孫敏 楊利

摘要：目的：研究分析不同高嵌體材料和粘接技術(shù)應用于牙體缺損的后牙修復中的臨床效果。方法：選擇68位患者的75顆患牙作為研究對象，分為兩組，分別使用不同高嵌體材料對后牙牙體缺損進行修復，并且針對不同的粘接材料將使用不同的粘接技術(shù)以保證相同的粘接效果。研究記錄患者修復前、即時修復后及修復一年后患者的臨床應用效果，由此判斷不同粘接材料和粘接技術(shù)對牙體缺損修復后的遠期臨床效果。結(jié)果：研究結(jié)果表明，使用不同的高嵌體材料和粘接技術(shù)進行牙體缺損修復將會有不同的臨床表現(xiàn)，當粘接材料與粘接技術(shù)相匹配時患者牙體缺損修復后的臨床效果較好。

關(guān)鍵詞：高嵌體粘結(jié)材料;粘結(jié)技術(shù);牙體缺損修復;臨床效果評價

中圖分類號：R783

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5922（2020）09-0019-06

當前，在處理牙體大面積缺損時常常使用的方式為樁核冠或者全冠進行修復，但是使用全冠修復時，會將牙體組織進行大量的磨除，對于只殘留近遠中或頰舌側(cè)壁的患牙，使用全冠進行修復將會使得牙齒的抗折能力下降，從而降低修復效果，影響牙齒的正常的使用情況[1-2]。隨著微創(chuàng)修復和現(xiàn)代口腔粘接技術(shù)的不斷發(fā)展，高嵌體修復正好符合微創(chuàng)理念，于是在臨床中的應用頻率不斷增加[3-4]。在課題“現(xiàn)代口腔粘接技術(shù)在牙體缺損修復中的臨床應用與研究”中已經(jīng)說明了粘接技術(shù)對于牙體缺損修復的效果，本文使用高嵌體進行修復，其中也需要使用粘接技術(shù)。使用高嵌體材料進行修復時，高嵌體材料是作為修復體牢牢地固定在預備體上，并且需要達到被動就位效果，只有滿足此條件，修復體才能發(fā)揮其完整的功能，降低修復后發(fā)生滲漏與繼發(fā)齲的發(fā)生可能性，故粘接強度成為決定修復成敗的關(guān)鍵因素。近年來隨著粘接技術(shù)的臨床效果越來越好，高嵌體修復效果也有所提高。

高嵌體修復材料主要有4種，分別為樹脂、全瓷、金屬和二氧化鋯[5]。其中金屬屬于高嵌體材料的首選目標，因為其具有很好的強度、打磨方便等優(yōu)勢，但是金屬也有其缺陷，比如粘接性能較差，所以對其固位要求較高;為了增強其固定性能，會將健康牙齒打磨得更多。而且由于金屬顏色與牙齒存在較大的區(qū)別，當前，人們不斷追求牙齒美觀程度，所以金屬材料的美學性能較差[6]。硅酸鋰陶瓷具有很好的粘接性能，且其具有較好的美觀性能，于是近年來應用于后牙牙體缺損治療中越來越多[7]。然而硅酸鋰陶瓷屬于一種脆性材料，其彎曲強度比全屬低很多，所以用做牙齒修復材料會存在一定的不足，于是對其進行修復效果研究也有必要[8]。于是本文章將對不同高嵌體材料和其相對應的粘接方法進行討論，將應用于后牙牙體缺損修復治療中，觀察修復完成后一年的臨床效果。由于目前臨床所用的主要修復材料為金屬高嵌體和硅酸鋰全瓷高嵌體，故本研究主要針這兩種粘接材料進行實驗驗證討論。

