李曉雪　劉娟

【摘要】 目的：探討抗腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床特征、監(jiān)測(cè)方法及防治措施。方法：選取2019年10月-2020年5月收治的56例抗腫瘤治療引發(fā)的心功能不全患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：蒽環(huán)類藥物、其他傳統(tǒng)化療藥物（如環(huán)磷酰胺、順鉑和紫杉醇等），以及免疫治療和靶向治療藥物（如曲妥珠單抗、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑、蛋白酶體抑制劑等）均可引起心臟毒性損傷，其臨床特點(diǎn)也不盡相同;超聲心動(dòng)圖是腫瘤治療前、中、后監(jiān)測(cè)患者心力衰竭的首選方法;臨床上防治措施主要以預(yù)防為主。結(jié)論：臨床上一級(jí)預(yù)防的重要方法是如果存在替代治療藥物，應(yīng)避免應(yīng)用心血管毒性藥物，行放療的患者，應(yīng)用現(xiàn)代放療計(jì)劃以及應(yīng)用新技術(shù)減少心臟輻射損傷，降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 抗腫瘤治療;心功能不全;臨床特征;預(yù)防措施

【中圖分類號(hào)】R786 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）12-212-02

癌癥治療方法包括普通化學(xué)治療、放射治療、免疫治療、靶向治療等，這些療法均可引起一定程度的心血管毒副反應(yīng)。因此心血管事件已成為腫瘤幸存者第二大遠(yuǎn)期發(fā)病及死亡原因，甚至在某些腫瘤中，超過(guò)腫瘤本身或腫瘤復(fù)發(fā)所致死亡[1]。腫瘤治療相關(guān)的心血管事件中，心功能不全與心力衰竭是最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的心肌損傷表現(xiàn)，顯著影響腫瘤患者預(yù)后。本文對(duì)腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)方法及預(yù)防措施做一介紹，從而為腫瘤治療相關(guān)心功能不全的管理提供參考。

1 資料與方法

選取2019年10月-2020年5月收治的56例抗腫瘤治療引發(fā)的心功能不全患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。男30例，女26例，年齡35-80歲，平均年齡（60.54±9.81）歲。其中頭顱頸部腫瘤占比10.71%（6/56）、肺部腫瘤占比44.64%（25/56）、腹部（肝、膽、胰、胃）腫瘤占比30.36%（17/56）、其余（骨、神經(jīng)、生殖系及泌尿系）占比14.29%。所有患者均經(jīng)手術(shù)、放療、化療、生物劑等治療。

2 腫瘤治療相關(guān)心功能不全的定義

腫瘤治療后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較治療前下降10%，其絕對(duì)值低于43%，2-3周后復(fù)查的結(jié)果同前保持一致。LVEF下降的患者可根據(jù)有無(wú)癥狀分為有癥狀型及無(wú)癥狀型，也可以根據(jù)其是否可逆分為可逆型（LVEF與治療前基線水平相差<5%）、部分可逆型（LVEF提高≥10%，但未恢復(fù)至基線水平的5%差值以內(nèi)）、不可逆型（LVEF始終未能提高10%且未恢復(fù)至基線水平的5%差值以內(nèi)）以及不明確型（患者由于死亡或者拒絕配合無(wú)法進(jìn)行隨訪）。

3 腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床特點(diǎn)

心功能不全與心力衰竭，通常也被描述為心臟毒性，是腫瘤治療中最為常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥。臨床上兩種類型心臟毒性損傷所致心力衰竭最為常見(jiàn)并受到廣泛關(guān)注。一類是由以蒽環(huán)類為代表的藥物誘導(dǎo)，呈劑量累積性、進(jìn)展性、不可逆性，不存在絕對(duì)安全閾值，其發(fā)生機(jī)制與DNA損傷、線粒體功能障礙及氧化應(yīng)激有關(guān)[2]。另一類則由以曲妥珠單抗為代表的靶向治療引起，最常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性左心室射血分?jǐn)?shù)下降，與治療劑量無(wú)關(guān)，通常在停止治療后逆轉(zhuǎn)，并可耐受再次用藥，其機(jī)制與心臟中人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）的促穩(wěn)態(tài)活性受到抑制相關(guān)，改變了收縮蛋白和線粒體的結(jié)構(gòu)及功能，但不引起心肌細(xì)胞死亡。此外，近年來(lái)新型的免疫及靶向治療在腫瘤干預(yù)中取得突破性進(jìn)展，有效延長(zhǎng)晚期腫瘤患者的預(yù)期壽命，但同時(shí)也帶來(lái)一種新出現(xiàn)的心血管不良反應(yīng)-免疫抑制劑相關(guān)心肌炎。其可能機(jī)制是免疫治療導(dǎo)致過(guò)度激活的T細(xì)胞除抗腫瘤作用外，還可浸潤(rùn)心肌細(xì)胞誘發(fā)心肌炎。此類免疫介導(dǎo)的心肌炎，其臨床特征具有早發(fā)、非特異性癥狀及爆發(fā)性進(jìn)展的特點(diǎn)，盡管發(fā)生率較低，但臨床治療中仍應(yīng)將預(yù)防此類事件的發(fā)生列為最高優(yōu)先級(jí)。

