徐耿填，王德春，陳基宇，黃 青，莊懷銘，洪 全，陳彬勇，林懿輝

揭陽市人民醫(yī)院骨二科，廣東揭陽 522000

寰樞椎位于頭顱與頸椎的連接部位，位置較深并且結構較復雜，延髓、椎動脈、神經根等與之位置較為接近，因此其成為臨床外科手術重要的危險部位［1］。由于受到畸形、骨折、退變等因素影響，導致寰樞椎穩(wěn)定性下降，在日?；顒又袠O易損傷延髓和脊髓，使得病患出現各種神經壓迫癥狀，嚴重者會出現癱瘓，甚至對其生命安全造成威脅，給臨床治療帶來較大挑戰(zhàn)［2］。隨著臨床對寰樞關節(jié)研究的不斷深入，椎弓根釘固定技術結合寰樞椎融合術在椎體疾病方面發(fā)揮良好治療效果。由于寰樞椎結構變異性偏大，尤其是椎弓根部位，因此對于寰樞椎疾病采用椎弓根釘進行固定治療，特別需要重視合理選擇進釘點和釘道范圍，并且在寰樞椎椎弓根部位，外側與椎動脈相鄰，內側與脊髓靠近，上方以及下方均存在神經根，若在椎弓根置入過程中操作失誤，極易對脊髓、神經根以及椎動脈造成損傷［3］。本次研究對100例病患采用螺旋CT進行掃描，掌握進釘位置以及釘道范圍，協助臨床合理選擇治療方式?，F將研究過程及研究結果報告如下。

1 基線資料以及研究措施

1.1 基線資料

選擇揭陽市人民醫(yī)院影像中心數據庫100例病患頸椎CT數據作為研究資料，研究時間均在2017年5月—2019年5月。100例病患中，男性有50例、女性有50例；年齡在20～75歲，平均（52.17±6.11）歲。全部研究樣本年齡均超過18歲且無寰樞椎病理改變，并且排除寰樞椎腫瘤、椎體畸形以及其他脊椎節(jié)段改變者。

1.2 研究措施

1.2.1 寰樞椎測量相關指標

寰椎指標：寰椎正中橫斷面：寰椎后結節(jié)到進釘點長度（L1）、椎動脈溝外緣到進釘點長度（L2）、椎弓根寬度（L3）、擬置入椎弓根釘長度（L4）、椎弓根高度（L5）、椎弓根內傾角（α角）與寰椎椎弓根與樞椎側塊夾角（β角）。樞椎指標：樞椎正中橫斷面：椎弓根高度（L1）、側塊上緣與螺釘置入點之間長度（L2）、椎弓根寬度（L3）、側塊外緣與螺釘置入點之間長度（L4），椎弓根內傾角（γ角），椎弓根頭傾角（θ角）。

1.2.2 測量方法

全部研究樣本均實施螺旋CT機（64排128層GE Light Speed）檢查，以間隔1.0 mm層面實施掃描，并將圖像送至工作站實施測量。選擇寰椎側塊、椎弓根、前弓、后弓以及橫突孔水平狀態(tài)下最大值CT影像，在影像歸檔和通信系統（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）中，采用多平面重建技術（MPR），選取經寰椎椎弓根平面圖像，應用重新畫線技術，選取出寰椎椎弓根矢狀位，然后通過獲得寰椎椎弓根失狀位圖像，重新畫線選取寰椎椎弓根橫斷面位圖像，獲得寰椎椎弓根釘道的橫斷面及矢狀面圖像，測量相關數據（圖A-F）。同樣方法獲得樞椎椎弓根釘道的橫斷面及矢狀面圖像，測量相關數據。對于需要實施后路寰樞椎椎弓根釘內固定病患，在手術前使用螺旋CT機測量病患個體化釘道數據，依據其具體數據指導手術過程中椎弓根釘置入。對于需要實施寰樞椎融合的病患，可采用后路寰樞椎椎弓根釘棒內固定，結合自體髂骨顆粒骨植骨融合術治療。

1.3 觀察項目

（1）統計寰椎測量數據，并比較男性與女性在寰椎各項指標方面差異。（2）統計樞椎測量數據，并比較男性與女性在樞椎各項指標方面差異。（3）觀察手術時間、手術過程中出血量、一次置釘成功率以及住院時間。

1.4 統計學分析

選擇SPSS 22.0軟件進行數據統計。計量資料以平均值±標準差形式表示，采用t檢驗，P＜0.05，則表示差異有統計學意義。

2 研究結果

男性與女性在 L1、L2、L3、L4、L5、α角以及β角方面比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 男性與女性在寰椎各項指標方面差異對比Tab.1 Comparison of atlas indicators between men and women

男性與女性在L1、L2、L3、L4、γ角以及θ角方面比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

20例病患手術均有效完成，并且手術時間在90～150 min，手術時間平均值是（110.98±10.07）min；手術過程中出血量在80～200 mL，手術出血量平均值是（162.37±11.28）mL。手術后采用螺旋CT進行疾病復查，結果顯示有1枚樞椎椎弓根螺釘自椎弓根外側壁突出，并插入椎動脈孔中，一共置入62顆螺釘，除去突出的1枚螺釘，一次性置釘成功率是98.39%（61/62）。手術后病患住院時間在12～18 d之間，平均（14.79±1.27）d。

