廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院（528231）張富強(qiáng) 黎新榮

結(jié)石、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)以及腹膜后纖維化等因素均可導(dǎo)致輸尿管黏膜受損、缺血，導(dǎo)致黏膜下組織纖維化形成疤痕，最終發(fā)生輸尿管狹窄[1]。輸尿管狹窄治療方法較多，如球囊擴(kuò)張、電切、冷刀切開、腹腔鏡等，臨床根據(jù)患者實(shí)際情況，對手術(shù)方法進(jìn)行選擇。球囊擴(kuò)張是良性輸尿管狹窄治療措施，效果滿意，球囊擴(kuò)張機(jī)器價格昂貴，重復(fù)利用率低，因此臨床應(yīng)用具有局限性[2]。本次研究中，給予觀察組輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開法治療，效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取40例輸尿管狹窄患者，抽取時間范圍在2017年1月～2018年12月，按照入院時間分為觀察組、對照組，每組20例。觀察組男12例，女8例，年齡30～60歲，平均（40.25±2.36）歲；對照組男13例，女7例，年齡32～60歲，平均（40.29±2.67）歲，兩組一般資料比較無意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷明確輸尿管狹窄；具自愿參與且知情同意；依從性較好；對本研究治療方法可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者；具有原發(fā)性精神疾病史或認(rèn)知功能障礙者；合并其他嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤者。

1.2 方法 對照組：給予輸尿管鏡下導(dǎo)管擴(kuò)張法，具體為：取截石位，直視下膀胱置入德Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡，狹窄者直接逆行插入斑馬導(dǎo)絲；中段或上端狹窄者，向上進(jìn)鏡至狹窄段下方，在逆行插入斑馬導(dǎo)絲。將輸尿管鏡退出，留置斑馬導(dǎo)絲，再次進(jìn)境，直視下套入輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張，注入造影劑，透視下證實(shí)導(dǎo)管位置正確，更換導(dǎo)管擴(kuò)張，退出輸尿管導(dǎo)管，留置雙J管。

附表1 兩組輸尿管狹窄、近端擴(kuò)張程度比較（，mm）

附表1 兩組輸尿管狹窄、近端擴(kuò)張程度比較（，mm）

組別 輸尿管狹窄段狹窄 狹窄近端輸尿管擴(kuò)張程度治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組（n=20） 2.01±0.13 5.12±0.11 81.673 0.000 16.85±1.25 9.26±2.22 13.323 0.000對照組（n=20） 2.05±0.15 4.42±0.13 53.397 0.000 16.87±1.62 11.35±2.62 8.014 0.000 t 0.901 18.383 0.044 2.722 P 0.187 0.000 0.483 0.005

附表2 兩組治療前后腎集合系統(tǒng)分離程度與最大尿流量比較（）

附表2 兩組治療前后腎集合系統(tǒng)分離程度與最大尿流量比較（）

組別 腎集合系統(tǒng)分離程度（cm） 最大尿流量(ml/s)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組（n=20） 3.62±0.25 1.92±0.22 22.830 0.000 9.35±2.36 17.55±3.62 8.486 0.000對照組（n=20） 3.65±0.11 2.44±0.25 19.812 0.000 9.37±2.17 15.22±3.61 6.211 0.000 t 0.491 6.983 0.028 2.038 P 0.313 0.000 0.489 0.024

觀察組：給予輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開法治療，具體為：取截石位，腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，直視下置入德Wolf F8.0/9.8 輸尿管硬鏡，持續(xù)均勻注入等滲鹽水，保持視野清晰，在一次性斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管鏡置入至輸尿管狹窄部，觀察該部位情況。經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)置入狄激光光纖，各項參數(shù)為：功率100w、頻率10～20Hz、能量1.0～2.0J，一次性斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，狄激光切開中下段輸尿管狹窄選擇外上方，上段輸尿管狹窄選擇外下方，自上而下縱行切開狹窄段全長，深度直達(dá)輸尿管外膜，透過輸尿管外膜可觀察到腹膜后脂肪影。切開后輸尿管鏡通過狹窄段并停留5min，觀察輸尿管暢通情況，達(dá)標(biāo)后，退出輸尿管鏡。術(shù)后，兩組均留置F7雙J管，術(shù)后8～12周拔出。

