黃子奇 黃偉彥 彭杰威 高大偉 吳宇峰 王康振 何君源

[摘要] 目的 探究前交叉韌帶重建術(shù)中脛骨隧道位置對(duì)外側(cè)半月板半脫位的影響。方法 該研究隨機(jī)選取2018年5月—2019年5月期間該院廣東省中山市中醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)治療的患者50例作為研究對(duì)象，術(shù)前征求患者本人或其家屬同意;術(shù)前詳細(xì)記錄患者的個(gè)人資料、病史、體征以及相關(guān)影像學(xué)資料;術(shù)前ACL損傷以患者癥狀、體征及MRI檢查結(jié)果為依據(jù)，術(shù)中行ACL損傷探查以進(jìn)一步明確診斷。 結(jié)果 Spearman 相關(guān)性結(jié)果表明，RTD和LMSV的相關(guān)性（r=-0.826，P<0.05），提示脛骨隧道到外側(cè)溝距離過少容易并發(fā)術(shù)后LM半脫位。繪制 ROC 曲線，找出其約登指數(shù)，最小化的“最優(yōu)”RTD值分別對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度為 94.7%、83.6%。曼-惠特尼U檢驗(yàn)計(jì)算得出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的RTD值區(qū)間范圍為8.8～13.5 mm。 結(jié)論 脛骨隧道到外側(cè)溝距離過少容易并發(fā)術(shù)后LM半脫位。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶重建術(shù);脛骨隧道位置;外側(cè)半月板半脫位

[中圖分類號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）07（b）-0074-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of tibial tunnel position on lateral meniscus subluxation during anterior cruciate ligament reconstruction. Methods In this study， from May 2018 to May 2019， 50 patients who underwent knee joint surgery in Zhongshan City， Guangdong Province， were convenient selection used as the research object， and seek the consent of the patient or his family before the operation; detailed records of the patient's personal information， medical history， signs and related imaging information before the operation; preoperative ACL damage based on the symptoms， signs and MRI examination results， ACL injury exploration was performed during operation to further confirm the diagnosis. Results Spearman correlation results showed that the correlation between RTD and LMSV（r=-0.826，P<0.05）， suggesting that too little distance from the tibial tunnel to the lateral sulcus is likely to cause postoperative LM subluxation. Draw the ROC curve， find out its Youden index， and the minimum “optimal” RTD value corresponds to a sensitivity and specificity of 94.7% and 83.6%， respectively. The Mann-Whitney U test calculated that the range of RTD values with no statistical difference was 8.8-13.5 mm. Conclusion Too little distance from the tibial tunnel to the lateral sulcus can easily lead to postoperative LM subluxation.

[Key words] Anterior cruciate ligament reconstruction; Location of the tibial tunnel; Lateral meniscus subluxation

目前，臨床上對(duì)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術(shù)中股骨隧道的理想位置已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)脛骨隧道的理想位置仍存在爭(zhēng)論[1-2]。在重建ACL期間，一般認(rèn)為植入韌帶的脛骨隧道口應(yīng)該定位于外側(cè)半月板（lateral meniscus，LM）游離緣的延伸線與內(nèi)側(cè)髁間嵴外側(cè)坡面縱線的交點(diǎn)，即ACL脛骨足印區(qū)的中點(diǎn)[3]。然而，ACL的脛骨附著區(qū)域的解剖是復(fù)雜的，脛骨隧道的準(zhǔn)確定位具有重要的臨床意義[4]。該研究利用CT三維重建及MRI影像學(xué)技術(shù)，通過獨(dú)特的測(cè)量方法，評(píng)估ACL脛骨隧道與LM半脫位之間的關(guān)系，其中LM半脫位的程度被作為衡量ACL重建術(shù)后（術(shù)前無半月板損傷）LM前角損傷程度的標(biāo)準(zhǔn)。其次，通過評(píng)估ACL脛骨隧道與LM半脫位之間的關(guān)系，以尋求確定脛骨隧道定位點(diǎn)的最佳位置;而該位置有別于傳統(tǒng)教科書或文獻(xiàn)的描述，將結(jié)合脛骨平臺(tái)固有的骨性解剖標(biāo)志以百分比形式表達(dá)，比過去單一的絕對(duì)長(zhǎng)度表達(dá)更個(gè)性化，消除不同患者脛骨平臺(tái)尺寸個(gè)體變化所帶來的影響。該次研究前交叉韌帶重建術(shù)中脛骨隧道位置對(duì)外側(cè)半月板半脫位的影響，以2018年5月—2019年5月期間該院廣東省中山市中醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)治療的患者50例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究隨機(jī)選取該院廣東省中山市中醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)治療的患者50例作為研究對(duì)象，術(shù)前征求患者本人或其家屬同意，并且簽署知情同意書;經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前詳細(xì)記錄患者的個(gè)人資料、病史、體征以及相關(guān)影像學(xué)資料;術(shù)前ACL損傷以患者癥狀、體征及MRI檢查結(jié)果為依據(jù)，術(shù)中行ACL損傷探查以進(jìn)一步明確診斷。男 28例，女 22例;左膝 26例，右膝 24 例;年齡 55 ～ 70 歲，平均 （ 64.52±4. 85） 歲;平均身高（1. 72± 0. 15） m。

