王麗華 陳睿 劉宇 王亮

摘 要 目的：研究上海市延吉社區(qū)65歲以上老年人慢性腎臟病（CKD）的患病率及其相關的影響因素，為早期預防及干預提供依據。方法：對2019年上海市延吉社區(qū)1 893名65歲以上老年人（男性852人，女性1 041人，）進行空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、血尿酸（UA）、血肌酐（SCr）、血同型半胱氨酸（Hcy）、總膽紅素、丙氨酰氨基轉移酶（AST）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）檢測，計算eGFR。留取尿液檢測尿常規(guī)、尿白蛋白、尿肌酐，計算尿白蛋白/肌酐比值（ACR），同時測量身高、體重、腰圍，計算BMI。分析社區(qū)老年人的CKD患病情況及其影響因素。結果：上海延吉社區(qū)65歲以上老年人CKD患病率31.91%；男性患病率32.63%，女性患病率31.32%；高齡（≥80歲）老年人患病率42.72%；蛋白尿、血尿及eGFR下降的未標化患病率分別為20.07%、7.44%和 4.90%。多因素分析顯示年齡（OR=1.669，95%CI：1.234～2.258，P=0.001）、Hcy（OR=1.365，95%CI：1.115～1.670，P=0.003）、UA（OR=1.768，95%CI：1.353～2.309，P<0.001）、HbA1c（OR=1.779，95%CI：1.306～2.422，P<0.001）、肥胖（OR=1.575，95%CI：1.090～2.275，P=0.015）、HDL-c（OR=0.869，95%CI：0.763～0.989，P=0.034）與CKD有關。結論：年齡、Hcy、UA、HbA1c、肥胖、HDL-c是CKD發(fā)生的影響因素。

關鍵詞 慢性腎臟??；老年人；患病率；影響因素

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）18-0034-04

Analysis of the prevalence of the chronic kidney disease in the elderly over 65 years old and the related influencing factors in Yanji Community of Shanghai

WANG Lihua1， CHEN Rui1， LIU Yu2， WANG Liang3（1. Nursing Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 2. Medical Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 3. Prevention and Health Care Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To study the prevalence of the chronic kidney disease（CKD） in the elderly over 65 years old in Yanji Community of Shanghai and the related influencing factors， so as to provide the basis for early prevention and intervention. Methods： In 2019， 1 893 elderly people over 65 years old（852 males and 1 041 females） in Yanji Community of Shanghai were examined for fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， total cholesterol， triglyceride， high-density lipoprotein cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol， blood uric acid， blood creatinine， blood homocysteine， total bilirubin， alanyl aminotransferase， and glutamic oxaloacetylase， and EGFR was calculated. Urine was retained to test urine routine， urine albumin， urine creatinine and calculation of urine albumin / creatinine ratio（ACR）， and at the same tine height， weight and waist circumference were measured to calculate BMI. The prevalence of CKD in the community and the influencing factors were analyzed. Results： The prevalence of CKD in elderly people over 65 years old in the Yanji Community of Shanghai was 31.91%； the prevalence of men was 32.63%， and the prevalence of women was 31.32%； the prevalence of senior citizens（≥8 0 y ears old） was 42.72%； the unstandardized prevalence rates of decreased proteinuria， hematuria and EGFR were 20.07%， 7.44% and 4.90%， respectively. Multivariate analysis showed age（OR=1.669， 95% CI： 1.234～2.258， P=0.001）， homocysteine（OR=1.365， 95% CI： 1.115～1.670， P=0.003）， blood uric acid（OR=1.768， 95% CI： 1.353～2.309， P<0.001）， glycosylated hemoglobin（OR=1.779， 95% CI： 1.306～2.422， P<0.001）， obesity（OR=1.575， 95% CI： 1.090～2.275， P=0.015）， high-density lipoprotein cholesterol（OR=0.869， 95% CI： 0.763～0.989， P=0.034） were related to CKD. Conclusion： Age， homocysteine， blood uric acid， glycosylated hemoglobin， obesity and high-density lipoprotein cholesterol are the influencing factors of CKD.

