楊震，高恒軍，楊發(fā)基，盧俊

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院肝膽外科，山東 濟(jì)南 250012)

胰腺腺鱗癌(adenosquamous carcinoma of the pancreas，PASC)是一種罕見(jiàn)的胰腺惡性腫瘤，侵襲力強(qiáng)，預(yù)后較胰腺導(dǎo)管腺癌差，目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床治療指南。本文回顧性分析我院收治的1例術(shù)后病理證實(shí)為PASC病人的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

臨 床 資 料

病人：男性，63歲，因“上腹部疼痛伴夜間加重1個(gè)月”于2019年12月26日就診于山東省立醫(yī)院。既往高血壓病史10年，冠心病病史1年，冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后。體檢：全身皮膚黏膜無(wú)明顯黃染，腹平坦，左腹部壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及異常包塊。輔助檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶17 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶13 U/L，總膽紅素8.1 μmol/L，直接膽紅素2.0 μmol/L，血清白蛋白37.6 g/L;癌抗原(CA)19-9：886.6 kU/L(0～39 kU/L)，CA125：56.8 kU/L(0～35 kU/L)。上腹部強(qiáng)化CT：胰腺體尾部囊實(shí)性腫物，邊緣欠清晰，大小約7.3 cm×6.3 cm，動(dòng)脈期延時(shí)性不均強(qiáng)化，考慮胰腺癌；胃壁增厚，考慮腫瘤侵襲(圖1A、B)。臨床診斷：①胰腺占位性病變；②胃轉(zhuǎn)移瘤？③冠心病；④高血壓病。病人入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后行腹腔鏡胰體尾切除+脾切除+胃部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后病理：①(胰體尾+脾)PASC，中分化，鱗狀細(xì)胞癌約占90%，腺癌約占10%，累及神經(jīng)，脾臟組織未查見(jiàn)癌，淋巴結(jié)0/8；②(胃壁)鱗狀細(xì)胞癌，由漿膜面向內(nèi)侵及至黏膜下層(圖2 A、B)，T4N0M0，Ⅲ期，術(shù)后復(fù)查CA19-9：94.2 kU/L，較術(shù)前明顯降低。病人術(shù)后4周，腰背部疼痛明顯，復(fù)查CA19-9>1 000 kU/L，上腹部強(qiáng)化CT：肝臟內(nèi)多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移；胰腺形態(tài)飽滿，低密度病灶，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化；腹膜及腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)，遂行AG(白蛋白紫杉醇+吉西他濱)方案化療，6周后因惡病質(zhì)、多臟器功能衰竭死亡。

討 論

胰腺癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中排第10位，死亡率在所有惡性腫瘤中位列第5位，預(yù)后較差[1]，臨床上其病理類(lèi)型以導(dǎo)管腺癌為主。PASC在臨床上罕見(jiàn)，發(fā)病率僅占外分泌性胰腺惡性腫瘤的1%～4%[2]。PASC又稱(chēng)胰腺棘皮癌或胰腺黏液表皮樣癌，有學(xué)者提出可能是由于胰腺慢性炎癥，腺體細(xì)胞鱗狀化生而成[3]，近期有研究發(fā)現(xiàn)，PASC的鱗癌細(xì)胞和腺癌細(xì)胞具有相似的基因組變異，這意味著這兩種細(xì)胞成分可能是從同一個(gè)前體癌細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，由于基因組變異能夠調(diào)節(jié)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，鑒于PASC相關(guān)的基因組改變，腺癌細(xì)胞有可能轉(zhuǎn)化為鱗癌細(xì)胞。Fang等[4]報(bào)道，通過(guò)對(duì)17例PASC病人腫瘤進(jìn)行全基因組和外顯子組測(cè)序，PASC與胰腺導(dǎo)管腺癌的主要基因組相似，然而，p53通路改變比例在PASC中明顯增多，同時(shí)在PASC中觀察到3p高頻率丟失，這可能為PASC鑒別診斷及治療帶來(lái)新的突破點(diǎn)。組織學(xué)上，一般認(rèn)為胰腺癌中含有30%以上鱗狀細(xì)胞部分即為腺鱗癌，但部分學(xué)者認(rèn)為，只要包含任意一點(diǎn)的鱗狀上皮部分，即可認(rèn)為是腺鱗癌[5]。