1.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 術(shù)前MRI檢查提示ACL損傷，術(shù)中明確診斷并接受ACL單束等長(zhǎng)重建的患者; 成年人，年齡≥40歲; 術(shù)前MRI測(cè)量LM半脫位值<1 mm; 受傷到接受手術(shù)時(shí)間不超過3個(gè)月;自愿加入該實(shí)驗(yàn)并簽署書面知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 不符合納入標(biāo)準(zhǔn); 合并有內(nèi)/外側(cè)半月板損傷、內(nèi)/外側(cè)副韌帶、后交叉韌帶損傷等其他運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)疾病; 合并有膝部新鮮骨折、膝部陳舊性骨折、神經(jīng)血管損傷等骨科創(chuàng)傷; 合并有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等骨關(guān)節(jié)疾病; 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線提示脛骨平臺(tái)骨贅形成;受傷后曾接受關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、針灸、小針刀等有創(chuàng)檢查; 妊娠期/哺乳期婦女。

1.3 ?研究方法

1.3.1 ?所有患者術(shù)前1周內(nèi)均接受膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及MRI檢查 ?術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)均接受MRI及CT檢查。為了量化分析，脛骨隧道位置以術(shù)后CT圖像和三維重建為定量，詳見下文;同理，LM半脫位的評(píng)估從術(shù)前術(shù)后MRI圖像對(duì)比得出，詳見下文。

1.3.2 ?ACL單束等長(zhǎng)重建手術(shù)技術(shù) ?基于患者特征，采用自體半腱肌肌腱（和股薄肌肌腱）作移植物。所有重建手術(shù)由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。手術(shù)采用外向內(nèi)技術(shù)，自體肌腱穿過Endobutton固定裝置的袢，遠(yuǎn)端采用超強(qiáng)縫線錨定縫合。股骨和脛骨隧道的內(nèi)口中心分別是ACL股骨端和脛骨端足印區(qū)的中心，隧道直徑依據(jù)移植物兩端直徑而定。分別應(yīng)用Endobutton及界面螺釘實(shí)現(xiàn)股骨端和脛骨端的固定。

1.3.3 ?術(shù)后康復(fù)方案 ?所有患者在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下伸直位固定1周，以促進(jìn)移植物的初始愈合。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉和部分承重在術(shù)后第2周開始。術(shù)后1個(gè)月允許完全負(fù)重。

1.3.4 ?CT圖像測(cè)量 ?由于術(shù)后X光片難以反映術(shù)后脛骨隧道定位的真實(shí)情況，于是實(shí)驗(yàn)采用術(shù)后1周內(nèi)行CT檢查及三維重建以明確脛骨隧道內(nèi)口位置及孔徑。在脛骨平臺(tái)俯視面上定義前嵴與棘間窩中點(diǎn)水平線與外側(cè)髁間嵴的交點(diǎn)為參考點(diǎn);測(cè)量參考點(diǎn)到脛骨隧道的距離（the reference point-to-tibial tunnel distance，RTD）。圖像測(cè)量由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富且相互獨(dú)立的CT影像學(xué)醫(yī)師在圖片存檔和通信系統(tǒng)工作站軟件中進(jìn)行，后取二人測(cè)量結(jié)果的平均數(shù)。

1.3.5 ?MRI圖像測(cè)量 ?測(cè)量圖像為包含脛骨平臺(tái)最外側(cè)的冠狀面T1加權(quán)圖像，測(cè)量值為L(zhǎng)M組織外側(cè)緣到脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面外側(cè)緣的距離，單位為mm。術(shù)后和術(shù)前測(cè)量之間差異即為L(zhǎng)M半脫位值（the lateral meniscus subluxation value，LMSV），其中正值表示LM半脫位較術(shù)前加重，負(fù)值表示LM半脫位較術(shù)前減輕。

1.4 ?觀察指標(biāo)

