王慧，毛俊文，尹維，張瑞，宋科鷹，華瑞佳，廖海君

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)指曾經(jīng)有過(guò)剖宮產(chǎn)史，且此次妊娠為前置胎盤(pán)，并伴有胎盤(pán)植入[1]。臨床上根據(jù)胎盤(pán)侵入子宮肌層的程度，將前置胎盤(pán)分為黏連性、植入性及穿透性胎盤(pán)3種，其中，植入性與穿透性胎盤(pán)是較為嚴(yán)重的類(lèi)型，若不及時(shí)處理，極易發(fā)生大出血，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[2]。穿透性?xún)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者大多采用剖宮產(chǎn)方式結(jié)束妊娠，但在剖宮產(chǎn)過(guò)程中如何有效、安全、快速地止血是目前臨床研究的重點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，介入治療在產(chǎn)科中的廣泛應(yīng)用，大大降低了子宮切除率，改善了母嬰結(jié)局[3]?；诖耍P者對(duì)于穿透性?xún)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，進(jìn)一步分析其對(duì)凝血系統(tǒng)及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年3月—2017年9月綿陽(yáng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的穿透性?xún)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組45例，年齡24～38(29.86±3.97)歲；妊娠次數(shù)2～4(2.54±0.22)次；孕周32～38(34.62±1.37)周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.42±0.34)次。對(duì)照組45例，年齡24～39(30.08±3.04)歲；妊娠次數(shù)2～4(2.43±0.21)次；孕周32～38(34.45±1.69)周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.38±0.34)次。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎，且孕周均≥32周；(2)既往均存在剖宮產(chǎn)史；(3)均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為前置胎盤(pán)并伴有置入或黏連；(4)均可耐受此次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；(2)非剖宮產(chǎn)下進(jìn)行子宮手術(shù)患者；(3)凝血功能障礙及其他血液疾病患者；(4)無(wú)法耐受此次治療患者。

1.3 治療方法 觀察組患者給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，對(duì)照組則采用非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。具體措施如下。

1.3.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)： 術(shù)前采用彩色多普勒超聲設(shè)備評(píng)估患者的胎盤(pán)位置、植入深度及范圍，確定剖宮產(chǎn)的手術(shù)切口，同時(shí)為患者建立2～3條靜脈通路，有助于緊急情況下快速補(bǔ)液?；颊咂脚P于造影床上，給予硬膜外阻滯，于右下肢股動(dòng)脈處作為手術(shù)入路處，將套管穿刺針用于右側(cè)股動(dòng)脈處行Seldinger穿刺術(shù)，穿刺成功后置入5F血管鞘、子宮動(dòng)脈造影導(dǎo)管，置管成功后方可進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中做手術(shù)切口時(shí)需注意避開(kāi)胎盤(pán)所在位置，使用手術(shù)鉗將胎盤(pán)邊緣夾住，同時(shí)使用紗布將子宮下段進(jìn)行填塞，以達(dá)到暫時(shí)性壓迫止血的目的。隨后在DSA設(shè)備的監(jiān)視下，將導(dǎo)管超選擇至左側(cè)子宮動(dòng)脈處，實(shí)施造影術(shù)，了解子宮動(dòng)脈及病灶的供血狀況，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。栓塞劑選擇直徑1～2 mm明膠海綿顆粒，操作結(jié)束后需再次應(yīng)用DSA設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)證。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)束后，產(chǎn)科醫(yī)生需逐步將胎盤(pán)進(jìn)行剝離并清除，修補(bǔ)肌層缺損區(qū)域，最后縫合子宮。若患者出血量較大，且保留子宮較為困難，需及時(shí)切除子宮，降低出血量。

