胡國棟 關(guān)琳 王秀

【摘要】 目的 通過術(shù)前螺旋CT值對(duì)腎結(jié)石結(jié)石成分進(jìn)行預(yù)測(cè)， 根據(jù)結(jié)石成分預(yù)測(cè)結(jié)果采用第五代EMS進(jìn)行碎石取石術(shù)， 同時(shí)對(duì)第五代EMS針對(duì)不同結(jié)石成分的碎石效果進(jìn)行評(píng)估。方法 328例腎結(jié)石患者， 進(jìn)行術(shù)前腎結(jié)石的螺旋CT值測(cè)定， 根據(jù)螺旋CT值預(yù)測(cè)腎結(jié)石成分， 采用第五代EMS經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行碎石， 觀察結(jié)石清除率。結(jié)果 328例患者結(jié)石硬度由大到小依次為磷酸鈣結(jié)石>碳酸磷灰石>草酸鈣結(jié)石>胱氨酸結(jié)石>磷酸鎂銨結(jié)石>尿酸結(jié)石。第五代EMS對(duì)大多數(shù)腎結(jié)石均具有良好的效果。對(duì)胱氨酸結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、尿酸結(jié)石效果較好;對(duì)結(jié)石內(nèi)含有基質(zhì)成分碎石效果一般， 配合鉗夾較好;對(duì)磷酸鈣結(jié)石硬度很大的結(jié)石， 碎石效果差， 配合鈥激光比單純應(yīng)用EMS效果好。結(jié)論 螺旋CT值對(duì)腎結(jié)石患者采用第五代EMS碎石具有一定的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT值;EMS;腎結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.008

【Abstract】 Objective ? To predict the composition of renal calculi， based of which the fifth-generation EMS was used to perform lithotripsy. At the same time， the effect of the fifth-generation EMS on different calculi components was evaluated. Methods ? 328 patients with renal calculi were measured by spiral CT before operation. According to the spiral CT value， the components of renal calculi were predicted. The fifth generation EMS percutaneous nephrolithotomy was used for lithotripsy， and the calculi clearance rate was observed. Results ? The order of calculi hardness in 328 patients was calcium phosphate stone> carbonate apatite> calcium oxalate calculi > cystine calculi > magnesium ammonium phosphate calculi > uric acid calculi. The fifth-generation EMS has good effect on most renal calculi. It has a good effect on cystine calculi， magnesium ammonium phosphate calculi and uric acid calculi; it has a general effect on calculi containing matrix components and is better with clamp; it has a poor effect on stones with high hardness of calcium phosphate calculi， and the effect with holmium laser is better than that of EMS alone. Conclusion ? The value of spiral CT has certain clinical predictive value for ?fifth-generation EMS lithotripsy of renal calculi patients.

【Key words】 Spiral CT value; EMS; Renal calculi

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病， 腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石中的一種主要類型。根據(jù)腎結(jié)石的位置、大小、病史的時(shí)間長短， 采用不同的治療方式。本文主要討論經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。目前有研究表明CT值可預(yù)測(cè)結(jié)石成分， 并用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)效果評(píng)價(jià)[1]， 對(duì)于較大的腎結(jié)石， 根據(jù)新版泌尿外科治療指南， 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)為主要的治療手段。隨著， 科技的進(jìn)步和設(shè)備的不斷更新， EMS已經(jīng)成為經(jīng)皮腎鏡碎石治療的一種主要工具。本文通過術(shù)前螺旋CT值的測(cè)定， 對(duì)第五代EMS的碎石效果進(jìn)行研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本中心選擇2017年1月～2020年7月收治328例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 男187例， 女141例;年齡33～75歲， 平均年齡46.5歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)過彩色多普勒超聲、螺旋CT（標(biāo)注結(jié)石螺旋CT值）及CT尿路造影（CTU）等檢查， 其中雙側(cè)腎結(jié)石56例， 只行單側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);有腎積膿患者6例， 只行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)， 二期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。所有患者均具備手術(shù)指征， 無手術(shù)禁忌， 具有基礎(chǔ)疾病者經(jīng)過會(huì)診控制滿意， 符合手術(shù)及麻醉要求;對(duì)結(jié)石多點(diǎn)檢測(cè)CT值， 對(duì)結(jié)石成分進(jìn)行預(yù)測(cè)， 對(duì)EMS結(jié)石清除率進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后對(duì)獲取的結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行成分分析。根據(jù)術(shù)前的預(yù)測(cè)結(jié)果和術(shù)中的結(jié)石清除率， 術(shù)后的結(jié)石成分分析結(jié)果， 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1. 2 方法

1. 2. 1 CT值檢測(cè) 采用GE公司的64排螺旋CT， 在特定的參數(shù)下對(duì)泌尿系進(jìn)行5 mm層厚掃描， 為了測(cè)得的CT值更加準(zhǔn)確， 在結(jié)石部位進(jìn)行3 mm層厚進(jìn)行掃描， 選取結(jié)石的最大橫徑層面， 4～6個(gè)不同的位置分別進(jìn)行測(cè)量。把測(cè)得的結(jié)果相加， 取得平均值。