1.3 方法 記錄兩組輸尿管狹窄、近端擴(kuò)張程度、腎集合系統(tǒng)分離程度、最大尿流量進(jìn)行對比。統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包含：感染、假道形成、海綿體損傷，實(shí)施對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管狹窄及近端擴(kuò)張程度比較 在輸尿管狹窄、近端擴(kuò)張程度對比中，治療前兩組無意義（P＞0.05）；治療后均顯著改善，且組間比較差異顯著（P＜0.05），詳見附表1。

2.2 兩組治療前后腎集合系統(tǒng)分離程度與最大尿流量比較 治療前兩組腎集合系統(tǒng)分離程度與最大尿流量比較無意義（P＞0.05）；治療后均改善顯著，組間比較差異較大（P＜0.05），詳見附表2。

2.3 兩組并發(fā)癥個發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率（5%vs15%）比較無意義（P＞0.05）。

3 討論

輸尿管狹窄指因各種原因?qū)е螺斈蚬芄芮徊糠只蛉屋^正常狹小，管腔的連續(xù)性雖然沒有中斷，但已引起不同程度的上尿路梗阻和腎積水?；颊吲R床常見癥狀為患側(cè)腰痛、腰脹，并發(fā)感染時有畏寒、發(fā)熱或膿尿等[3]。臨床治療目的是恢復(fù)輸尿管腔連續(xù)性及其功能，解除梗阻，根除感染，挽救和保護(hù)腎功能。臨床治療措施以外科手術(shù)為主，輸尿管鏡下導(dǎo)管擴(kuò)張法治療良性輸尿管狹窄，具有創(chuàng)傷小，操作簡便，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但其對設(shè)備以及意識操作技巧有著較高要求，且對存在并發(fā)腎盂結(jié)石、狹窄段＞2cm的腎盂輸尿管連接部狹窄等，治療效果不理想，因此具有一定局限性。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用在臨床中，可有效減少創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)，狄激光是新型無創(chuàng)機(jī)激光治療，能夠?qū)?nèi)鏡難以觀察到的狹窄遠(yuǎn)端進(jìn)行觀察，同時其為固體激光，因此能量可被水分吸收，切割能力強(qiáng)，損傷范圍小，切面新鮮無焦灼，還可完成止血，效果顯著。

本次研究中給予觀察組輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開法治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后輸尿管狹窄較高，近端擴(kuò)張程度較低，腎集合系統(tǒng)分離程度較小，最大尿流量較多，證實(shí)輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開法治療可提升狹窄治療效果，縮小狹窄近端擴(kuò)張，緩解腎盂積水，提升輸尿功能，并有效減少尿道擴(kuò)張時間。同時在不良反應(yīng)對比中，觀察組僅有1例出現(xiàn)海綿體損傷，無其他并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率稍低于對照組，證實(shí)輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開法治療安全性較好。劉廣等[4]報道顯示，回顧性分析78例接受輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)患者資料，結(jié)果顯示，鈥激光組患者術(shù)后均有輕度血尿，持續(xù)1～2d血尿自行消失，未出現(xiàn)臨近器官損傷，無輸尿管撕脫、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時間[(35.3±3.8)min]、術(shù)后住院天數(shù)[(4.0±0.8)d]、術(shù)后感染率(7.7%)、治愈率(87.2%)，各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管狹窄的臨床療效明顯優(yōu)于輸尿管鏡下導(dǎo)管擴(kuò)張法，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，與本次研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)本次研究的有效性。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開法治療輸尿管狹窄的效果顯著，可提升最大尿流量，降低腎集合系統(tǒng)分離程度、狹窄近端輸尿管擴(kuò)張程度，值得推廣。