KEY WORDS chronic kidney disease； elderly people； prevalence； influencing factor

近年來慢性腎臟?。–KD）患病率逐年上升，全球一般人群的患病率已高達14.3%。隨著我國人口老齡化、糖尿病和高血壓等疾病的發(fā)病率逐年增高，CKD發(fā)病率也呈現不斷上升之勢[1]。然而，大多數社區(qū)老年人對CKD認識不夠，未能在早期被診斷和干預，從而耽誤病情，影響最佳治療效果。本研究旨在掌握上海延吉社區(qū)65歲以上老年人群CKD的患病情況及影響因素，以有針對性地開展社區(qū)老年人CKD的防治和管理，降低或延緩CKD的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 對象

以參加2019年上海延吉社區(qū)65歲以上老年人常規(guī)體檢、且體檢結果信息完整者為研究對象，最后共入組1 893人。其中男性為852人，占45.01%，女性為1 041人，占54.99%；65～69歲有916人，占48.39%，70～79歲有764人，占40.36%，80～89歲有207人，占10.49%，≥90歲有6人，占0.31%。

1.2 方法

社區(qū)居民在檢查前至少禁食8 h，檢查當天留取空腹血進行空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、血尿酸（UA）、血肌酐（SCr）、血同型半胱氨酸（Hcy）、總膽紅素、丙氨酰氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）檢測。估算腎小球濾過率（eGFR）計算公式：eGFR（ml·min-1·1.73m-2）=186×SCr-1.54×年齡-0.203×0.742（女性）。留取尿液檢測尿常規(guī)、尿白蛋白、尿肌酐，計算尿白蛋白/肌酐比值（ACR），同時測量身高、體重、腰圍，計算體重指數（BMI）。

1.3 疾病診斷標準

以FPG≥6.1 mmol/L或HbAlc≥6.3%為血糖增高[2]。以男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm為腹型肥胖[3]。以BMI<18.5 kg/m2為體重過低，18.5 kg/ m2≤BMI<24 kg/m2為正常體重，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[4]。以血Hcy>15 mmol/L為高同型半胱氨酸血癥[5]。以正常嘌呤飲食下非同日兩次空腹UA水平>420 mmol/L為高尿酸血癥[6]。

根據2017年CKD篩查診斷及防治指南及相關文獻[7]，出現以下情況之一診斷為CKD：ACR≥3 mg/ mmol；或eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2）；或尿紅細胞>3/HP。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 CKD的檢出情況

在1 893例老年人群中共檢出CKD 604例，患病率為31.91%。根據ACR診斷的CKD為380例，患病率為20.07%，根據尿紅細胞計數診斷CKD為141例，患病率為7.44%，根據eGFR診斷CKD為93例，患病率為4.90%。

2.2 CKD的單因素分析

計數資料的單因素分析結果顯示，年齡≥80歲、BMI（肥胖）、高尿酸血癥、腹型肥胖、血糖增高、高同型半胱氨酸血癥患者的CKD檢出率較高，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

計量資料的單因素分析結果顯示，CKD患者的HDL-c平均水平較低，TG平均水平較高，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 CKD影響因素的Logistics回歸分析

將單因素分析有統計學意義的變量納入二分類資料的logistics回歸模型，結果顯示：年齡、Hcy、UA、HbA1c、肥胖、HDL-c是發(fā)生CKD的影響因素。見表3。

3 討論

CKD的患病率在全球范圍內各不相同，發(fā)達國家的CKD患病率約為11%[8]。中國成人CKD未標化患病率為13.39%；女性患病率為14.41%，男性10.17%；60歲及以上老年人群患病率19.25%，60歲以下人群8.71%。蛋白尿、血尿及eGFR下降未標化的患病率分別為7.30%、5.79%和2.59%[9]，本研究結果顯示，上海延吉社區(qū)65歲以上老年人的CKD患病率為31.91%；男性患病率32.63%，女性患病率31.32%；高齡（≥80歲）老年人的患病率為42.72%；蛋白尿、血尿及eGFR下降未標化患病率分別為20.07%、7.44%和4.905，明顯高于全國水平。

目前已知的CKD危險因素包括高血壓、糖尿病、肥胖、心血管疾病、吸煙、年齡、腎毒素、尿道阻塞和環(huán)境暴露等。CKD的病理生理是局部炎癥使腎小球硬化和濾過減少，間質毛細血管的滲透性增加，耗氧量增加，導致缺氧和纖維化間質組織的形成，最后引起腎功能受損。本研究多因素分析顯示，年齡、Hcy、UA、HbA1c、肥胖、HDL-c是CKD的獨立影響因素。