1. 2. 2 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 應(yīng)用第五代EMS進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。所有患者均采用全身麻醉方式， 根據(jù)結(jié)石位置和腎臟積水程度采用腋后線12肋下或11肋間為穿刺入路， 擴(kuò)張通道采用統(tǒng)一的F20擴(kuò)張通道， 對(duì)于鑄型結(jié)石可分一期或二期進(jìn)行清石。對(duì)于多發(fā)結(jié)石視情況行雙通道或多通道碎石取石。對(duì)于基質(zhì)狀結(jié)石配合鉗夾方式取石。對(duì)于硬度很大的結(jié)石， 配合鈥激光碎石。所有手術(shù)患者術(shù)后均留置腎造瘺管和DJ管1枚。收集結(jié)石標(biāo)本， 術(shù)后對(duì)取得的結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行分析。

1. 2. 3 結(jié)石成分分析 采用天津藍(lán)莫德公司的LHR-20型結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析儀進(jìn)行結(jié)石成分分析。方法如下：結(jié)石標(biāo)本用清水洗凈， 充分混合， 70～100℃烘箱內(nèi)烘干。取約1 mg結(jié)石樣本粉末與事先充分干燥的200 mg純溴化鉀完全混合， 再放入瑪瑙乳缽內(nèi)研碎至<2 μm。將混合物烘焙10～30 min， 取出后壓片機(jī)加壓， 制成半透明片， 迅速置入紅外光譜槽中掃描。電腦繪制譜圖后自動(dòng)解析并出具結(jié)石成分報(bào)告和預(yù)防方案。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察328例患者結(jié)石成分、所占百分比、CT值及結(jié)石清除率。

2 結(jié)果

328例患者結(jié)石硬度由大到小依次為磷酸鈣結(jié)石>碳酸磷灰石>草酸鈣結(jié)石>胱氨酸結(jié)石>磷酸鎂銨結(jié)石>尿酸結(jié)石。第五代EMS對(duì)大多數(shù)腎結(jié)石均具有良好的效果。對(duì)胱氨酸結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、尿酸結(jié)石效果較好;對(duì)結(jié)石內(nèi)含有基質(zhì)成分碎石效果一般， 配合鉗夾較好;對(duì)磷酸鈣結(jié)石硬度很大的結(jié)石， 碎石效果差， 配合鈥激光比單純應(yīng)用EMS效果好。見表1。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿系常見疾病， 腎結(jié)石是其中一種常見類型， 臨床男性發(fā)病率略高于女性， 青壯年較為多發(fā)， 兩側(cè)腎臟無明顯差異， 90%結(jié)石含鈣， 主要以草酸鈣形式存在[2]， 同時(shí)還包括其他多種成分混合型結(jié)石。腎結(jié)石患者中40%～75%存在著不同程度的腰痛， 結(jié)石體積相對(duì)較大， 移動(dòng)范圍小， 以腰部酸脹不適為主要表現(xiàn)， 體力活動(dòng)時(shí)加重[3]。

泌尿系結(jié)石是一類系統(tǒng)性的疾病， 絕大多數(shù)患者伴有程度不同的代謝障礙， 另外由于氣候變暖、生活方式的改變等原因， 北方泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)， 那么腎結(jié)石也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。腎結(jié)石的診斷方法很多， 目前來講， 螺旋CT是最佳手段。螺旋CT掃描體內(nèi)結(jié)石可以明確結(jié)石的大小、部位， 測(cè)量其CT 值， 有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師可以通過C T 值預(yù)測(cè)結(jié)石的成分[4]。所以螺旋CT在泌尿外科領(lǐng)域中對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療評(píng)估具有十分重要的意義[5]。由于CT檢查不需要做腸道準(zhǔn)備， 不受腎功能限制， 檢查所需時(shí)間短， 對(duì)結(jié)石的顯示非常敏感， 螺旋CT通過結(jié)石CT值的測(cè)定， 量化了結(jié)石“硬度”[6]。腎結(jié)石的成分也會(huì)直接影響結(jié)石的硬度， 碎石的時(shí)間與腎結(jié)石的硬度相關(guān)[7]。結(jié)石成分分析雖然在體外進(jìn)行， 但是術(shù)前實(shí)施CT值的測(cè)定， 不但可大致判斷結(jié)石成分， 能夠明確了解腎結(jié)石患者的結(jié)石硬度， 還可以對(duì)結(jié)石治療方法的選擇提供很大幫助， 提升結(jié)石清除率。

隨著科技的不斷進(jìn)步， 推動(dòng)了泌尿外科手術(shù)器械和碎石設(shè)備的不斷更新。目前應(yīng)用于臨床的碎石方法較多， 如氣壓彈道碎石、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石、超聲碎石、鈥激光碎石、其他類型的激光碎石等。每一種方法都有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)， 而第五代EMS為一種高效率和低損傷的碎石取石方式[8， 9]， 即表現(xiàn)為第五代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)在碎石的同時(shí)采用負(fù)壓吸引清除碎石， 結(jié)石直接回收， 取石效率高， 術(shù)中腎盂內(nèi)壓低， 視野清晰， 手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短， 手術(shù)更安全， 尤其對(duì)于較大的腎結(jié)石更有優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要術(shù)式。此術(shù)式可將經(jīng)皮腎鏡與碎石清石系統(tǒng)配合使用， 不僅結(jié)石清除率高， 結(jié)石殘留少， 且術(shù)后復(fù)發(fā)率低， 特別適用于硬度較大的結(jié)石[10]。