1 實驗過程

1.1 研究對象和分組

將醫(yī)院一年內(nèi)采用高嵌體修復的患者作為研究對象，其中包含68位患者，一共有75顆患牙。68位患者中女性患者39位，男性患者29位，年齡在20到74歲之間。將患牙分成兩組，其中一組有49顆牙齒，使用硅酸鋰全瓷高嵌體進行修復，將該組作為硅酸鋰組;剩余的牙齒使用金屬高嵌體進行修復，將該組作為金屬組。在金屬組中使用了不同的金屬，并對每種金屬進行了實驗，其中6顆患牙使用鈷鉻合金，10顆患牙使用銀鈀合金，3顆患牙使用金鈀合金，7顆患牙使用純鈦。本次實驗都是在患者知曉的前提下進行。

1.2 方法

確定嵌體修復方法和材料類型時，需要根據(jù)患牙缺損和意愿評估進行確定。髓牙有兩種狀況，一種是死髓牙，一種是活髓牙，不同髓牙的處理情況將會有差別，對于死髓牙，需要對其進行根管治療之后的7d，對其進行檢查，當發(fā)現(xiàn)沒有任何的主訴癥狀之后，然后再對其根尖進行充實處理;對于活髓牙，在手術(shù)之前，需要進行X線片拍攝，并對牙齒進行診斷，當發(fā)現(xiàn)牙髓沒有任何異常之后再實施根尖充實的操作。

1.2.1 牙體預備

在牙體預備過程中需要對高嵌體洞型進行預備，其中使用到的儀器為柱狀金剛砂車針。由于實驗中使用了兩種高嵌體材料，于是對牙體進行預備時的方式也存在差異。首先對于金屬高嵌體，需要將其患牙表面壞掉的組織去除干凈，還需要將薄壁弱尖和無基釉清除干凈，牙齒上倒凹也需要進行消除。然后在洞邊緣處做一個斜面，該斜面為45°，寬0.5-1mm，牙合面還需要制備固位形。對牙齒進行預備時，要求底平壁直，且其中涉及到的點線角具有清晰、圓鈍的效果，還需要將軸壁外展2-5°。

對于另外一種高嵌體材料，硅酸鋰全瓷高嵌體的牙體預備比較簡單，其中不需要制備固位形和洞緣斜面，如果存在某些倒凹或者是非常深的窩洞，通過使用樹脂類材料進行填平，在處理過程中需要將牙釉質(zhì)進行保留，從而可以使得頜牙和預備后的患牙之間有距離比較均勻的間隙。在制作工作印模時所使用到的材料為硅橡膠印模材料，對頜印模使用到的材料為藻酸鹽印模材料，最后使用超硬石膏管制模型，還需要記錄咬合關(guān)系，然后將模型直接送到工廠進行制作，圖1即為牙體預備之后灌制的超硬石膏模型。

1.2.2 粘接技術(shù)

在使用高嵌體材料進行牙體修復時，高嵌體材料是作為修復體牢牢地固定在預備體上，并且需要達到被動就位效果，因此修復體也即高嵌體材料的表面處理工作將會對粘接強度產(chǎn)生很大影響。常見的表面處理方式分2種：機械法與化學法;但從處理方法的總體看，刻蝕、噴砂和使用硅烷偶聯(lián)劑時比較常用的方法。但從臨床效果中看，酸蝕與硅烷偶聯(lián)劑聯(lián)合使用具有更加良好的表現(xiàn)。酸蝕所使用的主要試劑有氟化氫銨和氫氟酸溶液，其可以選擇性的溶解高嵌體材料中的基質(zhì)，暴露其基本結(jié)構(gòu)，因此可以使得高嵌體材料的表面更加粗糙。粗化高嵌體材料后，使用硅烷偶聯(lián)劑可以使得修復體與預備體的連接處形成氫鍵與共價鍵，提高了化學粘接力，故其粘接強度也得到提高。

同時高嵌體材料的表面清潔程度也會影響粘接強度，高嵌體材料經(jīng)過處理后，其表面粘接能力提升，但也更易被污染。在修復過程中，病人的唾液中的蛋白質(zhì)、酶、廢舊細胞、細菌以及各種電解質(zhì)會改變高嵌體材料的表面自由能，且可能影響粘接劑的性能，因此在修復過程中如出現(xiàn)污染，則應使用正磷酸溶液清洗或再次使用氫氟酸進行酸蝕。經(jīng)過處理之后，高嵌體材料需要通過粘接劑與預備體結(jié)合，經(jīng)學界多次研究討論后得出的結(jié)論表明，樹脂類粘接劑表現(xiàn)效果遠遠優(yōu)于其它類型的粘接劑，但不同的高嵌體材料適用不同的樹脂類粘接劑。

