劉欣

[摘要] 目的 探究高血壓患者下肢術(shù)行外周神經(jīng)阻滯麻醉與傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉對其術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響作用。方法 方便選取該院2018年2月—2019年2月接收的高血壓行下肢手術(shù)患者80例為研究對象，按照完全隨機(jī)方法，均分成兩組。對照組患者全部接受傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉方法，研究組患者全部接受外周神經(jīng)阻滯麻醉方法，分別就兩組患者的心率、血壓、腎上腺素水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率實施對比。結(jié)果 研究組患者術(shù)中15 min的心率水平為（71.2±6.5）次/min，收縮壓和舒張壓分別是（135.6±29.3）mmHg和（71.3±6.8）mmHg，明顯優(yōu)于對照組患者15 min的心率水平（61.4±8.2）次/min，收縮壓（117.4±20.6）mmHg和舒張壓（60.2±7.5）mmHg;研究組不良發(fā)生率40.0%優(yōu)于對照組70.0%，差異統(tǒng)計學(xué)有意義（χ2=7.272，P<0.05）。結(jié)論 高血壓患者下肢術(shù)行外周神經(jīng)阻滯麻醉，可有效改善患者血流動力學(xué)情況，避免多種術(shù)后不良反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 高血壓患者;下肢手術(shù);外周神經(jīng)阻滯麻醉;應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R47 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（b）-0053-03

[Abstract] Objective To explore the effect of peripheral nerve block anesthesia combined with traditional lumbar and hard anesthesia on the postoperative stress response in patients with hypertension. Methods Eighty patients with hypertension who underwent lower extremity surgery received in the hospital from February 2018 to February 2019 were convenient selected as the study object. They were divided into two groups according to the completely random method. The patients in the control group all received traditional combined lumbar and hard anesthesia， and the patients in the study group all received peripheral nerve block anesthesia methods. The heart rate、blood pressure、The levels of norepinephrine（NE）， epinephrine （E）and incidence rates were compared between the two groups. Results The heart rate of the patients in the study group at 15 min during the operation was （71.2±6.5） beats / min， and the systolic and diastolic pressures were （135.6±29.3） mmHg and （71.3±6.8） mmHg， respectively， which was significantly better than that of the control group at 15 minutes of （61.4±8.2） times / min， systolic blood pressure （117.4±20.6） mmHg and diastolic blood pressure （60.2±7.5） mmHg; the incidence of adverse events in the study group was 40.0% better than the control group 70.0%， the difference was statistically significant （χ2=7.272， P<0.05）. Conclusion Peripheral nerve block anesthesia for lower extremity surgery in patients with hypertension can effectively improve the patient's hemodynamics， avoid various postoperative adverse reactions and stress reactions， and has high clinical application value.

[Key words] Hypertensive patients; Lower extremity surgery; Peripheral nerve block anesthesia; Stress response

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體自身的非特異性防御機(jī)制，主要受內(nèi)分泌器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和體液系統(tǒng)作用影響，以不同程度的生理反應(yīng)為主要表現(xiàn)[1]。對于手術(shù)患者而言，外界強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)會誘使患者出現(xiàn)一系列的癥狀，阻礙患者的康復(fù)[2]。高血壓患者下肢術(shù)采用傳統(tǒng)麻醉方式，很容易引起患者血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，以及心率失常等問題，并且麻醉起效較慢、麻醉時間短，不利于手術(shù)的進(jìn)行和患者預(yù)后[3]。神經(jīng)阻滯麻醉作為麻醉新型方法，從根本上改變了傳統(tǒng)的操作模式，對于提高定位精度、麻醉安全性與可靠性，避免過激的應(yīng)激反應(yīng)，具有積極的作用和意義[4]。該文方便選取2018年2月—2019年2月80例該院接收的高血壓行下肢術(shù)患者為研究對象，就外周神經(jīng)阻滯麻醉對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響作用，進(jìn)行了探究，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取80例該院接收的高血壓行下肢術(shù)患者為研究對象，按完全隨機(jī)方法，均分為研究組和對照組。其中，研究組男性患者與女性患者分別有22例和18例，平均年齡（48.7±9.2）歲;對照組男性患者與女性患者分別有21例和19例，平均年齡（48.3±9.6）歲。80例患者排除凝血機(jī)制障礙、麻藥過敏患者。根據(jù)美國麻醉師協(xié)會評分標(biāo)準(zhǔn)80例患者的麻醉風(fēng)險評分均為Ⅱ～Ⅲ級。該組研究經(jīng)該院倫理委員會審核通過，且患者知情全部內(nèi)容并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 ?方法