第五代EMS碎石的效率與結(jié)石的易碎性相關(guān)， 結(jié)石的易碎性由結(jié)石的硬度、脆性等因素決定。硬度還受到多種因素的影響， 如結(jié)石的內(nèi)部成分分布的不均一性、化學(xué)成分晶體結(jié)構(gòu)的不均一性、結(jié)石所處的微環(huán)境等。根據(jù)測(cè)得CT值和成分分析， 硬度由大到小依次為磷酸鈣結(jié)石>碳酸磷灰石>草酸鈣結(jié)石>胱氨酸結(jié)石>磷酸鎂銨結(jié)石>尿酸結(jié)石。實(shí)際手術(shù)經(jīng)驗(yàn)為， 結(jié)石硬度越大， CT值越高， 結(jié)石清除率越低。相反， 結(jié)石硬度越小， CT值越小， 結(jié)石清除率越高。但是， 當(dāng)遇到結(jié)石含有基質(zhì)時(shí)超聲結(jié)石清除率明顯降低， 氣壓彈道碎石基本無效， 基質(zhì)的處理最好采用鉗夾的方法。對(duì)于硬度很大的結(jié)石， 如磷酸鈣結(jié)石， EMS碎石效果較差， 配合大功率鈥激光相對(duì)較好。配合鈥激光后， 采用EMS吸出碎石能夠提高清石效率。根據(jù)術(shù)前螺旋CT值的測(cè)定、手術(shù)的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和結(jié)石成分的預(yù)測(cè)和結(jié)果回報(bào)， 采用第五代EMS進(jìn)行腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)， 適用于大多數(shù)結(jié)石， 并可以對(duì)手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率進(jìn)行預(yù)估。

根據(jù)本中心的臨床數(shù)據(jù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 通過術(shù)前對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行了CT值的測(cè)量和結(jié)石成分分析， 可以得知， 雖然結(jié)石的易碎性和多種物理性質(zhì)有關(guān)， 且結(jié)石多為混合性結(jié)石。但是， 螺旋CT值仍然對(duì)術(shù)前評(píng)估和手術(shù)效率的預(yù)測(cè)具有一定的參考價(jià)值， 由此， 螺旋CT值預(yù)測(cè)對(duì)腎結(jié)石采用第五代EMS碎石具有一定的臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 曾鵬， 蔣重和， 李光明， 等. CT值預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石系統(tǒng)的取石效率. 中國內(nèi)鏡雜志， 2016， 22（5）：17-20.

[2] 呂春燕， 時(shí)淑燕， 楊玲， 等. 842例腎手術(shù)患者臨床病理及流行病學(xué)研究. 西部醫(yī)學(xué)， 2016， 28（2）：208-211.

[3] 王施廣， 王娟， 王振， 等. 泌尿系結(jié)石的流行病學(xué)研究進(jìn)展. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2016， 16（3）：597-600.

[4] 劉玉瓊， 王斌. 雙源CT雙能量結(jié)石成分分析法與CT值測(cè)量法評(píng)估泌尿系結(jié)石成分對(duì)比研究. 影響研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用， 2019， 3（5）：59-60.

[5] Choi SY， Ahn SH， Choi JD， et al. Determination of optimal imaging settings for urolithiasis CT using filtered back projection （FBP）， statistical iterative reconstruction（IR）， and knowledge-based iterative model reconstruction（IMR）：A physical human phantom study. British Journal of Radiology， 2015， 89（1058）：20150527.

[6] 呂文選， 王麗琴， 胡云宇. 非增強(qiáng)CT值在預(yù)測(cè)體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值研究. 中國CT和MRI雜志， 2018， 16（6）：77-80.

[7] 洪懷山， 葉烈夫， 劉志華， 等. 結(jié)石CT值測(cè)定聯(lián)合輸尿管軟鏡單次治療大負(fù)荷腎結(jié)石的安全性評(píng)價(jià). 臨床合理用藥， 2019， 12（6）：136-137.

[8] 羅繼毅. 腎結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)的臨床研究進(jìn)展. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2018， 25（21）：20-23.

[9] 郭善明， 李惠長， 張家彬. 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道及超聲碎石治療腎結(jié)石的療效分析. 中外醫(yī)療， 2019（27）：23-25.

[10] 彭國輝， 李漢忠， 李秉誠， 等. SHALIN STONE評(píng)分系統(tǒng)和Guys分級(jí)法預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)石清除率準(zhǔn)確性的比較研究. 中華泌尿外科雜志， 2016， 37（3）：199-205.

[收稿日期：2020-07-09]