文/趙彩蓮

加強患者安全七維度建設，成為高可靠性的醫(yī)院，這是浙大一院終極追求的目標。

2000年美國醫(yī)學研究所根據(jù)1999年進行的一項醫(yī)源性錯誤導致患者意外死亡的流行病學調(diào)查，公布了報告《孰能無過——構建一個安全的衛(wèi)生保健體系》。報告顯示，醫(yī)源性錯誤導致死亡的人數(shù)達到98000人，超過了同期官方統(tǒng)計公布的年度第一位的意外死亡人數(shù)（車禍），也高于第一位的癌癥死亡人數(shù)（乳腺癌），以及艾滋病的死亡人數(shù)。這份報告公布以后，“患者安全”引發(fā)全球關注。我國政府也高度重視患者安全工作，在全國成立了患者安全協(xié)作網(wǎng)，每年公布患者安全目標。

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“浙大一院”）早在2010年成立了質(zhì)量管理部，負責全院性的質(zhì)量安全管理工作。質(zhì)量管理部成立以來，在醫(yī)院領導的高度重視下，先后兩次通過了聯(lián)合委員會的學術醫(yī)學中心標準的JCI國際醫(yī)院評審，國家衛(wèi)生健康委2011版《三級綜合醫(yī)院評審標準》試評審，浙江省衛(wèi)生健康委組織的《浙江省三級綜合醫(yī)院評審》以及ISO15189實驗室標準和美國病理家協(xié)會的實驗室認證。這些評審標準有一個共同特點，即圍繞質(zhì)量與安全來構建標準體系，評審評價方法也是著重關注患者安全。在不斷實踐中，浙大一院總結(jié)出構建患者安全體系需要著重加強“七維度”的建設。

明確組織領導

浙大一院著重從醫(yī)院質(zhì)量安全委員會、質(zhì)量管理部、科室質(zhì)量安全管理小組構建組織領導體系。

質(zhì)量安全委員會主任由醫(yī)院最高領導擔任，質(zhì)量管理部作為秘書單位和常設辦事機構，推進委員會布置的各項任務。委員會的主要任務有：每年一次進行醫(yī)院安全文化問卷調(diào)查、臨床和醫(yī)技科室風險評估、設施環(huán)境脆弱性分析；制定并公布每年院級安全監(jiān)測指標、目標值和院級安全計劃；定期分析、討論指標是否達標，全院安全檢查存在的主要問題、解決策略，追蹤問題是否得到解決，等等。

質(zhì)量管理部負責全院年度安全計劃的起草、實施過程監(jiān)督；定期分析不良事件，對發(fā)生的重大不良事件組織根本原因調(diào)查分析及追蹤改進進度；組織各級人員的安全培訓，包括安全相關管理工具的使用，如RCA、FMEA、HVA等，并監(jiān)督培訓效果；組織院級高風險流程的風險分析及改善活動。

在科室層面，全院臨床、醫(yī)技、支持性服務部門成立質(zhì)量安全小組，負責科室的質(zhì)量安全工作。具體包括：根據(jù)醫(yī)院要求，完成科室風險評估，明確科室高風險的流程、患者、高風險服務，制定相應的預案或應急處置流程，組織演練或培訓；建立科室安全監(jiān)測指標，如非計劃重返手術、再住院，投訴或糾紛，某一手術或操作并發(fā)癥及科室上報的不良事件等；科主任安全查房，對重點安全問題或隱患進行檢查；科室安全會議，討論科室安全指標收集分析情況，不良事件調(diào)查分析等；科室安全教育及培訓，如火災防范、職場暴力防范、手衛(wèi)生等。

在不斷實踐中，浙大一院總結(jié)出構建患者安全體系需要著重加強“七維度”的建設。

營造安全文化氛圍

首先，醫(yī)院員工需要建立一種共識；“只要是人做的事都有可能出錯，為了防范錯誤發(fā)生，我該怎么做？”這種共識可以讓員工對每一個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的錯誤、應對的措施提前做到心中有數(shù)，從而將安全意識根植在每位員工心里。這種能力的獲得，需要經(jīng)過大量的教育培訓及實踐才能達到。

其次，醫(yī)院運用了一套安全文化評估指標體系，每年對醫(yī)院安全文化氛圍進行評價，對薄弱環(huán)節(jié)納入到年度的安全計劃中，加以改進。通過這套指標體系，能看到每年在安全文化建設方面取得的進步，例如，第一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)員工因為害怕上報后會受到懲罰，因此，不愿意報告發(fā)生在身邊的不良事件。為此，醫(yī)院建立了非懲罰性的不良事件上報制度，對主動上報的人員，經(jīng)核實有效后，醫(yī)院給予獎勵20元，從下表1可以看出，醫(yī)院員工主動上報的積極性顯著增加。

再次，鼓勵患者、員工參與患者安全。質(zhì)量管理部會同其他部門，如門診部、膳食科，利用門診科普講座的形式，向患者及家屬普及患者參與患者安全的知識和做法；利用膳食科每年推出的美食節(jié)，涉及一些趣味有獎競猜項目，宣傳患者安全知識，提高員工的安全意識，形式喜聞樂見，寓教于樂，取得了良好的效果。

領導重視并起表率作用

領導身體力行，是最好的安全文化營造手段。醫(yī)院從最高領導到分管領導，定期組織安全查房，對發(fā)現(xiàn)的安全問題能現(xiàn)場解決的就現(xiàn)場辦公解決，現(xiàn)場一時解決不了的，帶回分析討論后定期解決。在這個過程中，職能科室和被查科室員工都受到了教育和啟發(fā)，形成按制度做事，做正確的事，在第一次就把事情做正確。而且，各個科室員工之間還會進行交流，擴大了正向文化的影響力。