4 腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床監(jiān)測(cè)及診斷

4.1 影像學(xué)檢查 目前，超聲心動(dòng)圖及以此為基礎(chǔ)的新型影像技術(shù)（如實(shí)時(shí)三維超聲、應(yīng)變超聲等）是診斷腫瘤治療相關(guān)心功能不全的最常用手段，受到多部指南推薦。然而，超聲測(cè)量受儀器設(shè)備、透聲條件、圖像質(zhì)量及測(cè)量者經(jīng)驗(yàn)影響較大，盡管可以制定標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量方案，但多次測(cè)量間仍難免偏差。心臟磁共振、核素檢查等雖有更好的測(cè)量準(zhǔn)確性，但開(kāi)展范圍有限，短時(shí)間內(nèi)難以成為常規(guī)，且費(fèi)用較高，不適用于篩查。

4.2 生物學(xué)標(biāo)志物檢查 目前以心肌肌鈣蛋白（cTn）、B型鈉尿肽（BNP）及N末端BNP前體（NT-proBNP）的臨床應(yīng)用較為廣泛。肌鈣蛋白是一類良好的心肌損傷標(biāo)志物，目前已成為心肌梗死等疾病診斷的必備生物標(biāo)志物之一。部分研究顯示，肌鈣蛋白I和T兩種亞型都可用于抗癌藥物相關(guān)心肌損傷的識(shí)別，且對(duì)LVEF下降具有一定的提示效能。值得注意的是，肌鈣蛋白的測(cè)量水平及敏感性受檢測(cè)方法及試劑的影響很大，故不同中心的測(cè)量結(jié)果比較價(jià)值有限。再者，肌鈣蛋白水平與患者的心血管預(yù)后是否有明確的相關(guān)性尚存疑問(wèn)，需待進(jìn)一步研究隨訪證實(shí)。BNP是一種來(lái)源于心室肌的活性分子，具有利尿、利鈉的生理作用，可在心室負(fù)荷過(guò)重時(shí)與NT-proBNP等量釋放，目前常用于心力衰竭的診斷及病情評(píng)估。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者應(yīng)用化療藥物后BNP水平亦可上升，其與后續(xù)發(fā)生心功能不全是否存在相關(guān)性尚不明確。除以上標(biāo)志物外，尚有部分研究對(duì)過(guò)氧化物酶（MPO）、細(xì)胞色素C及其他線粒體功能標(biāo)志物與腫瘤藥物相關(guān)性心功能不全的相關(guān)性進(jìn)行過(guò)研究，但均無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。

5 預(yù)防措施

心血管毒副反應(yīng)是抗腫瘤治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，密切隨訪用藥前和用藥后的心功能、血壓及心電圖等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的早期心血管毒副反應(yīng)對(duì)于癌癥患者預(yù)后和長(zhǎng)期存活率改善都有較大幫助[3]。但至今沒(méi)有專門針對(duì)臨床化療藥物引起的心臟毒副反應(yīng)治療的指南出現(xiàn)。所以，在控制可控因素的前提下，依循各種并發(fā)癥的治療指南，考慮藥物間相互作用和對(duì)癌癥患者的特殊作用，選擇合適的治療方案，可以獲得良好的預(yù)期效果。明顯累積劑量效應(yīng)的藥物引起毒副反應(yīng)，第一步就是減少累積使用量。同時(shí)，換用更好的具有特異性分布效應(yīng)的抗腫瘤藥物，能有效降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。使用心臟保護(hù)藥物，如地塞米松等，在有效保護(hù)心功能的前提下，還不影響抗腫瘤效果。沒(méi)有禁忌證的患者，都應(yīng)使用血管緊張素受體抑制劑（ACE-I）和倍他受體阻滯劑這兩類藥物，它們可以抑制心臟重構(gòu)，有效改善心功能。

參考文獻(xiàn)

[1]劉曉紅，尚茹茹. 腫瘤治療相關(guān)心功能不全研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)刊，2019，54（8）：832-836.

[2]周末，任景怡. 腫瘤藥物治療相關(guān)的心力衰竭、臨床特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)及管理[J]. 中國(guó)心血管雜志，2018，23（5）：366-390.

[3]李 晨，孫麗斌，邱文生. 抗腫瘤治療所致心臟毒性的研究進(jìn)展[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2016，21（12）：1132-1138.