每位影像學(xué)醫(yī)師在8周后重復(fù)測(cè)量CT或MRI圖像，確定觀測(cè)者內(nèi)部可靠性。分析：①RTD和LMSV之間有相關(guān)性，提示脛骨隧道到外側(cè)溝距離過少容易并發(fā)術(shù)后LM半脫位;②利用接受者操作特性曲線（Receiver Operating Characteristic Curve，ROC）得出使LM半脫位最小化的“最優(yōu)”RTD值，并該值得出對(duì)LM半脫位的靈敏度和特異度;③曼-惠特尼U檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）計(jì)算得出沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的RTD值區(qū)間，分析區(qū)間內(nèi)的定位點(diǎn)坐標(biāo)范圍，從而確定術(shù)中脛骨定位點(diǎn)的“安全區(qū)域”，該區(qū)域?qū)⒔Y(jié)合骨性解剖標(biāo)志以百分比形式表達(dá)，比過去單一的絕對(duì)長(zhǎng)度表達(dá)更個(gè)性化。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料（x±s）進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

RTD和LM治療前平均值分別為（11.82±3.89）mm、（14.53±2.16）mm ，RTD和LM治療后平均值分別為（16.52±1.86）mm、（4.62±1.12）mm，LMSV平均為（ -8.85 ±1.85） mm，見表1。Spearman 相關(guān)性結(jié)果表明，RTD和LMSV的相關(guān)性（r=-0.826，P<0.05），提示脛骨隧道到外側(cè)溝距離過少容易并發(fā)術(shù)后LM半脫位。繪制 ROC 曲線，找出其約登指數(shù)，最小化的“最優(yōu)”RTD值分別對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度為 94.7%、83.6%。曼-惠特尼U檢驗(yàn)計(jì)算得出沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的RTD值區(qū)間范圍為8.8～13.5 mm。

3 ?討論

目前，臨床上對(duì)ACL重建術(shù)中股骨隧道的理想位置已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)脛骨隧道的理想位置仍存在爭(zhēng)論。在ACL期間，一般認(rèn)為植入韌帶的脛骨隧道內(nèi)口應(yīng)該定位于外側(cè)半月板游離緣的延伸線與內(nèi)側(cè)髁間嵴外側(cè)坡面縱線的交點(diǎn)，即ACL脛骨足印區(qū)的中點(diǎn)。然而，ACL的脛骨附著區(qū)域的解剖是復(fù)雜的，脛骨隧道的準(zhǔn)確定位具有重要的臨床意義。

解剖學(xué)研究已經(jīng)確定了ACL的脛骨足印區(qū)可以是“C”圓形或三角形，其四周被幾個(gè)骨性解剖標(biāo)志圍繞，包括前嵴、內(nèi)側(cè)髁間嵴、棘間窩、外側(cè)髁間棘和外側(cè)溝[5]。沒有韌帶組織附著到外側(cè)髁間棘和棘間窩。此外，Siebold等人[7]表明ACL脛骨端呈“C”形長(zhǎng)入內(nèi)側(cè)髁間嵴的骨質(zhì)中，其附著面積約為218.4 mm2;“C”形的中心點(diǎn)恰巧是外側(cè)半月板前角的骨性結(jié)合區(qū)。尸體研究也描述了LM在脛骨前方具有140.7 mm2的附著面積，并且也深深地長(zhǎng)入ACL脛骨端足印區(qū)的骨質(zhì)中。因此，63.2%的LM前角附著區(qū)與40.7%的ACL脛骨足印區(qū)相互重疊[7-8]?？傊⒚劰撬淼赖倪^程中，如定位點(diǎn)不理想，將很有可能傷及外側(cè)半月板前角，最終導(dǎo)致外側(cè)半月板半脫位的發(fā)生[9-11]。該次研究中，從解剖學(xué)及影像學(xué)角度揭示ACL重建術(shù)后LM半脫位的產(chǎn)生原因，進(jìn)而指導(dǎo)臨床手術(shù)操作以減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療資源的高效利用。Spearman 相關(guān)性結(jié)果表明，RTD和LMSV的相關(guān)性（r=-0.826，P<0.05），提示脛骨隧道到外側(cè)溝距離過少容易并發(fā)術(shù)后LM半脫位。繪制 ROC 曲線，找出其約登指數(shù)，最小化的“最優(yōu)”RTD值分別對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度為 94.7%、83.6%。曼-惠特尼U檢驗(yàn)計(jì)算得出沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的RTD值區(qū)間范圍為8.8～13.5 mm。

綜上所述，脛骨隧道到外側(cè)溝距離過少容易并發(fā)術(shù)后LM半脫位。

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（收稿日期：2020-04-18）