顧禮萍

[摘要]目的探討椎管內(nèi)麻醉不同方法具有的臨床效果，以期為老年下肢手術(shù)患者提供臨床依據(jù)。方法2014年3月～2016年4月于我院骨科選取78例行擇期下肢手術(shù)的老年患者，根據(jù)麻醉方式的不同分兩組（對照組與觀察組），各39例；給予對照組連續(xù)硬膜外麻醉，觀察組腰硬聯(lián)合麻醉，密切監(jiān)測麻醉過程中患者血流動力學(xué)情況、麻醉效果、不良反應(yīng)等。結(jié)果圍手術(shù)期各時(shí)段兩組心率（HR）、血氧飽和度（sP02）、平均動脈壓（MAP）等組件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；麻醉后5min兩組均較麻醉前，MAP發(fā)生顯著下降（P<0.05）；起效時(shí)間、達(dá)到最高平面時(shí)間、首劑維持時(shí)間、不良反應(yīng)情況，觀察組均較對照組更具優(yōu)勢（P<0.05）。結(jié)論較連續(xù)硬膜外麻醉相比較，腰硬聯(lián)合麻醉方式的麻醉效果更佳，安全性更好，更適合下肢手術(shù)中老年患者。

[關(guān)鍵詞]下肢手術(shù)；椎管內(nèi)麻醉；老年患者；硬膜外；腰硬聯(lián)合

伴隨年齡的增長，機(jī)體代謝功能、心血管儲備功能等將逐漸下降，耐受力降低，無法及時(shí)清理機(jī)體內(nèi)的麻醉藥物，為此老年患者行下肢手術(shù)時(shí)，選擇適宜的麻醉方式至關(guān)重要。椎管內(nèi)麻醉是臨床常見麻醉方式，根據(jù)麻醉部位的不同，又可分為硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉等，無論采用何種麻醉方式，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，盡可能平穩(wěn)患者血流動力學(xué)指標(biāo)是關(guān)鍵。本研究，重在對老年患者下肢手術(shù)中，常見的兩種椎管內(nèi)麻醉方式加強(qiáng)探究，比較其麻醉效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院骨科2014年3月～2016年4月期間行下肢手術(shù)的老年患者臨床資料，共抽取78例；所有患者均行擇期手術(shù)，并于手術(shù)前進(jìn)行生化檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各指標(biāo)接近正常范圍，依據(jù)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，排除麻醉?xiàng)l件不符者；根據(jù)麻醉方式的不同分兩組，觀察組39例，女16例、男23例，年齡63～80歲、平均（72.6±4.6）歲，依據(jù)ASA分級，Ⅱ級18例、Ⅲ21例，患者存在合并癥情況如下：冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎，分別為9例、11例、14例、5例；對照組39例，女17例、男22例，年齡61～79歲、平均（71.6±5.2）歲，ASA分級情況，Ⅱ級19例、Ⅲ20例，存在合并癥依次10例、10例、15例、4例；研究獲得醫(yī)院倫理委員會通過，且所有患者知情簽署同意書，以上各項(xiàng)臨床指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組給予患者硬膜外麻醉：患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)，給予鼻導(dǎo)管吸氧，患者采取側(cè)臥位，盡量選取患側(cè)朝下，麻醉開始前首先定好位置，通常選取L消毒鋪巾，用硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，然后置硬膜外導(dǎo)管，置管深度為穿刺深度+4cm即可，置管成功后將導(dǎo)管固定將患者平臥位，導(dǎo)管給藥劑量為2%的利多卡因（廣州白云山明興制藥有限公司，H44020244）10mL和0.5%的羅哌卡因（達(dá)卡，浙江仙琚制藥股份有限公司，H20051520）5mL，根據(jù)患者的心率血壓及患者自述感覺確定麻醉平面及麻醉深度，可以適量增多羅哌卡因。待患者下肢無痛覺即可開始手術(shù)；術(shù)中采用阿托品、麻黃堿等維持患者血壓、心率等穩(wěn)定。

1.2.2觀察組給予患者腰-硬聯(lián)合麻醉：患者入室后給予常規(guī)操作，方法同硬膜外麻醉，將硬膜外穿刺針置于硬膜外腔，用腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針繼續(xù)進(jìn)行穿刺，有突破感后停止，觀察患者是否有觸電的感覺，有則需要調(diào)整位置重新穿刺，沒有即可進(jìn)行椎管內(nèi)給藥，通常采用0.75%的布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，H31022840）2mL+50%的葡萄糖0.5mL+麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，H21022412）15mg，注藥速度要慢，10s注完即可；然后將腰麻針退出，進(jìn)行硬膜外置管，將患者平臥調(diào)整麻醉平面。

1.3觀察指標(biāo)

（1）密切關(guān)注患者生命體征變化，于麻醉前（To）、麻醉5min時(shí)（T1）、手術(shù)開始后15min（T2）、手術(shù)結(jié)束后30min（T3）等時(shí)段，記錄患者心率（HR）、血氧飽和度（SPO₂）、平均動脈壓（MAP）；（2）針刺法測定患者麻醉平面，觀察并記錄麻醉起效時(shí)間、達(dá)到麻醉平面的時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)首劑維持時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血流動力學(xué)與SPO₂的組間比較

