蔡穎，劉錚，常麗菊

（1 上海市浦東新區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，201206；2 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海，200120）

2 型糖尿?。╰ype2 diabetes mellitus，T2DM）是一種以血糖或糖化血紅蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）異常升高為主要表現(xiàn)的慢性代謝性疾病。 并且隨著時(shí)間推移，由于嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致老年T2DM 患者死亡率增加［1］。 同時(shí)，該疾病影響了患者的生活質(zhì)量，并加重了其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。因此，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）提出［3］，T2DM 的血糖控制通常需要生活方式的調(diào)整，如戒煙、體重減輕、飲食改變、增加身體活動(dòng)、血糖自我監(jiān)測(cè)以及增強(qiáng)服藥的依從性。老年?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式（nurse-led case management programme）為老年?？谱o(hù)士作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者，以自我效能感理論為基礎(chǔ)，通過(guò)與患者一起制訂可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)， 讓患者獲取到直接性經(jīng)驗(yàn)。 同時(shí)運(yùn)用言語(yǔ)勸說(shuō)和生理信息促進(jìn)患者改善其生活方式，從而達(dá)到促進(jìn)患者健康，提高患者生活質(zhì)量的目的［4］。 目前，關(guān)于老年?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式對(duì)于T2DM 患者的血糖結(jié)果的影響仍然存在矛盾［5-6］。 一些研究表明［7］，該模式可以提高T2DM 患者的自我管理水平；而另有研究發(fā)現(xiàn)［8］，該項(xiàng)目的干預(yù)措施對(duì)改善老年T2DM 患者的自我管理水平及血糖控制效果不明顯。 本研究擬通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法， 了解以老年?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式對(duì)社區(qū)老年T2DM 患者血糖控制、糖尿病知識(shí)水平、自我管理行為、自我效能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣法。 樣本量估算方法如下：以T2DM 自我管理得分為參照［9］（標(biāo)準(zhǔn)差=14.28，允許誤差=2.6），統(tǒng)計(jì)顯著水平設(shè)置為0.05。采用公式N=（UαSd）2 計(jì)算［10］，Uα 為檢驗(yàn)水平α=0.05 對(duì)應(yīng)的U 值，S 為標(biāo)準(zhǔn)差，d 為容許誤差，計(jì)算最低樣本量為116 例。 考慮到本次研究的高脫落率，設(shè)置脫落率為20%，納入樣本量應(yīng)為140 例。于2017年4月至2018年9月，選取本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)老年T2DM 患者140 例，通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)字放于密封的信封當(dāng)中，在患者入組時(shí)按信封中的數(shù)字按1：1 的比例隨機(jī)進(jìn)入試驗(yàn)組70 例和對(duì)照組70 例。 兩組患者分別設(shè)置在不同病區(qū)以降低不同干預(yù)對(duì)結(jié)果的影響。本研究通過(guò)社區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核， 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合T2DM 的國(guó) 際診 斷標(biāo) 準(zhǔn)［11］，且患病時(shí)間＞6 個(gè)月；年齡＞65 歲；已經(jīng)常規(guī)接受藥物治療；具有交流、閱讀和寫作的能力；具有接受家訪的意愿者；與家庭成員一起生活。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染者；患有精神疾患；多器官衰竭者。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者由老年專科護(hù)士對(duì)患者實(shí)施常規(guī)教育，按T2DM 相關(guān)指南［12］，包括飲食，用藥，運(yùn)動(dòng)，足部護(hù)理，規(guī)律服藥及病情自我監(jiān)測(cè)等內(nèi)容進(jìn)行集體教育，2h/次，2 次/周， 每次健康宣教活動(dòng)結(jié)束后， 預(yù)留半小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)題解答，時(shí)間13 周。