1.3.2 非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)： 患者行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，待分娩結(jié)束后對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行處理，根據(jù)患者術(shù)中出血狀況對(duì)子宮進(jìn)行按摩，同時(shí)給予縮宮素注射，采用縫扎胎盤(pán)剝離面或?qū)m腔紗布填塞術(shù)等方式壓迫止血，若患者出血量較大，且無(wú)法控制出血，必要時(shí)需行子宮切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：包括術(shù)中失血量、紅細(xì)胞輸血量、冷沉淀輸血量及住院時(shí)間。(2)凝血系統(tǒng)指標(biāo)：包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)。(3)并發(fā)癥比較：ICU入住率、產(chǎn)后出血、子宮切除率、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、失血性休克、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)兒發(fā)生率。(4)新生兒評(píng)分狀況：采用Apgar評(píng)分表評(píng)估新生兒出生狀況，滿分共10分，8～10分表示正常，4～7分表示新生兒存在輕度窒息，<4分表示新生兒存在重度窒息[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸血量、冷沉淀輸血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組血漿輸血量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組手術(shù)前后凝血系統(tǒng)指標(biāo)比較 術(shù)前，2組患者APTT、PT、D-D、FIB等凝血指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，2組APTT、PT、FIB指標(biāo)均升高，且觀察組高于對(duì)照組；D-D水平降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 2組并發(fā)癥比較 觀察組ICU入住率、產(chǎn)后出血、子宮切除率、DIC、失血性休克發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4 2組新生兒Apgar評(píng)分比較 2組新生兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重窒息，Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.800，P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組新生兒Apgar評(píng)分情況比較 [例(%)]

3 討 論

目前，臨床上對(duì)于穿透性?xún)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，通常在分娩成功后給予子宮切除術(shù)治療，通過(guò)切除子宮以達(dá)到止血的目的。但子宮切除后，患者將失去懷孕能力，極易給患者的生理及心理造成永久創(chuàng)傷，不利于預(yù)后[5-7]。因此，對(duì)于穿透性?xún)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，在治療的同時(shí)既要保留子宮，還需保留子宮功能，有助于促進(jìn)生理及心理的恢復(fù)。近年來(lái)，介入治療在產(chǎn)科中被廣泛應(yīng)用，改善了因產(chǎn)后大出血治療失敗后切除子宮的結(jié)局[8]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)阻斷子宮血液循環(huán)，側(cè)支循環(huán)血管可為子宮提供血液，對(duì)此，栓塞后的子宮不會(huì)發(fā)生缺血性壞死，且栓塞所使用的明膠海綿顆粒在術(shù)后2～3周便可吸收，此外栓塞血管通暢后不會(huì)對(duì)盆腔毛細(xì)血管側(cè)支循環(huán)的建立造成影響，止血效果確切[9-10]。此種治療一方面較好地保留了患者子宮功能，另一方面控制了產(chǎn)后出血量，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，有助于改善預(yù)后[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸血量及冷沉淀輸血量均少于對(duì)照組，2組血漿輸血量、住院時(shí)間比較未見(jiàn)明顯差異，表明與非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療相比，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可顯著降低術(shù)中失血量，且不會(huì)增加輸血量及延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，分析其原因，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效阻斷子宮動(dòng)脈的供血，在保證子宮完整的前提下對(duì)殘余的胎盤(pán)組織進(jìn)行清除及縫合，有效避免產(chǎn)后大出血的發(fā)生[12]。術(shù)后觀察組APTT、PT、FIB指標(biāo)均高于對(duì)照組，D-D水平顯著低于對(duì)照組。研究顯示[13]，APTT、PT、FIB是臨床上常見(jiàn)的凝血指標(biāo)，同時(shí)也是評(píng)估患者出血性疾病的重要指標(biāo)，而D-D是臨床上用于判斷血栓性疾病的標(biāo)志物，反映了患者體內(nèi)纖溶活性亢進(jìn)水平。對(duì)于孕產(chǎn)婦而言，為保證產(chǎn)后可以快速止血，血液常常處于高凝狀態(tài)，而產(chǎn)后大出血患者，其血液處于低凝狀態(tài)。因此，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)保證了產(chǎn)后患者血液的高凝狀態(tài)，降低了產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。觀察組ICU入住率、產(chǎn)后出血、子宮切除率、DIC、失血性休克發(fā)生率均低于對(duì)照組，2組產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)兒發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可較好清除胎盤(pán)相關(guān)組織，通過(guò)對(duì)局部的縫合，達(dá)到止血的目的，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。2組新生兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重窒息，且窒息程度相近，提示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不會(huì)對(duì)新生兒造成影響，母嬰預(yù)后較好，究其原因可能為行剖宮產(chǎn)前于患者股動(dòng)脈處置管，并于胎兒娩出后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，較好地避免了栓塞劑等對(duì)新生兒的傷害[15]。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

表2 2組手術(shù)前后凝血系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)變化比較

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

綜上所述，穿透性?xún)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效降低產(chǎn)后出血，且不會(huì)對(duì)凝血系統(tǒng)造成影響，利于減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，在臨床應(yīng)用中值得推廣。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王慧、毛俊文：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；尹維、張瑞：設(shè)計(jì)研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；宋科鷹：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改；華瑞佳：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；廖海君：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)