樊健敏，田 穎，白永利，來炳巖，張祁紅，魏錦輝

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)；2.陜西省中醫(yī)藥研究院(西安 710003)

小卵泡排卵(Small follicle ovulation,SFO)是最大優(yōu)勢卵泡未達(dá)到發(fā)育成熟階段(平均直徑<18 mm)便發(fā)生排卵的一種異常排卵方式，被歸類為排卵障礙或卵泡發(fā)育不良綜合征的一種[1]。SFO是反復(fù)自然流產(chǎn)、不明原因不孕癥常見的原因之一[2-3]。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌功能，促排卵，改善性生殖健康方面具有良好的效果。本研究觀察補(bǔ)腎活血湯對SFO不孕癥患者卵泡發(fā)育、卵巢動(dòng)脈血流的影響。

資料和方法

1 一般資料 選擇2017年5月至2018年11月在我院就診的SFO不孕癥患者80例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲的育齡婦女；②無生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變、輸卵管通暢、配偶精液正常；診斷參照《臨床生殖內(nèi)分泌與不孕癥》[4]關(guān)于SFO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿黃體生成素(LH)峰值日，采用經(jīng)陰道B超檢查提示優(yōu)勢卵泡平均直徑<18 mm；LH峰值日后48 h內(nèi)陰道B超提示卵泡萎縮或消失。患者性生活正常，且在未避孕措施下不孕1年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：男方原因不孕者、多囊卵巢綜合征、先天性生殖系統(tǒng)畸形、高泌乳素血癥、納入前接受過激素藥物治療者、精神異?；蛘J(rèn)知功能不全、過敏體質(zhì)者。將納入的患者隨機(jī)分為兩組，對照組40例，年齡24～38歲，平均(28.74±3.40)歲；病程12～41個(gè)月，平均(18.37±5.21)個(gè)月。觀察組40例，年齡23～40歲，平均(29.10±3.57)歲；病程12～44個(gè)月，平均(19.51±6.17)個(gè)月。兩組年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組:病例入組后于月經(jīng)周期第5天接受枸櫞酸氯米芬片口服治療，口服50 mg，1次/d，連用5 d，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血方湯:菟絲子30 g,覆盆子、桑椹子、黨參、白術(shù)、百合、石斛、蓮子、山藥、何首烏、沙參、肉蓯蓉、巴戟天、生地黃、當(dāng)歸、黃精、淫羊藿、桂枝、芍藥、紫石英各10 g,熟地黃、仙靈脾各15 g，丹皮8 g，丹參20 g，菟絲子、桃仁、茯苓各12 g，甘草6 g。500 ml水煎服，經(jīng)后服用，2次/d，早晚各1次，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo) ①臨床療效評定[5]。顯效：尿LH峰值日經(jīng)陰道B超檢查顯示優(yōu)勢卵泡發(fā)育成熟，平均直徑>18 mm，且其后48 h內(nèi)出現(xiàn)排卵；有效：尿LH峰值日經(jīng)陰道B超檢查顯示優(yōu)勢卵泡有所成熟，平均直徑較治療前增加≥3 mm，但平均直徑仍<18 mm，且其后48 h內(nèi)出現(xiàn)排卵；無效：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和經(jīng)陰道B超檢查提示無明顯改善?？傆行? (顯效+有效) /總例數(shù)×100%。②采用經(jīng)陰道B超監(jiān)測兩組治療前后的最大卵泡平均直徑、子宮內(nèi)膜厚度，并記錄成熟卵泡排卵率、未破裂卵泡黃素化綜合征(Luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)發(fā)生率。3個(gè)月經(jīng)周期療程結(jié)束后，對患者進(jìn)行半年的隨訪，記錄妊娠率、早期自然流產(chǎn)率。③兩組患者均在月經(jīng)周期第2～5天抽取空腹靜脈血標(biāo)本5 ml，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清LH、促卵泡成熟激素(FSH)和雌二醇(E2)。④實(shí)施經(jīng)陰道超聲檢查。記錄參數(shù)包括卵巢基質(zhì)動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、舒張末期流速(EDV)和收縮期峰值流速(PSV)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者最大卵泡平均直徑、子宮內(nèi)膜厚度比較 見表2。治療前比較，兩組治療后最大卵泡平均直徑、子宮內(nèi)膜厚度均明顯增加(P<0.05)，且治療后觀察組以上指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者最大卵泡平均直徑、子宮內(nèi)膜厚度比較(mm)