1.3.2 試驗(yàn)組

1.3.2.1 人員培訓(xùn) 項(xiàng)目的實(shí)施在醫(yī)院下屬的社區(qū)展開(kāi)，分4 個(gè)階段進(jìn)行。 本次研究中，每15 例患者配置1 名?？谱o(hù)士， 共有10 名老年?？谱o(hù)士參與。 在正式干預(yù)前2 周，由老年?？谱o(hù)理小組組長(zhǎng)對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)（糖尿病宣教資料的制定，教育方式，?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式的形式，人文溝通的技巧，隨訪過(guò)程使用的評(píng)估工具等），使研究過(guò)程達(dá)到同質(zhì)化。 培訓(xùn)后由組長(zhǎng)進(jìn)行考核合格為止。

1.3.2.2 老年?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式實(shí)施方法 （1）第一階段（老年T2DM 患者初次到社區(qū)門診就診），老年?？谱o(hù)士邀請(qǐng)患者及其家屬參加1 項(xiàng)80min 的面對(duì)面的訪談。 讓其了解以下內(nèi)容：糖尿病的具體癥狀以及疾病的發(fā)展進(jìn)程；如何配合老年專科護(hù)士對(duì)病史的采集。 并對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估： ①采用糖尿病知識(shí)問(wèn)卷（diabetes knowledge questionnaire， DKQ）［13］對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：主要評(píng)估患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、規(guī)律服藥等方面。對(duì)于DKQ 得分＜10 分者，護(hù)士給予每周2 次的電話隨訪，主要從降糖藥物、胰島素的使用、 運(yùn)動(dòng)、 飲食和并發(fā)癥預(yù)防對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，幫助其穩(wěn)定血糖，減輕并發(fā)癥的發(fā)生，直至掌握為止。②采用簡(jiǎn)版生活質(zhì)量量表（12-item shortform health survey， SF-12）［14］對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)， 以了解患者目前生理和精神心理兩個(gè)維度的生活質(zhì)量。 ③文獻(xiàn)表明［15］，糖尿病患者自我管理能力往往會(huì)影響其生活質(zhì)量， 因此同時(shí)采用糖尿病自我管理行為量表（diabetes self-care activities，SDSCA）［16］對(duì)患者的自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)患者服藥依從性、吸煙、運(yùn)動(dòng)、平時(shí)飲食習(xí)慣等情況，對(duì)于生理和精神心理兩個(gè)維度＜50 分的老年患者， 老年?？谱o(hù)士會(huì)在第二階段干預(yù)的過(guò)程中實(shí)施每周1 次的電話隨訪，給予個(gè)性化指導(dǎo)，提高其自我管理水平，從而提高患者的生活質(zhì)量。 ④采用癥狀壓力指數(shù)（symptomatic distress index，SDI）［17］對(duì)患者的心理壓力進(jìn)行測(cè)評(píng)， 了解患者的心理狀況水平。 （2）第二階段（干預(yù)的第1～5 周），第1 周，老年專科護(hù)士和患者一起制訂可達(dá)到的目標(biāo)。 ①飲食和生活方式的調(diào)試： 在飲食方面， 除了強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂飲食，教會(huì)患者進(jìn)行食物交換份法外，?？谱o(hù)士根據(jù)患者的體重和運(yùn)動(dòng)量， 和患者一起計(jì)算一天的總熱量， 通過(guò)食物交換法確定其每餐所需要的食物量; 同時(shí)根據(jù)老年患者自身的特點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)“低升糖飲食”［18］。 在食物的選擇方面，?？谱o(hù)士鼓勵(lì)患者多選擇一些富含歐米伽-3 多不飽和脂肪酸以及α-亞麻酸類的食物， 幫助其減輕血管的炎癥。 此外，專科護(hù)士還會(huì)根據(jù)患者的口味，推薦一些新鮮的水果和蔬菜， 幫助其補(bǔ)充機(jī)體所需要的維生素。 在干預(yù)過(guò)程中，讓患者與?？谱o(hù)士一起制訂出自己1 周的個(gè)性化食譜。 生活方式上，考慮到吸煙和飲酒是導(dǎo)致T2DM 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。 ?？谱o(hù)士和患者一起制訂戒煙和戒酒計(jì)劃，并制訂家屬監(jiān)督的執(zhí)行方案，如每周老年患者吸煙的數(shù)量以及飲酒的量， 由患者家屬在每日日記中記錄，護(hù)士在每周隨訪過(guò)程中翻閱日記，檢查患者計(jì)劃的執(zhí)行情況。 ②運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目計(jì)劃：?？谱o(hù)士參照T2DM 的運(yùn)動(dòng)指南［19］，推薦合適的運(yùn)動(dòng)方式給患者，并引導(dǎo)其進(jìn)行每周5 次、每次30 min 的有氧運(yùn)動(dòng)；每周2 次、每次40 min 的抗阻運(yùn)動(dòng)，如打拳，散步，太極拳，以中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為主。 也可由患者根據(jù)自己的喜好選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式， 并由家屬在日記中詳細(xì)記錄運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，內(nèi)容和頻次，護(hù)士每周評(píng)估1 次。 ③用藥指導(dǎo)：?？谱o(hù)士每周對(duì)患者進(jìn)行1 次用藥指導(dǎo)。 考慮到老年患者記憶力和理解力下降的情況， ?？谱o(hù)士使用豐富的圖片實(shí)例及PPT 區(qū)分相似藥物的外形， 并教會(huì)患者常見(jiàn)T2DM 患者藥物的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)測(cè)及規(guī)律服藥的重要性，從而增強(qiáng)患者服藥的依從性，并對(duì)患者服藥和胰島素注射錯(cuò)誤的行為進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)糾錯(cuò)，并強(qiáng)化教育。 ④焦慮、抑郁情緒管理：對(duì)于存在心理問(wèn)題的患者， ?？谱o(hù)士在每周三下午組建心理舒緩小組，進(jìn)行90min 的壓力舒緩治療。 同時(shí)指導(dǎo)患者選用聽(tīng)輕音樂(lè)、穴位按摩、深呼吸、冥想等情緒放松方式。（3）第二階段（干預(yù)的第6～8 周）：每周二，?？谱o(hù)士到患者家中進(jìn)行30min 的隨訪。 隨訪內(nèi)容：患者服藥依從性，戒煙戒酒情況以及運(yùn)動(dòng)依從性。 ?？谱o(hù)士每次準(zhǔn)備10 道用藥知識(shí)點(diǎn)問(wèn)題，讓患者現(xiàn)場(chǎng)做答，對(duì)于錯(cuò)誤的回答，?？谱o(hù)士現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行糾正并再次宣教。 同時(shí)，專科護(hù)士檢查患者上1 周的運(yùn)動(dòng)記錄和戒煙戒酒日記， 個(gè)性化指導(dǎo)患者調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度改變生活方式等。 每周五晚上，所有?？谱o(hù)士進(jìn)行1 次會(huì)議，將上1 周干預(yù)過(guò)程的困難與組長(zhǎng)溝通，并通過(guò)集體討論，調(diào)整相應(yīng)的干預(yù)措施。 （3）第三階段（干預(yù)的9～12 周），該階段是在第二階段的基礎(chǔ)上， 由老年?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)邀請(qǐng)病情掌控較好的患者參與到此次的管理項(xiàng)目中，給予其他患者以相應(yīng)的社會(huì)和同伴支持。 同伴教育領(lǐng)導(dǎo)者將接受3d 的項(xiàng)目課程培訓(xùn)（由老年?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)）， 培訓(xùn)內(nèi)容包括對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知，糖尿病自我管理訓(xùn)練知識(shí)及技巧。 培訓(xùn)完成后老年專科護(hù)士從以下幾方面對(duì)其進(jìn)行考核： 糖尿病日常自我管理能力，社會(huì)和情感支持能力，有效利用社區(qū)資源能力及持續(xù)性的領(lǐng)導(dǎo)支持能力。 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的同伴教育者通過(guò)小組講座的形式為糖尿病患者進(jìn)行每周1 次的成功經(jīng)驗(yàn)傳授， 并解答患者的疑問(wèn)。 同伴教育干預(yù)期間，專科護(hù)士參與，及時(shí)糾正同伴教育宣教過(guò)程中的錯(cuò)誤。 （4）第四階段（干預(yù)第13 周），老年?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行最后1 次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括疾病狀況的評(píng)估等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)以及資料收集方法