進(jìn)入手術(shù)室后，所有患者均接受常規(guī)靜脈通路建立護(hù)理，以及常規(guī)心電圖、脈搏監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測等。

對照組患者全部接受傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉方法，具體內(nèi)容如下：患者保持側(cè)臥抱膝體位，盡量保持腰椎暴露完全，以及較寬的椎間隙，穿刺位置選擇脊柱中線與第3～4腰椎間隙兩髂前上嵴連線位置，確定位置后給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。確認(rèn)局部浸潤麻醉完成后，保持皮膚與穿刺針相互垂直，穿入穿刺針，如感到突然性的穿刺阻力消失，且針芯拔出后流出腦脊液，則表明穿刺成功，此時注入1.20～1.80 mL濃度為0.75%的布比卡因（國藥準(zhǔn)字：H37022106）。采用常規(guī)方法，將導(dǎo)管由硬膜外穿刺置入，注入濃度為1.6%～2.0%的3.0～5.0 mL的利多卡因（國藥準(zhǔn)字：H34020932），隨后對麻醉平面進(jìn)行檢查。如麻醉平面異常出現(xiàn)在第一次蛛網(wǎng)膜下降平面以下，并且有較顯著的循環(huán)波動，表示硬膜外導(dǎo)管處于蛛網(wǎng)膜下腔，給藥藥量需遵照蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的標(biāo)準(zhǔn)控制[5]。如麻醉平面已經(jīng)達(dá)到手術(shù)條件，并未超過第一次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，且循環(huán)表現(xiàn)穩(wěn)定，則表明硬膜外導(dǎo)管處于硬膜外腔，此時硬膜外給藥維持麻醉可間接進(jìn)行，維持量以2/3的常規(guī)量為標(biāo)準(zhǔn)。每次給藥操作前，均需要進(jìn)行回吸，要特別注意硬膜外導(dǎo)管位置的控制，避免失誤操作是其進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

研究組患者全部接受外周神經(jīng)阻滯麻醉，具體內(nèi)容如下：以骶裂孔與股骨大轉(zhuǎn)子連線和股骨大轉(zhuǎn)子與骼后上棘連線中點垂線的交點為坐骨神經(jīng)穿刺位置;以骼棘連線，腰椎棘突側(cè)4.5～5.0 cm位置為腰叢穿刺位置。工具主要有穿刺針和神經(jīng)叢刺激器，后者刺激脈沖頻率設(shè)置為1.0 Hz，初始刺激電流強(qiáng)度為1.0 mA，確認(rèn)患者出現(xiàn)下肢肌肉收縮表現(xiàn)后，逐漸控制刺激電流強(qiáng)度降低至0.3 mA以下，如持續(xù)發(fā)生肌肉收縮，則注入藥物[6]。選擇腰叢穿刺的患者，注入25.0～35.0 mL的濃度為0.375%的羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字：H20060137），選擇坐骨神經(jīng)穿刺的患者，注入15.0～25.0 mL濃度為0.375%的羅哌卡因。神經(jīng)刺激后的特異性肌肉收縮表現(xiàn)借助雙重入路技術(shù)控制，以保障刺激針位置的精確。

