBP可以降低PDPH的發(fā)病率， 但是仍有51.5%的患者發(fā)生了頭痛， 高于既往研究的20%， 可能的原因是選擇推注EBP的節(jié)段及推注時(shí)間不同。血液注入硬膜外腔后更傾向于向頭側(cè)擴(kuò)散， 所以如果要取得較好的效果， EBP臥位穿刺間隙應(yīng)比之前的穿刺間隙至少低一個(gè)節(jié)段， 但是為了防止硬膜外穿破后從硬膜外腔注入麻醉藥會(huì)從破孔滲入蛛網(wǎng)膜下腔而導(dǎo)致麻醉平面過(guò)高甚至全脊麻， 所以本中心在硬脊膜穿破后的處理是改上一間隙穿刺并置管;另外一個(gè)可能的原因是給予EBP的時(shí)間過(guò)早， 通常是在術(shù)后或分娩結(jié)束后即刻推注EBP， 距離最后一次給予局麻藥的時(shí)間距離較短， 不利于血凝塊的形成。既往也有研究顯示， 發(fā)生硬脊膜穿破后24 h內(nèi)行EBP效果欠佳[16]， 其最佳時(shí)間應(yīng)為硬脊膜穿破發(fā)生后24～72 h[17]。未來(lái)需要更多的前瞻性研究結(jié)果確定最佳的給予EBP的時(shí)機(jī)。

需要注意EBP禁忌證， 如硬膜外穿刺血管損傷出血、菌血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、發(fā)熱等;靜脈抽血過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)， 以防感染;注射速度應(yīng)緩慢， 如有不適立即停止注射， 本中心的病例均嚴(yán)格無(wú)菌操作， 緩慢注射自體血， 操作過(guò)程中如果有阻力或患者有訴腰部脹痛即停止操作， 而且所用靜脈自體血量較少， 所以行EBP的患者均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腰背痛、下肢放射痛、硬膜外血腫等并發(fā)癥。

綜上所述， 預(yù)防性EBP可以安全有效降低PDPH發(fā)生率， 但是最佳的給予EBP的時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。本研究存在一定的局限， 因?yàn)槭腔仡櫺匝芯浚?患者疼痛評(píng)分及治療后的反應(yīng)等信息記錄不全， 遠(yuǎn)期隨訪資料缺失， 所以未來(lái)需要前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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[收稿日期：2020-05-09]