隨著我國人口老齡化進一步加劇，老年腎臟病患者在腎臟病患者中所占比例增加，可能與老年人較容易并發(fā)各個器官系統的感染、臟器缺血等導致腎小球有效濾過率下降有關[10]，本研究提示，80歲及以上高齡老人發(fā)生CKD風險是小于80歲老年人的1.669倍，因此高齡老人是社區(qū)全科醫(yī)生關注的重點人群。

Hcy可以直接作用于腎小球細胞誘發(fā)硬化，并且可以通過降低血漿和組織中腺苷水平來引發(fā)腎臟損傷；血漿腺苷水平降低導致血管平滑肌細胞增殖增強，從而加速動脈和腎小球的硬化過程[11]。Hcy還可氧化低密度脂蛋白，因此促進腎內動脈粥樣硬化而減少腎臟灌注壓力[12]。眾所周知，Hcy的濃度受維生素B12和葉酸濃度的影響，這些維生素濃度的降低會增加Hcy的水平。老年CKD患者因合并癥和多種藥物的治療可導致營養(yǎng)不良，進而導致葉酸和維生素B12缺乏癥。中國卒中一級預防試驗的子研究表明，添加葉酸可延緩CKD的進展[13]。因此補充葉酸糾正老年人高同型半胱氨酸血癥是非常重要。

高尿酸血癥影響CKD的發(fā)展有多種機制。高尿酸血癥會導致腎單位的管腔內晶體積聚，同時有腎內晶體沉積阻塞了腎小管，增加了腎結石形成的風險，降低了eGFR。另一方面，越來越多的研究表明，UA直接刺激血管平滑肌細胞在入球小動脈中增殖，導致腎小球靜水壓增加，從而引起腎小球高血壓并使腎小球肥大和硬化[14-15]。此外，UA水平升高可能引起氧化應激和內皮功能障礙，導致腎血管抵抗力升高并減少腎血流量[16]。Liu等[17]薈萃分析認為，降低UA治療可顯著降低腎功能惡化或終末期腎臟疾病或死亡的風險。因此對于高尿酸血癥老年患者也要給予降尿酸治療，以延緩慢性腎臟病的進展。

糖尿病本身會引起糖尿病腎臟病變，影響腎功能。HbA1c是血中葡萄糖與血紅蛋白游離氨基發(fā)生非酶促糖基化反應的產物，是反映糖尿病患者近2～3月平均血糖水平，且不受進食的影響，也不受抽血時間、是否空腹、是否使用胰島素等因素干擾，是監(jiān)測血糖是否控制良好的重要指標。《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》提出中國成人HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2%～6.4%[2]。本文以6.3%為切分點分析發(fā)現，HbA1c≥6.3%老人發(fā)生CKD風險是HbA1c<6.3%老年人的1.779倍，因此合并有糖尿病的老人需要積極控制血糖，延緩糖尿病腎病的發(fā)生。

Camara等[18]的研究證明，由于體重過重導致潛在的腎臟過度濾過，從而導致CKD較快地發(fā)展為終末期腎病，這種情況稱為肥胖相關性腎小球病。Garofalo等[19]的薈萃分析提示，肥胖（BMI>30 kg/m2）成年人新發(fā)低eGFR和蛋白尿的風險分別增加了28%和51%，但是這種風險在超重人群（BMI為25～29 kg/m2）中不存在，這表明BMI與新生CKD呈正相關關系，但呈非線性關系，與本研究結果一致。肥胖不僅會導致eGFR的下降，而且會導致新發(fā)白蛋白尿，從而導致CKD，提示老年人需要積極控制體重，避免因肥胖加重腎臟負擔。

HDL-c具有抗氧化和抗炎特性，并通過減少動脈內膜壁中的單核細胞浸潤來阻止動脈粥樣硬化的形成。CKD患者對氧磷合酶和谷胱甘肽過氧化物酶缺乏，限制了HDL-c形成氧化LDL-c水平的能力[20]。本研究結果顯示，HDL-c是CKD的保護因素，每上升1 mmol/L，其發(fā)生CKD風險下降0.869倍。因此老年人需要常規(guī)監(jiān)測血脂情況，及時調整脂質代謝紊亂。

綜上所述，上海延吉社區(qū)老年人CKD患病率較高，尤其是高齡老人，應重視老年人群體CKD早期檢出及預防，關注老年人CKD流行病學趨勢和危險因素并加以有效干預，延緩終末期腎臟疾病的發(fā)生，這是社區(qū)需要重點關注的人群。

參考文獻

[1] 上海慢性腎臟病早發(fā)現及規(guī)范化診治與示范項目專家組.慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[J]. 中國實用內科雜志， 2017， 37（1）： 28-34.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中國實用內科雜志， 2018， 38（4）： 292-344.