超過(guò)半數(shù)的PASC發(fā)生于胰頭部，也有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，PASC好發(fā)于胰體尾，由于病例罕見(jiàn)、散發(fā)，導(dǎo)致目前還存有一定爭(zhēng)議。與胰腺導(dǎo)管腺癌比較，PASC腫瘤體積較大，呈現(xiàn)低級(jí)別分化，更易侵襲淋巴結(jié)，神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生率高，所以PASC的預(yù)后較之更差，其中位生存期約5個(gè)月[7]。同時(shí)有研究[8]顯示，胰周神經(jīng)浸潤(rùn)是導(dǎo)致胰腺癌病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)和影響預(yù)后的重要因素。本例病人術(shù)后病理顯示神經(jīng)浸潤(rùn)，可能提示預(yù)后不佳，應(yīng)注意密切隨訪，病人術(shù)后4周出現(xiàn)胰腺?gòu)?fù)發(fā)腫瘤，肝臟、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，生存期僅約3個(gè)月。通常情況下，PASC無(wú)典型臨床癥狀，與腺癌臨床表現(xiàn)類(lèi)似，多數(shù)病人可表現(xiàn)為腹痛、黃疸或消瘦等。PASC較為特征的影像學(xué)表現(xiàn)為：胰腺腫塊易出現(xiàn)囊變壞死，動(dòng)脈期表現(xiàn)為不均勻環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化方式為漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，可作為與胰腺腺癌鑒別的參考[9]。本例病人強(qiáng)化CT胰腺體尾部動(dòng)脈期呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，符合PASC的影像學(xué)特征表現(xiàn)。據(jù)Kobayashi等[10]報(bào)道，PASC常伴有體液性高鈣血癥，而在胰腺腺癌等其他外分泌性胰腺惡性腫瘤中卻比較少見(jiàn)，可能與甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白在腺鱗癌組織中高表達(dá)有關(guān)。本例病人術(shù)前血鈣在正常范圍，并無(wú)高鈣血癥。目前，對(duì)于PASC并無(wú)明確的治療標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切除是首選治療方法，術(shù)后輔以放化療。綜合分析本例病人各項(xiàng)檢查，決定行腹腔鏡下根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(RAMPS)[11]+胃部分切除術(shù)，其在提高腫瘤R0切除率和淋巴結(jié)清掃方面具有優(yōu)勢(shì)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤未突破胰腺后被膜，行前入路RAMPS手術(shù)，左側(cè)腎筋膜、腎前脂肪囊均需切除，保留左側(cè)腎上腺靜脈及左腎上腺。目前尚無(wú)統(tǒng)一的化療方案，多借鑒胰腺腺癌化療方案，如吉西他濱聯(lián)合鉑類(lèi)或氟尿嘧啶類(lèi)藥物等[12]。不過(guò)近期研究發(fā)現(xiàn)，PASC的死亡率逐年提升，表明現(xiàn)有的治療方案效果不佳[13]。本例病人行AG方案化療，但未見(jiàn)明顯療效。此外，該病起病隱匿，影像學(xué)特異性差，誤診、漏診率高，就診時(shí)或已晚期，故早期診斷對(duì)于本病診治極為重要。Hsu等[14]報(bào)道的7例PASC病人均血清癌胚抗原(CEA)升高，5例(71.4%)血清CA19-9升高。宋彬等[15]報(bào)道的80例PASC病人中有60例(75.0%)CA19-9增高，33例(41.3%)CEA增高。本例病人術(shù)前CA19-9升高，CEA正常。以上結(jié)果表明CA19-9、CEA可能為PASC的早期診斷提供幫助，但其特異性仍有待進(jìn)一步研究。病理診斷是本病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的進(jìn)步，超聲、CT引導(dǎo)下的病理穿刺活檢正在使越來(lái)越多的病人獲益。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)有效的治療，尤其是腫瘤的根治性手術(shù)切除，對(duì)于PASC病人非常重要。