1）粘接技術(shù)在硅酸鋰全瓷高嵌體試戴中的操作方式。高嵌體在粘接之前，為了增強其粘接強度，首先高嵌體表面涂上氫氟酸進行酸蝕1min，然后再用清水沖洗干凈再吹干，還需要在高嵌體表面涂抹硅烷偶聯(lián)劑，最后使用的粘接劑為樹脂水門汀，需要嚴格按照材料說明將高嵌體進行固定粘接處理，完成之后，對粘接出進行加壓處理，從而使之粘接牢固，與洞壁完全貼合，還需要將多余的膠粘劑清理干凈，在進行光固化40s。完成上述工作之后，為了增強高嵌體的粘接效果，還需壓對其進行調(diào)整，最后拋光處理，得到如圖2所示的牙體。

2）粘接技術(shù)在金屬高嵌體試戴中的操作方式。該類型的高嵌體試戴粘接比較簡單，當高嵌體制作完成之后，需要進行試戴，看是否存在不合理的地方，當符合要求之后，還需要調(diào)整咬合，同樣需要對其進行窩洞處理和拋光處理，操作方式與上述的硅酸鋰全瓷高嵌體試戴中的操作方式一樣，最后對其進行粘接，但由于金屬高嵌體的粘接性較差，因此粘接所使用的膠粘劑為樹脂加強型玻璃離子水門汀，粘接之后，同樣需要進行加壓處理和去除多余膠粘劑。最后得到如圖3所示的牙齒修復效果。

1.3 臨床檢查及療效評價

使用兩種不同的高嵌體材料修復后牙牙體缺損之后的一年再對其治療效果進行檢查和評估。修復結(jié)果進行評價時所需要的標準如表1所示，該標準是在美國公共健康協(xié)會的基礎(chǔ)之上對其進行改良之后的評價標準，其中需要檢測6個不同的內(nèi)容，并且將每個內(nèi)容進行等級劃分，除了繼發(fā)齲只有兩個等級外，其他內(nèi)容都包含A、B、C三個等級，A代表的是成功，另外兩個級別都為失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法

將實驗獲得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學分析，其中使用的軟件為SPSS24.0，計數(shù)資料通過率表示，率的比較使用卡方檢驗，計量資料通過x+s表示，當計算得到P<0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 實驗結(jié)果

對兩組高嵌體材料的6個指標進檢測，使用統(tǒng)計學分析，除了鄰面接觸點之外其他的5個指標的P>0.05，從而可以得到這5個指標差異無統(tǒng)計學意義。并且兩種高嵌體材料在這5個指標中修復體成功率均達到90%以上。而鄰面接觸點指標中，金屬組出現(xiàn)了1例失敗現(xiàn)象，其成功率達到96. 15%，但是另外一組中出現(xiàn)了II例失敗現(xiàn)象，成功率僅僅只有77.55%，通過對兩組進行統(tǒng)計學分析，計算得到P= 0.036，X2= 4.374，兩組差異有統(tǒng)計學意義，表2即為兩組修復體修復的修復效果。另外，通過觀察兩組實驗的修復體完整程度，金屬組沒有出現(xiàn)任何不完整的情況，而硅酸鋰組有1例下頜遠中舌尖出現(xiàn)了折裂現(xiàn)象，如圖4所示，另外還出現(xiàn)了2例修復體的邊緣嵴出現(xiàn)了崩瓷現(xiàn)象，如圖5所示。所以，通過對兩種高嵌體材料的應用研究，發(fā)現(xiàn)金屬組具有更好的臨床效果。