評(píng)價(jià)采用資料收集者盲法，由不參加此次研究的護(hù)士在干預(yù)前與干預(yù)13 周后進(jìn)行采集或評(píng)價(jià)，具體包括以下。

1.4.1 空腹血糖和HbA1c 空腹血糖和HbA1c 檢測(cè)所需血樣由同一名實(shí)驗(yàn)研究助理采集， 并采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。

1.4.2 DKQ DKQ 由FITZGERALD 等［13］編制，涵蓋糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、規(guī)律服藥等內(nèi)容，包括23 個(gè)條目，其中條目1～14 為普適性，15～23 條目針對(duì)使用胰島素的患者回答。 條目由3 個(gè)答項(xiàng)（是、否、不知道），其中回答否和不知道都判定為錯(cuò)誤，回答是得1 分，總分0～23 分，得分越高說(shuō)明知識(shí)掌握程度越高。 本研究該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.87。

1.4.3 SDSCA 采用由陳玨儀［16］翻譯的中文版SDSCA 量表，包括5 個(gè)維度，分別為飲食控制（5 個(gè)條目），規(guī)律運(yùn)動(dòng)（2 個(gè)條目），血糖、HbA1c 監(jiān)測(cè)（2個(gè)條目），遵醫(yī)服藥（2 個(gè)條目），足部護(hù)理（2 個(gè)條目），共13 個(gè)條目，用于記錄T2DM 患者最近7d 的行為。 答項(xiàng)由1 分（絕對(duì)沒(méi)有）至7 分（肯定有），總分為0～91 分， 得分越高代表自我管理能力越強(qiáng)。本研究該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.88。

1.4.4 糖尿病自我效能量表 （diabetes management self-efficacy scale，DMSES） DMSES 最早由BIJL［20］制訂，后經(jīng)改良修訂，包括營(yíng)養(yǎng)飲食（11 個(gè)條目），運(yùn)動(dòng)和體重（2 個(gè)條目），血糖和足部監(jiān)測(cè)（5 個(gè)條目），藥物治療（2 個(gè)條目），4 個(gè)維度，合計(jì)20 個(gè)條目，條目得分從1 分（絕對(duì)沒(méi)有信心）至5 分（肯定有信心），總分20～100 分，得分越高代表自我管理能力越強(qiáng)。本研究該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.90。

1.4.5 SF-12 SF-12 是美國(guó)波士頓健康研究所WARE 等［14］在醫(yī)療結(jié)果量表基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的普適量表，該量表包括12 個(gè)條目，8 個(gè)維度，分別為軀體活動(dòng)功能（2 個(gè)條目）、軀體功能對(duì)角色功能的影響（2 個(gè)條目）、疼痛（1 個(gè)條目）、健康總體評(píng)價(jià)（1 個(gè)條目）、活力（1 個(gè)條目）、社會(huì)功能（1 個(gè)條目）、情緒對(duì)角色功能的影響（2 個(gè)條目）、心理功能（2 個(gè)條目），每個(gè)條目分為5 個(gè)級(jí)別，按照級(jí)別不同，評(píng)分為1～5 分， 各個(gè)條目累加得到對(duì)應(yīng)維度的初始分，將各維度的初始分累加得到SF-12 總初始分，將總初始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為百分制， 換算公式=（實(shí)際得分-最低得分）/（最高得分-最低得分）×100%，即（實(shí)際得分-12）/（12×5-12）×100%， 總得分為0～100 分，得分越高代表生存質(zhì)量越好。 本研究該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.92。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)，并描述組間差值均值95%CI，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分率描述， 組間比較采χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