HR、SPO₂等指標(biāo)，麻醉不同時(shí)段差異無顯著變化，組問差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；較麻醉前相比，麻醉后5min患者M(jìn)AP較麻醉前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組問比較各階段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2麻醉效果的組間比較

麻醉效果情況統(tǒng)計(jì)見表2：觀察組起效時(shí)間快，達(dá)到最高平面的時(shí)間短，且首劑維持時(shí)間長，3項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，P均<0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組均出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，具體見表3；組問對比發(fā)生率，觀察組顯著低于對照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

臨床手術(shù)類型中，下肢手術(shù)包含股骨頭置換、股骨骨折、全髖置換、脛腓骨骨折、截肢等，其中脛腓骨、股骨頸等骨折多發(fā)于老年群體。近幾年來，我國人口老齡化呈現(xiàn)上升趨勢，下肢手術(shù)患者與日增多，為有效提升老年患者的手術(shù)治療水平，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，積極探討有效的麻醉方式成為當(dāng)前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)話題。對于老年患者來講，由于全身各臟器的衰老，尤其是肝臟功能的退化，對于麻醉藥物的代謝緩慢，對于手術(shù)的耐受性下降，給麻醉帶來了極大的風(fēng)險(xiǎn)，也極大的增加了術(shù)后并發(fā)癥。因此對于老年患者下肢手術(shù)采用椎管內(nèi)給藥，極大的降低了術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，有利于老年患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，由于患者整個(gè)手術(shù)過程處于清醒狀態(tài)，也能及時(shí)反應(yīng)身體及精神狀態(tài)，有利于麻醉師及時(shí)做出判斷。

依據(jù)給藥位置的不同，椎管內(nèi)麻醉存在多種形式，當(dāng)前臨床上應(yīng)用最多的則為連續(xù)硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉。相關(guān)報(bào)道顯示，采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效較慢，且時(shí)常發(fā)生阻滯不全，影響臨床麻醉效果，阻滯嚴(yán)重時(shí)需更換麻醉方式，增加麻醉痛苦。腰一硬聯(lián)合麻醉，則是對蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與硬膜外麻醉的結(jié)合，有效組合了兩種麻醉方式的優(yōu)勢，其優(yōu)勢表現(xiàn)為：其一，麻醉最高平面低，均可控制在T10之下，對患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾小，不會影響患者正常呼吸；其二，起效時(shí)間短，麻醉給藥后可迅速起效，減少了術(shù)前等待時(shí)間；其三，并發(fā)癥少。較全身麻醉相比較，椎骨內(nèi)麻醉能夠降低靜脈血栓的形成，較其他椎管內(nèi)麻醉方式相比較，可減少術(shù)后呼吸困難、低血癥等情況。

老年患者機(jī)體功能發(fā)生衰退，存在較多的并發(fā)癥情況，比如說糖尿病、高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病等，患者的并發(fā)癥情況對麻醉存在一定的影響，為此在選擇麻醉方式時(shí)，應(yīng)盡可能降低對患者生理功能的干擾，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率。國外有報(bào)道表明，針對高危老年患者，可采用布比卡因腰麻方式進(jìn)行下肢手術(shù)，其結(jié)果顯示，該種麻醉方式能夠較好的維持患者呼吸，控制循環(huán)系統(tǒng)處于穩(wěn)定狀態(tài)。我國進(jìn)行下肢手術(shù)治療中，選用麻醉方式則多為椎管內(nèi)麻醉，且以低節(jié)段椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用較廣，隨有效穩(wěn)定了呼吸狀態(tài)，但對循環(huán)系統(tǒng)的影響相對較大。

本研究中，排除麻醉禁忌癥者，分別給予兩組研究對象連續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉給藥后患者HR、SpO₂等于各麻醉階段均未發(fā)生顯著變化，可見對呼吸系統(tǒng)的干擾較小；然而，麻醉5min后，兩組MAP均出現(xiàn)下降，較麻醉前變化顯著（P<0.05），造成該種現(xiàn)象主要是因交感節(jié)前纖維發(fā)生阻滯，致使血管發(fā)生擴(kuò)張，相對血容量降低，回心血量減少。術(shù)中避免患者心肺負(fù)擔(dān)過重，可視患者體征變化，給予麻黃堿、阿托品等。對兩組的麻醉效果進(jìn)行比較，觀察組的起效時(shí)間（33±0.7）min、達(dá)到最高平面時(shí)間（12.6±1.8）min，均較對照組[（11.6±2.4）min、（20.4±5.7）min]短，但首劑維持時(shí)間觀察組更長[（175.4±15.2）min>（46.6±7.4）min]，這與梁波等報(bào)道結(jié)果相似。兩種麻醉方式下，不良反應(yīng)情況均存在，但觀察組的發(fā)生概率顯著較對照組低，可見觀察組麻醉安全性更高。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉可在一定程度上維持呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，其中腰硬聯(lián)合麻醉方式的麻醉效果佳，安全性好，更適合下肢手術(shù)中老年患者。