3 討論

嵌體就是一種將材料嵌入到牙體內(nèi)部，目的在于使得缺損的牙齒恢復形態(tài)和功能，高嵌體就是高于牙面的修復體。高嵌體屬于一種當前比較流行的牙體缺損修復方式，并且具有較多的優(yōu)勢。全冠修復在處理壓合壓力上比較困難，會造成根折現(xiàn)象，但是高嵌體復合微創(chuàng)理念，能夠最大限度的保留健康牙齒，而且能夠保護牙齦，不容易出現(xiàn)食物嵌縫現(xiàn)象[9-10]。上文中所研究的兩種高嵌體材料及其相關(guān)的粘接技術(shù)，其修復體保存普遍都比較完整。于是相比于全冠或者樁核冠修復后牙牙體缺損，高嵌體的修復效果更好，并且在使用與嵌體材料匹配的粘接技術(shù)時，可以最大程度保證修復效果，因此使用高嵌體是一種可靠的修復方式。

上文所研究的硅酸鋰全瓷高嵌體具有較好的美學性，因為其顏色與牙齒相近，所以應用于牙齒修復中具有很好的美學性，并且操作程序比較簡單，不需要制備洞緣斜面，而且粘接強度比較大但是由于其屬于脆性材料，所以又相關(guān)研究表明，全瓷高嵌體容易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，所以將其應用于牙體修復中將會存在一定的擔心。本文研究過程中發(fā)現(xiàn)，使用不同的粘接技術(shù)對修復效果可以產(chǎn)生較大影響，并且由于不同材料具有不同的性能，其處理方式的選擇也不盡相同。在實驗過程中，經(jīng)多方嘗試與資料搜集，最終選定了酸蝕+硅烷耦聯(lián)劑+再次酸蝕處理+樹脂水門汀粘接劑的粘接技術(shù)，但是在后期進行患者情況統(tǒng)計之后發(fā)現(xiàn)，有2例出現(xiàn)了崩瓷現(xiàn)象，有1例出現(xiàn)了折斷現(xiàn)象。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是局部咬合力集中，從而發(fā)生局部崩瓷現(xiàn)象。因此為了降低這種現(xiàn)象的發(fā)生概率，在使用硅酸鋰全瓷高嵌體還需要仔細調(diào)整咬合空間和咬合障礙點，在對材料進行牙體預備時，也要根據(jù)其特點小心調(diào)整所選用的粘接技術(shù)，以保證患者修復效果?？傮w來講，本文研究的硅酸鋰全瓷高嵌體組的修復體完整性的成功率達到93.87%，在牙體缺損修復治療中具有一定使用效果。

經(jīng)過1年之后對修復效果進行檢查，檢查其鄰面接觸點時，并且進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)兩組高嵌體在此方面差異較為明顯，金屬組的成功率能夠達到96.15%，而硅酸鋰組的成功率僅僅只有77.55%，而且在檢查過程中發(fā)現(xiàn)在硅酸鋰組中有4.08%出現(xiàn)無鄰面接觸點，于是可以肯定在該材料中存在食物嵌塞現(xiàn)象，才會導致其成功率比較低。另外出現(xiàn)食物嵌塞，還與醫(yī)生的操作有關(guān)系。而且由于硅酸鋰組中先進性粘接，再對其進行調(diào)整咬合關(guān)系，此操作方式會使得醫(yī)生沒有仔細檢查鄰接關(guān)系。另外一組實驗中，采用的先進行調(diào)整咬合最后再粘接的方式，于是在粘接之前會仔細檢查鄰接關(guān)系，所以金屬高嵌體的鄰接關(guān)系將會更好，其鄰面接觸點指標的成功率將會更高。