試驗(yàn)組70 例，男40 例（57.14%），女30 例（42.86%）；年齡65～77 歲，平均（71.30±4.60）歲；均已婚；常住居民60 例（85.71%），流動(dòng)人口10 例（14.29%）；高中及以下60 例（85.71%），高中以上10 例（14.29%）；使用1 種降糖藥物10 例（14.29%），使用2 種以及以上降糖藥物60 例（85.71%）；病程3～9年，平均（6.00±2.70）年；體重指數(shù)（body mass inex，BMI）22～32 kg/m2，平均（26.00±4.40）kg/m2；有合并癥16 例。 對(duì)照組70 例，男39 例（55.71%），女31 例（44.29%）；年齡65～78 歲，平均（72.90±4.10）歲；已婚69 例（98.57%），未婚1 例（1.43%），常住居民61 例（87.14%），流動(dòng)人口9 例（12.86%）；高中及以下58 例（82.86%），高中以上12 例（17.14%）；使用1 種降糖藥物11 例（15.71%），使用2 種以及以上降糖藥物59 例（84.29%）；病程3～8年，平均（5.40±2.30）年；BMI 指數(shù)23～33 kg/m2，平均（27.50±3.20）kg/m2；有合并癥14 例（20.00%）。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預(yù)前后血糖和HbA1c 值比較

兩組患者干預(yù)前后血糖和HbA1c 值比較見(jiàn)表1。 由表1 可見(jiàn)，兩組患者干預(yù)前血糖和HbA1c 值比較，均P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者干預(yù)后血糖和HbA1c 值比較，均P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 試驗(yàn)組患者血糖和HbA1c 值低于對(duì)照組。

2.3 兩組患者干預(yù)前后SDSCA 各維度得分比較

兩組患者干預(yù)前后SDSCA 各維度比較見(jiàn)表2。 由表2 可見(jiàn)，兩組患者干預(yù)前SDSCA 各維度得分比較，均P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者干預(yù)后SDSCA 各維度得分比較，均P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 其均數(shù)差值及95%CI 為0.620（0.343～0.896）至1.999（1.667～2.333），臨床數(shù)據(jù)改變不明顯。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖和HbA1c 值比較 （±S）

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖和HbA1c 值比較 （±S）

注：糖化血紅蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）。

試驗(yàn)組對(duì)照組t P差值均值95%CI 70 70干預(yù)前8.59±2.62 7.65±2.97 1.986 0.051 0.940-0.279～1.601干預(yù)后5.78±1.58 8.72±0.28-15.329＜0.001-2.940-3.208～-2.672干預(yù)前7.00±2.01 6.31±2.52 1.791 0.078 0.690-0.152～1.228干預(yù)后5.00±1.52 7.01±0.13-11.023＜0.001-2.010-2.265～-1.755血糖(mol/L) HbA1c /%組別 n

表2 兩組患者干預(yù)前后SDSCA 各維度得分比較 （分，±S）

表2 兩組患者干預(yù)前后SDSCA 各維度得分比較 （分，±S）

注：糖尿病自我管理行為量表（diabetes self-care activities， SDSCA）；糖化血紅蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）。

試驗(yàn)組對(duì)照組t P均值差值95% CI 70 70干預(yù)前20.04±7.21 20.12±6.21-0.070 0.944-0.080-2.309～2.149干預(yù)后23.02±0.52 21.02±1.32 11.794＜0.001 1.999 1.667～2.333干預(yù)前11.34±0.98 11.25±1.55 0.411 0.683 0.090-0.340～0.520干預(yù)后13.35±0.41 12.02±1.06 9.791＜0.001 1.330 1.064～1.596血糖/HbA1c 監(jiān)測(cè)干預(yù)前12.35±1.40 12.11±1.33 1.040 0.302 0.240-0.212～0.692飲食控制 規(guī)律運(yùn)動(dòng)組別 n試驗(yàn)組對(duì)照組t P均值差值95% CI 70 70血糖/HbA1c 監(jiān)測(cè)干預(yù)后13.01±0.52 12.30±0.32 9.729＜0.001 0.710 0.567～0.853干預(yù)前5.12±1.04 5.05±1.00 0.406 0.686 0.070-0.268～0.408干預(yù)后10.14±1.32 9.18±1.02 4.815＜0.001 0.960 0.569～1.351干預(yù)前9.68±1.35 9.48±0.80 1.066 0.290 0.200-0.168～0.568干預(yù)后10.04±1.18 9.42±0.03 4.395＜0.001 0.620 0.343～0.896遵醫(yī)服藥 足部護(hù)理組別 n