3 兩組患者成熟卵泡排卵、LUFS發(fā)生、妊娠和早期流產(chǎn)比較 見表3。觀察組成熟卵泡排卵和妊娠高于對照組(P<0.05)，LUFS發(fā)生、早期自然流產(chǎn)低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者成熟卵泡排卵、LUFS發(fā)生、

4 兩組患者血清性激素含量比較 見表4。與治療前比較，治療后兩組血清LH、E2水平均明顯增加(P<0.05)，F(xiàn)SH明顯降低(P<0.05)，且治療后觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者血清性激素含量比較

5 兩組患者卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見表5。與治療前比較，治療后兩組卵巢基質(zhì)動(dòng)脈PSV、EDV均明顯增加(P<0.05)，RI明顯降低(P<0.05)，且治療后觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下丘腦-垂體-卵巢軸功能狀態(tài)以及促性腺激素的刺激與卵泡發(fā)育成熟密切相關(guān)，生殖性腺軸功能紊亂及內(nèi)分泌激素異常均能夠誘發(fā)卵泡發(fā)育不良及排卵障礙[6]。LH分泌量降低或提前出現(xiàn)LH峰，是導(dǎo)致SFO的重要因素，經(jīng)陰道B超檢查顯示，在排卵前患者卵泡透聲欠佳，張力較差，且形態(tài)扁，受精能力差，因此患者成功妊娠率偏低，妊娠后自然流產(chǎn)率較高[7-8]。相關(guān)研究[2-3]表明，在不明原因不孕者中，SFO檢出率高達(dá)65%～69%，此外，SFO亦是導(dǎo)致黃體功能不全的重要原因。另有研究[9-10]證實(shí)，卵泡發(fā)育成熟還有賴于良好卵巢的血供。卵巢基質(zhì)動(dòng)脈PSV、EDV反映了卵巢血流灌注狀況，RI反應(yīng)了血管阻力大小，前兩者降低，RI增高成提示卵巢血流灌注情況較差[11]。針對SFO的治療主要以補(bǔ)充外源性促性腺激素為主，最常見的為枸櫞酸氯米芬，該藥具有促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，改善卵子質(zhì)量等功效[12]。

中醫(yī)學(xué)將本病歸屬為“胎漏”“月經(jīng)過少”“滑胎”等范疇。中醫(yī)理論指出腎藏精，主生殖，乃為沖任之本、氣血之源。沖任的充盈、腎氣的盛衰與否決定著婦女的內(nèi)分泌生理功能與經(jīng)帶胎產(chǎn)過程。本病發(fā)病病機(jī)為腎氣虛虧、臟腑功能失調(diào)，經(jīng)血化源乏源，氣血運(yùn)行不暢，以致沖任二脈虛弱，胞宮胞脈、卵泡失濡養(yǎng)而發(fā)病[13]。中醫(yī)研究表明，“腎虛血瘀”是SFO常見的中醫(yī)辨證分型之一，本研究采用的補(bǔ)腎活血湯中，菟絲子補(bǔ)腎固沖、助陽益精；淫羊藿、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；巴戟天補(bǔ)腎助陽；白術(shù)與黨參健脾益氣，以求生化后天之氣血；枸杞子、熟地黃滋陰補(bǔ)腎，以求陰中求陽。當(dāng)歸、丹參、桃仁活血養(yǎng)血，疏經(jīng)通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。藥理學(xué)研究表明，菟絲子、巴戟天、淫羊藿等補(bǔ)腎類中藥具有類雌激素樣效應(yīng)，可增加生殖器官內(nèi)雌孕激素受體的表達(dá)，有利于增加妊娠率[14]。還能有效調(diào)控下丘腦-垂體-卵巢生殖軸功能，上調(diào)性腺激素的分泌量，調(diào)節(jié)LH、E2和FSH水平[15]。補(bǔ)腎活血類中藥還能改善子宮內(nèi)膜、卵巢的血流循環(huán)和局部微循環(huán)，促進(jìn)卵泡發(fā)育，并增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性，有利于卵泡的著床。