圖1 寰椎椎弓根釘道數據測量圖Fig.1 Data measurement of atlantoaxial pedicle screw channel

3 討論

寰椎主要是由側塊、后弓以及前弓形成，并且呈現環(huán)形。其前后偏短，后弓較長，在椎動脈溝內有椎動脈經過，并且下面有神經根以及神經節(jié)經神經管穿過，外側有椎動脈和靜脈叢，內側是延髓，因此其位置較為重要［4］。而樞椎則是在椎體上形成齒狀突起，并且同寰椎齒狀突相連接。隨著寰樞椎疾病發(fā)病率不斷升高，臨床也加大對該類疾病的研究，其中椎弓根釘置入手術在臨床逐漸被推廣和使用，由于寰樞椎椎弓根釘具有優(yōu)良的生物力學穩(wěn)定性及短節(jié)段固定，目前被認為是寰樞椎固定的金標準［5］。但是對于寰樞椎疾病而言，由于其解剖位置特殊，加之周圍有重要的神經、血管等，因此需格外重視置釘點以及釘道選擇。

表2 男性與女性在樞椎各項指標方面差異對比Tab.2 Comparison of axis indicators between men and women

計算機導航、3D打印導板技術等輔助置釘得到很大的發(fā)展，但操作繁瑣，設備昂貴，一直未得到廣泛的臨床應用［6］。術前螺旋CT釘道測量能為寰樞椎椎弓根螺釘置入提供較為準確的個體化數據，并可指導螺釘的置入寰椎椎弓根螺釘。寰椎椎弓根螺釘是指螺釘經寰椎后弓以及后弓峽部至寰椎側塊內的固定技術，因此寰椎椎弓根螺釘長度比寰椎側塊螺釘長。寰椎椎弓根螺釘應用時受到寰椎后弓峽部高度限制，因后弓上方椎動脈溝內有椎動脈橫過，若寰椎椎弓根螺釘上斜角度過大則會使椎動脈損傷，因此需借助CT進行釘道測量［7］。樞椎椎弓根螺釘則是將螺釘經樞椎下關節(jié)突表面內上側象限植入，并在樞椎側塊上關節(jié)后緣部位突出，從而有效避免在樞椎峽部最薄弱部位通過。在王建華等［8］的研究中，其對20例40側寰椎標本進行測量，通過重建CT以及斷面解剖測量顯示，寰椎后弓入頂點與后結節(jié)的橫向距離分別是（21.2±3.5）mm、（20.8±3.6）mm；寰 椎 釘 道 長 度 依 次 是（26.1±4.4）mm、（25.6±3.9）mm。因此其認為在置入椎弓根釘之前，使用螺旋CT進行檢查，對提高準確率具有積極意義。本次研究中，男性與女性在L1、L2、L3、L4、L5、α角以及β角方面比較無顯著差異（P＞0.05）。男性與女性在L1、L2、L3、L4、γ角以及θ角方面比較無顯著差異（P＞0.05）。20例病患手術時間平均值是（110.98±10.07）min；手術出血量平均值是（162.37±11.28）mL；住院時間平均值是（14.79±1.27）d；一次性置釘成功率是98.39%。分析原因可知，寰椎椎弓根釘進釘點主要位于寰椎后弓后緣，同時利用樞椎側塊進行定位，因此進釘點選擇最佳位置是處于寰椎椎弓根后弓皮質上，此位置可避免對四周神經、血管等造成損傷［9］。通過觀察數據可知，男性L4長度是（2.58±0.13）cm、女性L4長度是（2.54±0.08）cm；男性L3長度是（0.75±0.11）cm、女性L3長度是（0.73±0.09）cm，因此椎弓根螺釘進釘點位置選擇時，向內與中線偏離長度不可小于0.6 cm，向外與中線偏離長度不可超過2.8 cm［10］。在β角方面，男性角度是（18.97±1.56）°、女性角度是（18.66±1.49）°，因此選擇內傾外傾角度接近、頭傾18°當作進釘方向。同樣，樞椎椎弓根男性、女性高度以及寬度均可有效置入螺釘，為提升置入準確度，建議選擇26 mm左右螺釘置入。根據樞椎內傾角以及上傾角情況，建議進釘時內傾14°～30°，上傾20°～40°［11］。采取螺旋CT測量相關數據，可將解剖機械定位轉變?yōu)閭€體化、量化定位，從而提供準確的椎弓根相關參數；對于了解椎弓根形態(tài)是否發(fā)現改變以及椎動脈有無異常具有積極意義；在手術前測量數據，以便合理選擇螺釘長度；并且還可縮短手術時間、減少手術過程中出血量，避免反復進行釘道鉆孔，增加椎弓根壁穿破風險；同時還可有效縮短C臂機使用時間，降低輻射損傷［12］。