與此同時，院長接待日、院長信箱也發(fā)揮了重要作用。一線員工非常清楚自己工作的環(huán)境或流程中存在的問題或隱患。在浙大一院，員工可以非常方便地通過微信、釘釘、短信、電話或來訪等形式，將他們的關切告訴院領導。院領導非常重視一線員工的意見和建議，會專門召開行政辦公會，討論解決員工關心的安全問題，并給員工答復，感謝員工提出的寶貴建議。對一些非常有價值的意見或建議，院領導會在周會上進行表揚鼓勵，形成了滿滿的正能量。

表1 醫(yī)院給主動上報事件者發(fā)放的獎勵金額

整合管理杜絕隱患

目前很多醫(yī)院的安全管理按照職能進行條塊化分工，安全信息沒有很好地整合，使得醫(yī)院最高領導對全院的安全狀況沒有一個總體把握，影響全面部署。浙大一院成立的質(zhì)量管理部，將全院的質(zhì)量安全信息進行匯聚、深入挖掘分析，為領導決策提供了可靠依據(jù)。

“風險管控培訓先行”是醫(yī)院重要的安全管理實踐，也是質(zhì)量管理部重要的工作。為了加強全院職工的風險意識，質(zhì)量管理部通過設計課程，對全院科室負責人、質(zhì)量安全協(xié)調(diào)員進行系統(tǒng)培訓。

培訓形式主要采用Work shop的形式，手把手教會有關人員相關工具的使用，如MEA、HVA、RCA；質(zhì)量管理常用數(shù)據(jù)展示形式，如運用Minitab制作柏拉圖、控制圖、箱線圖等，這些種子選手學會后能夠?qū)⑵涫褂玫娇剖业娘L險管控工作中。

利用信息技術，醫(yī)院推進了基于云架構的多院區(qū)事件報告系統(tǒng)。以往醫(yī)院的事件上報有醫(yī)院的上報系統(tǒng)、護理上報系統(tǒng)，兩個系統(tǒng)信息不相互通。醫(yī)院目前重新打造的系統(tǒng)是基于云架構，上報途徑有電腦終端、手機、PDA等，從事件上報—分流—審核—追蹤—統(tǒng)計，形成閉環(huán)管理。同時，系統(tǒng)能夠主動抓取風險隱患，這樣便于對事件進行分析，找出需要優(yōu)先改進的地方。

目前，醫(yī)院的不良事件分類框架采用美國安全用藥研究院（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）的框架。這個分類框架將異常事件對患者造成的傷害程度分為三級（未造成傷害、造成傷害、死亡）九類（A?I）,其中，A類和B類就是我們常說的接近錯誤——Near Miss。

鼓勵患者及家屬參與患者安全管理

迄今為止，保障患者安全的美好愿望并沒有單一、有效的方法，僅靠政府、醫(yī)院、醫(yī)務人員的努力，患者安全沒有得到根本的好轉(zhuǎn)。為此，國內(nèi)外的研究人員研究后提出，患者安全工作不能忽視“患者本人”的參與。

為了鼓勵患者參與患者安全管理，質(zhì)量管理部聯(lián)合其他職能部門，采取多種形式，如開展患者安全知識講座、圖文并茂的精美宣教冊子（如感染預防、用藥安全、手術安全）、電子屏播放、門戶網(wǎng)站宣傳等，教育患者及家屬關注自身在就診或住院過程中的安全，鼓勵患者把擔憂勇敢地說出來。

以前很多患者遇到問題不敢問醫(yī)生，經(jīng)過患者教育后，很多患者在醫(yī)生檢查身體時會問醫(yī)生：“您洗手了嗎？”與此同時，醫(yī)務人員有責任也有義務教其做一個勇敢、聰明的患者，從而共同為患者安全而努力。

加強院內(nèi)外的學習與分享

在這方面，每家醫(yī)院都做了很多嘗試，積累了很多經(jīng)驗。浙大一院以開放的姿態(tài)，不斷加強院內(nèi)、院外的學習與分享。

其一是醫(yī)院同行之間互相借鑒。例如，看到新聞報道說某家醫(yī)院的手術室因火災導致正在全麻手術的患者無法轉(zhuǎn)運出來而死亡的事件，醫(yī)院會馬上組織相關部門對手術室手術流程進行失效模式與效應分析，如火災發(fā)生時，正在體外循環(huán)下做心臟手術的患者能安全轉(zhuǎn)運出來嗎？質(zhì)量管理部會找出潛在風險，制定改進策略并加以實施，最后降低此類風險。

其二是醫(yī)院內(nèi)各科室間的交流分享。質(zhì)量管理部定期組織科室質(zhì)量負責人及質(zhì)量協(xié)調(diào)員開會，對一些典型案例進行交流分享。從效果來看，同事間的交流學習有時候要比行政教育培訓取得的效果好很多。

其三是對故意的或多次指出問題但不改進的事件，在院周會上由分管領導進行通報，讓全員職工明確醫(yī)院不會縱容不安全行為，從而引以為戒。

其四是醫(yī)院搭建平臺，每年舉辦品管圈比賽，各科室互相分享經(jīng)驗。

實施傷害預防策略

要徹底改善某一安全問題，往往會牽涉到流程再造。流程再造時，設計者與使用者要共同討論如何降低或消除原流程的風險，如何把流程做成任何一位新入職的人員在這個流程中工作都不會犯錯，即采用一些工業(yè)上的防呆設計，可以幫助預防傷害，成為高可靠性的醫(yī)院，這是浙大一醫(yī)院終極追求的目標。