吳覺藝

（福建省 漳州市醫(yī)院 眼科，福建 漳州 363000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變中最重要的表現(xiàn)，具有特異性眼底改變，是糖尿病患者晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床常見的致盲性眼病之一[1]。糖尿病患者的視力障礙多由黃斑水腫引起，約占糖尿病視網(wǎng)膜病變所致視力喪失病例的3/4[2]。糖尿病患者發(fā)生黃斑水腫的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認(rèn)為是多種因素交叉影響的結(jié)果[3]?？刂蒲?、血壓或膽固醇等指標(biāo)，可在一定程度上降低糖尿病患者黃斑水腫的發(fā)生率。2003年，Wilkinson把黃斑水腫分為4級，其中3級為重度糖尿病黃斑水腫，臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出已侵及黃斑中心。糖尿病黃斑水腫的傳統(tǒng)治療方法是圍繞黃斑區(qū)的格柵樣激光光凝，雖然可在一定程度上改善黃斑水腫情況，但通常不能獲得良好的視力恢復(fù)，而且伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)[4]。577 nm微脈沖激光通過將連續(xù)波激光分割成一系列重復(fù)短脈沖來選擇性作用于視網(wǎng)膜色素上皮層，從而在達到治療 目的，同時避免損傷黃斑區(qū)的光感受器和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層。本研究旨在探討577 nm微脈沖激光治療糖尿病重度黃斑水腫患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年11月福建省漳州市醫(yī)院收治的42例糖尿病重度黃斑水腫患者，隨機將其分為對照組（21例，25眼）和觀察組（21例，24眼）。對照組男12例，女9例；年齡42～72歲，平均（61.32±2.13）歲。觀察組男11例，女10例；年齡40～71歲，平均（60.37±2.53）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床診斷均確診為2型糖尿病，裂隙燈顯微鏡檢查示黃斑水腫，且均確診為重度糖尿病黃斑水腫；②可收集到患者完整的檢查和病史資料；③研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有青光眼病史、嚴(yán)重高血壓疾病者；②治療前6個月內(nèi)曾接受眼科手術(shù)治療者；③患有眼部其他疾病或影響本研究疾病者；④對本研究方法出現(xiàn)不良反應(yīng)或不適者；⑤不依從、不配合及拒絕參加本研究者。

1.3 方法 兩組治療前均接受視力檢查及光學(xué)相干斷層掃描檢查，記錄治療前的視力水平和黃斑厚度。對照組接受抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療，給予雷珠單抗注射液（Novar tis Pharma Stein AG，注冊證號S20160002，規(guī)格10 mg/mL）0.05 mL行玻璃體內(nèi)注射，退針按壓針眼后進行包扎，首次注射后1個月接受第二次注射治療，共注射2次。觀察組接受577 nm微脈沖激光治療。采用萊特美公司的Lightlas 577激光機。參數(shù)設(shè)置：曝光時間200 ms，光斑大小100 μm，能量為滴定能量的4倍，轉(zhuǎn)換成微脈沖模式，占空比為5%。術(shù)者仔細(xì)閱讀眼底照片，確定黃斑中心位置，光凝點在中心凹外圍500 μm位置，在多點模式下作環(huán)形密集型光凝，避開乳頭黃斑束。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后對兩組患者進行為期3個月的隨訪，比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個月的視力水平及黃斑厚度。正常人黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為（173±13）μm，95%參考值范圍為148～198 μm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，性別比例等計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗；視力水平、黃斑厚度等計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后視力水平的比較 治療前，兩組視力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組視力水平較治療前改善，觀察組術(shù)后1、3個月的視力水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后視力水平的比較（）

表1 兩組患者治療前后視力水平的比較（）

2.2 兩組患者治療前后黃斑厚度的比較 治療前，兩組黃斑厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組黃斑厚度較治療前均改善，觀察組術(shù)后1、3個月黃斑厚度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后黃斑厚度的比較（μm，）

表2 兩組患者治療前后黃斑厚度的比較（μm，）

3 討論

近年來，我國糖尿病的患病人數(shù)不斷增多，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥對患者的生命健康產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，其中糖尿病黃斑水腫是臨床常見的并發(fā)癥之一[5]。有7%的糖尿病患者患有黃斑水腫，并導(dǎo)致不同程度的視力喪失[6]。糖尿病患者長期處于慢性高血糖狀態(tài)，可引起周細(xì)胞丟失、基底膜增厚及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮緊密連接喪失，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)液滲漏到黃斑區(qū)，而視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障破壞產(chǎn)生的液體滲漏和血漿蛋白的積累促進了視網(wǎng)膜內(nèi)液的進一步積聚，繼而破壞了視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)[6]。當(dāng)黃斑水腫累積中心凹時，就會造成視力下降，水腫進展到嚴(yán)重程度時，會使視網(wǎng)膜發(fā)生不可逆的損害，重癥者甚至失明。

在過去的10余年中，糖尿病黃斑水腫的治療有了顯著的發(fā)展。臨床試驗結(jié)果顯示，抗VEGF藥物治療糖尿病黃斑水腫患者的效果顯著，并逐漸取代格柵樣激光光凝成為治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。但其昂貴的價格給患者帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，且有相當(dāng)一部分患者對抗VEGF藥物反應(yīng)較差或無反應(yīng)，因此激光治療目前仍是許多糖尿病黃斑水腫患者的首選。577 nm微脈沖激光能夠刺激激光斑周圍的視網(wǎng)膜組織，有效促進視網(wǎng)膜組織細(xì)胞新生，從而修復(fù)血-視網(wǎng)膜屏障，并明顯改善視網(wǎng)膜色素上皮層轉(zhuǎn)運功能[4]。

從分子層面上來看，577 nm微脈沖激光治療可通過下調(diào)VEGF水平，提升色素上皮衍生因子水平，以此來拮抗新生血管的生成，并產(chǎn)生促進恢復(fù)的細(xì)胞內(nèi)生物因子，同時促進視網(wǎng)膜色素上皮層細(xì)胞中熱休克蛋白70的表達，增強組織對熱損傷的耐受程度[8-9]。此外，577 nm微脈沖激光曝光時間短，能量密度低，脈沖波可疊加作用于視網(wǎng)膜色素上皮層組織，在脈沖間歇期，視網(wǎng)膜組織可得到充分的散熱，極大的降低了激光能量對視網(wǎng)膜的損傷，治療安全性較高[10]。值得注意的是，激光波長的選擇對黃斑區(qū)光凝治療至關(guān)重要，在進行治療時應(yīng)充分考慮到視網(wǎng)膜對激光的吸收、光毒性及散射作用，當(dāng)波長在550 nm以上時，葉黃素對波長的吸收率會降低。本研究選擇577 nm激光，該波長可在更小的損傷下得到更好的治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組視力水平和黃斑厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組視力水平和黃斑厚度較治療前均改善，觀察組術(shù)后1、3個月的視力水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1、3個月黃斑厚度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，應(yīng)用577 nm微脈沖激光治療糖尿病重度黃斑水腫患者的臨床效果顯著，能顯著改善患者視力水平，緩解黃斑水腫程度。