2.4 兩組患者干預(yù)前后DMSES、SF-12、DKQ 得分比較

兩組患者干預(yù)比較前后DMSES、SF-12、DKQ得分比較見(jiàn)表3。 由表3 可見(jiàn)， 兩組患者干預(yù)前DMSES、SF-12、DKQ 得分，均P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 兩組患者干預(yù)后DMSES、SF-12、DKQ 得分比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中兩組DKQ 其均數(shù)差值及95%CI 為5.410（4.604～6.216）， 提示試驗(yàn)組較對(duì)照組數(shù)據(jù)有改善； 兩組DMSES、SF-12 其均數(shù)差值及95%CI 分別為5.590（3.045～8.135）與2.820（1.623～4.017）、2.680（0.904～4.456），提示數(shù)據(jù)改變不明顯。

表3 兩組患者干預(yù)前后DMSES、SF-12、DKQ 得分比較 （分，±S）

表3 兩組患者干預(yù)前后DMSES、SF-12、DKQ 得分比較 （分，±S）

注：糖尿病自我效能量表(diabetes management self-efficacy scale,DMSES)、簡(jiǎn)版生活質(zhì)量量表(short form 12, SF-12)，糖尿病知識(shí)水平(dementia knowledge questionnaire,DKQ)。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t P均值差值95%CI n 70 70干預(yù)前55.70±11.40 55.75±13.11-0.024 0.981-0.050-2.949～2.849干預(yù)后75.60±12.00 70.01±9.42 3.066 0.003 5.590 3.045～8.135干預(yù)前46.71±6.62 48.25±5.63-1.483 0.143-1.540-2.990～-0.090干預(yù)后52.03±5.10 49.21±5.05 3.287 0.002 2.820 1.623～4.017干預(yù)前54.13±8.63 54.30±7.81 0.122 0.903-0.170-2.112～1.772干預(yù)后57.0±7.72 54.32±7.33 2.106 0.039 2.680 0.904～4.456干預(yù)前10.71±3.32 10.62±3.30 0.161 0.873 0.090-0.691～0.871干預(yù)后17.13±3.52 11.72±3.31 9.368＜0.001 5.410 4.604～6.216 SF-12 DKQ生理功能 心理狀態(tài)DMSES

3 討論

3.1 老年?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式有利于改善T2DM 患者的血糖水平

本研究顯示，干預(yù)后兩組老年T2DM 患者血糖、HbA1c 值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.001，其均數(shù)差值及95%CI 分別為-2.940（-3.208～-2.672）與-2.010（-2.265～-1.755），提示試驗(yàn)組患者空腹血糖、HbA1c 水平改變水平較明顯。 傳統(tǒng)的健康教育手段主要以口頭宣教為主， 存在教育形式單一，缺乏針對(duì)性，不能有效提高患者的主觀能動(dòng)性，對(duì)促進(jìn)患者主動(dòng)進(jìn)行自我管理效果欠佳，存在患者血糖控制不理想的狀況。 血糖的改善是一個(gè)連續(xù)、漸進(jìn)的過(guò)程。 試驗(yàn)組以自我效能感理論為指導(dǎo)開(kāi)展干預(yù)，并根據(jù)患者的性格特征、疾病情況進(jìn)行個(gè)性化分階段健康知識(shí)指導(dǎo)， 逐步增加干預(yù)內(nèi)容。 在實(shí)施老年專科護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式過(guò)程中，老年?？谱o(hù)士通過(guò)面對(duì)面交談、隨訪、記日記、對(duì)患者進(jìn)行定期考核的方式，及時(shí)了解患者在控制疾病過(guò)程存在的問(wèn)題， 不斷調(diào)整干預(yù)措施，有效提高患者治療依從性，從而逐步實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)的目的。 這種通過(guò)記日記、豐富的圖片實(shí)例及PPT 等增強(qiáng)患者對(duì)疾病的理解及記憶力是一種具有游戲性質(zhì)的教育干預(yù)，適合老年人的特點(diǎn)。 同時(shí)在實(shí)施干預(yù)過(guò)程中， 同伴教育的融入又很好地克服了傳統(tǒng)健康宣教形式單一的問(wèn)題。 TRICIA 等［10］研究提示，個(gè)案管理模式可以降低T2DM 患者血糖的表達(dá)水平，同伴教育模式在拉進(jìn)與患者的距離，手把手地進(jìn)行教育， 有助于填補(bǔ)一對(duì)多的教育粗放型教育的不足之處， 提示個(gè)案管理模式是一種有效管理T2DM 患者血糖的方法。