[3] 聶雷， 程雪蓮， 鄧桂芳， 等. 腰圍與胰島素抵抗的相關性研究[J]. 海南醫(yī)學， 2013， 30（10）： 1249-1252.

[4] Zhou BF. Cooperative Meta-Analysis Group of Working Group on Obesity in China. Predictive values of body mass index and waist circumference for risk factors of certain related disesses in Chinese adults-study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults[J]. Biomed Environ Sci， 2002， 15（1）： 83-96.

[5] 潘燕華， 劉巖. 糖尿病腎病患者血清Hcy、Cystatin C和尿NAG檢測的臨床意義[J]. 醫(yī)學理論與實踐， 2012， 25（9）： 1016-1017.

[6] 高尿酸血癥相關疾病診療多學科共識專家組. 中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識[J]. 中華內科雜志， 2017， 56（3）： 235-248.

[7] 單嬋娟. 上海市慢性腎臟病患病情況與影響因素分析[D].上海： 海軍軍醫(yī)大學， 2018.

[8] Kidney Disease： Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J]. Kidney Int Suppl. 2012， 3： 1-150.

[9] 王善志， 朱永俊， 唐文莊， 等. 中國成人及老年人群慢性腎臟病患病率Meta分析[J]. 中國老年學雜志， 2017， 11（37）： 5384-5388.

[10] 白培進， 林夢婕， 陳建， 等. 十年間老年腎臟病患者腎組織穿刺活檢病理特點對比分析[J]. 中國全科醫(yī)學， 2019， 22（17）： 2047-2051.

[11] Perna AF， Ingrosso D， Violetti E， et al. Hyperhomocysteinemia in uremia–a red fag in a disrupted circuit[J]. Semin Dial， 2009， 22： 351-356.

[12] Haynes WG .Hyperhomocysteinemia， vascular functionand atherosclerosis： efects of vitamins[J]. Cardiovasc Drugs Ther， 2002， 16： 391-399.

[13] Xu X， Qin X， Li Y， et al. Efficacy of folic acid therapy on the progression of chronic kidney disease： the renal substudy of the china stroke primary prevention trial[J]. JAMA Intern Med， 2016， 176： 1443–1450.

[14] Mazzali M， Kanellis J， Han L， et al. Hyperuricemia induces a primary renal arteriolopathy in rats by a bloodpressureindependent mechanism[J]. Am J Physiol Renal Physiol， 2002， 282： F991–F997.

[15] Sanchez-Lozada LG， Tapia E， Avila-Casado C， et al. Mild hyperuricemia induces glomerular hypertension innormal rats[J]. Am J Physiol Renal Physiol， 2002， 283： F1105–F1110.

[16] Sanchez-Lozada LG， Soto V， Tapia E， et al. Role of oxidative stress in the renal abnormalities induced byexperimental hyperuricemia[J]. Am J Physiol Renal Physiol， 2008， 295： F1134–F1141.

[17] Liu XM， Zhai TT， Ma RX， et al. Effects of uric acid-lowering therapy on the progression of chronic kidneydisease： a systematic review and meta-analysis[J]. Renal Failure， 2018， 40（1）： 289-297.

[18] Camara NO， Iseki K， Kramer H， et al. Kidney disease and obesity： epidemiology， mechanisms and treatment[J]. Nat Rev Nephrol， 2017， 13： 181-190.

[19] Garofalo C， Borrelli S， Minutolo R， et al. A systematic review and meta-analysis suggests obesity predicts onset of chronickidney disease in the general population[J]. Kidney Int， 2017， 91： 1224–1235.

[20] Bulbul MC， Dagel T， Afsar B， et al. Disorders of lipid metabolism in chronic kidney disease[J]. Blood purification， 2018， 46（2）： 144-152.