1.3 ?觀察指標(biāo)

分別就麻醉前、手術(shù)60 min、術(shù)后24 h兩組患者的腎上腺素水平（E）、血清去甲腎上腺素水平（NE）、血漿皮質(zhì)醇（Cor）水平實施對比。

分別就兩組患者麻醉前及麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min和60 min的血壓、心率實施對比。

術(shù)后，分別統(tǒng)計對比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭痛、嘔吐、惡心、尿潴留等。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?不同時間E、NE、Cor水平

兩組患者不同時間E、NE、Cor的水平對比結(jié)果，研究組與對照組麻醉前、麻醉60 mim、術(shù)后24 h的E、NE、Cor水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?不同時間心率、血壓水平

麻醉前兩組患者的心率和血壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)開始后，對照組患者無論是心率，或者血壓，均表現(xiàn)出持續(xù)下降的趨勢，術(shù)中10 min開始，兩組患者在心率和血壓上存在差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率

從術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率來看，研究組40例患者中，僅有16例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中尿潴留不良反應(yīng)最多，有10例，而對照組患者中28例患者出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為40.0%，對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為70.0%，差異統(tǒng)計學(xué)有意義（P<0.05），見表3。

3 ?討論

應(yīng)激反應(yīng)是強(qiáng)烈刺激作用下，機(jī)體產(chǎn)生的非特異性防御反應(yīng)，主要表現(xiàn)有兩種，其一是交感神經(jīng)興奮，其二是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)[7]。應(yīng)激反應(yīng)在合適的范圍內(nèi)，對于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力有著積極的作用和意義，是維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡的重要反應(yīng)。但如果機(jī)體承受的刺激過于強(qiáng)烈，應(yīng)激反應(yīng)也會相應(yīng)的增強(qiáng)，從而引起一些相反的作用[8]。對于患者來說，手術(shù)創(chuàng)傷和由此產(chǎn)生的疼痛就是強(qiáng)刺激，采取科學(xué)的措施，減少患者術(shù)中與術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，是手術(shù)順利進(jìn)行和患者良好預(yù)后的關(guān)鍵。高血壓患者由于本身血壓較高，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)尤為重要[9]。

外周神經(jīng)阻滯麻醉屬于新型的麻醉手段，與傳統(tǒng)麻醉方法相比，在操作性、安全性、適用性等方面，均具有較明顯的優(yōu)勢，應(yīng)用于高血壓患者，可進(jìn)一步降低手術(shù)對患者的影響，維持患者血壓穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)[10]。

該組研究中，研究組患者術(shù)中15 min的心率水平為（71.2±6.5）次/min，收縮壓和舒張壓分別是（135.6±29.3）mmHg和（71.3±6.8）mmHg，明顯優(yōu)于對照組患者15min的心率水平（61.4±8.2）次/min，收縮壓（117.4±20.6）mmHg和舒張壓（60.2±7.5）mmHg;研究組不良發(fā)生率40%優(yōu)于對照組70.%（P<0.05）。蘇丹晨等人研究中擇選135例高血壓患者為對象，實施了分組對比研究，其中觀察組68例患者，對照組67例患者。觀察組患者術(shù)中15 min的心率水平為（71.1±6.6）次/min，收縮壓和舒張壓分別是（135.5±29.2）mmHg和（71.1±6.8）mmHg，而對照組患者術(shù)中15 min的心率水平為（60.2±8.8）次/min，收縮壓和舒張壓分別是（117.6±20.7）mmHg和（60.1±7.6）mmHg，證明外周神經(jīng)組織麻醉更具有安全性，結(jié)果與該組研究結(jié)果相吻合。

綜上所述，高血壓患者下肢術(shù)行外周神經(jīng)阻滯麻醉，可有效提高麻醉的安全性、可靠性，對于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后不良反應(yīng)，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)，有著積極的作用和意義。

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（收稿日期：2020-04-13）