3.2 老年?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式有利于改善T2DM 患者的糖尿病知識(shí)水平

本研究顯示，兩組患者干預(yù)后DKQ 得分比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其均數(shù)差值及95%CI 為5.410（4.604～6.216），說(shuō)明試驗(yàn)組患者知識(shí)掌握方面較對(duì)照組有提高。 本研究在干預(yù)前采用DKQ 問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)其在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、規(guī)律服藥等方面給予實(shí)施以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理， 并在干預(yù)的第一階段與患者制定目標(biāo)， 在掌握以上知識(shí)基礎(chǔ)上實(shí)施行為的改變。 第二階段護(hù)士到患者家中進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步了解其飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律服藥、生活方式改變的情況，并準(zhǔn)備了相關(guān)知識(shí)試題作答，提高其對(duì)知識(shí)的掌握。 第三階段由老年?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)邀請(qǐng)病情掌控較好的患者參與到此次的管理項(xiàng)目中， 給予同伴教育領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行3d 的知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，同伴教育者再通過(guò)小組講座的形式為糖尿病患者進(jìn)行每周1 次的成功經(jīng)驗(yàn)傳授，并解答患者的疑問(wèn)。 這樣有利于患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的重視以及掌握， 特別是對(duì)于老年容易遺忘的特點(diǎn)，其是一種很好的干預(yù)方式。

3.3 本研究研究不足之處

但本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)后SDSCA、DMSES、SF-12 得分比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其均數(shù)差值及95%CI 為0.620（0.343～0.896）至5.590（3.045～8.135），說(shuō)明試驗(yàn)組患者在自我管理能力、 自我效能及生存質(zhì)量方面改變不明顯。 可能為本研究干預(yù)的時(shí)間不長(zhǎng)，而老年人在掌握知識(shí)基礎(chǔ)上，自我管理行為、自我效能能力的提高需要一段較長(zhǎng)時(shí)間的改變；另外，也可能與研究設(shè)計(jì)時(shí)該指標(biāo)不夠敏感有關(guān)。 同時(shí)在干預(yù)過(guò)程也發(fā)現(xiàn)，由于患者基礎(chǔ)疾病、精神狀態(tài)、文化背景，甚至患者的原生家庭多方面的不同， 影響了患者接受自我護(hù)理管理的程度， 可能導(dǎo)致老年人自我管理行為、自我效能水平的主觀愿望不強(qiáng)，甚至還有患者起到反效果， 加之醫(yī)療資源的時(shí)間和空間的有限性， 因此如何通過(guò)相對(duì)較短的個(gè)案管理模式促進(jìn)患者養(yǎng)成終身的自身健康管理習(xí)慣， 并提高其生存質(zhì)量， 其對(duì)科室的管理能力也是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，未來(lái)值得進(jìn)一步探討。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，老年?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式可降低老年T2DM 患者血糖水平，提高其糖尿病知識(shí)水平，但在自我管理行為、自我效能及生存質(zhì)量方面改變不明顯，未來(lái)希望延長(zhǎng)觀察時(shí)間，從不同時(shí)間點(diǎn)來(lái)觀察各項(xiàng)研究指標(biāo)改變的情況。