硅酸鋰全瓷高嵌體在臨床應用過程中，為了提高其臨床效果，需要重視牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)的保存，還需要規(guī)范樹脂粘接過程。使用高嵌體材料進行牙體修復時，預備體與修復體的粘接強度成為決定修復效果的主要因素。本文的研究中，在使用金屬高嵌體材料時的粘接技術(shù)與硅酸鋰全瓷高嵌體基本一致，但二者選取了不同的粘合劑，由于金屬高嵌體的粘接性較差，故其選用了樹脂加強型玻璃離子水門汀，而硅酸鋰全瓷高嵌體則選取了樹脂水門汀。由于現(xiàn)代口腔粘接技術(shù)應用不斷增多，其成熟度也越來越高，于是只需要規(guī)范其操作就可以增強高嵌體的粘接效果。通過上文的研究，金屬高嵌體具有更好的臨床效果，能夠保持修復體的完整性，硅酸鋰全瓷高嵌體雖然在鄰面接觸點指標上表現(xiàn)得比較差，但是其粘接技術(shù)相對于金屬高嵌體更加簡單，于是該材料進行牙體缺損修復具有可行性，而且硅酸鋰全瓷高嵌體具有較好的美觀效果，符合當代年輕人的應用需求。

4 結(jié)語

不同高嵌體材料在牙體缺損修復中具有不同的臨床效果，金屬高嵌體屬于一種性能較好的材料，具有較好的修復效果，但是其美學性能較差，而硅酸鋰全瓷高嵌體具有很好的美學效果，但是在修復效果上沒有金屬高嵌體好，主要表面在其鄰面接觸點的成功率比較低，還會出現(xiàn)折斷和崩瓷現(xiàn)象。如果能夠?qū)⑦@兩種材料進行合并，從而可以增強牙體缺損修復效果，而且還能夠滿足美觀性，于是在牙體治療中將會具有更加廣泛的應用和療效。隨著人們審美的提高，對美觀性的要求也越來越高，上述研究中也提到，金屬高嵌體的修復效果要好于全瓷修復體，但是其美觀性不足，因此全瓷修復體的應用范圍將不斷擴展，未來隨著市場需求的不斷提高，如何提高全瓷修復體與預備體的連接面的粘接強度將成為未來的主要發(fā)展方向之一。因此臨床上應根據(jù)不同陶瓷材料的性能，選擇不同的粘接技術(shù)，或?qū)⒍喾椒ㄏ嘟Y(jié)合，例如將噴砂與硅烷化結(jié)合、酸蝕與硅烷化結(jié)合或噴砂與酸蝕并用，并且選用不同種類的粘接劑，來提高陶瓷修復體的粘接強度，取得令人滿意的粘接效果。

針對患者修復后的牙周組織臨床表現(xiàn)進行評價，本文研究中的患者在修復前牙周組織均處于健康狀況，即患者牙周組織評價患者在高嵌體修復前牙周組織均達到良好的情況，即牙齦無明顯炎癥，無出血，齦溝內(nèi)無明顯分泌物，無過深的牙周袋。我們在高嵌體修復前、修復即刻及修復1年后評估牙周組織的健康情況：

1）測牙周袋深度，即使用牙周探針以0.2N的力量探測齦緣到牙周袋底的距離，需測量近中.47.頰側(cè)、頰側(cè)正中、遠中頰側(cè)、舌（腭）側(cè)正中共4個位點，測量3次，取其均值。

2）牙齦有無紅腫、出血、炎癥，采用改良齦溝出血指數(shù)進行評估。方法為使用探針沿牙齦緣以0.2N（約20g）力進行探診，修復即刻及修復后1年進行復診測量。評分0：探診無任何出血點;①探診可見點狀出血;②探診可見齦溝內(nèi)線狀出血;③重度或自發(fā)出血[5]。

3）高嵌體修復是否有牙菌斑，記錄方法為0：無菌斑;①探針尖輕劃可發(fā)現(xiàn)牙菌斑;②肉眼可見菌斑;③肉眼可見大量軟垢。

4）是否有食物嵌塞：牙線輕松通過鄰接點無任何阻擋視為食物嵌塞[6-7]。

5）牙齦乳頭高度的維持情況，采用牙間乳頭外形指數(shù)來進行評估。牙間乳頭外形指數(shù)是由Jemt等[8-9]制定的評價患牙牙間乳頭大小的指標，同樣以相鄰恒牙或修復體唇側(cè)牙齦曲度最高點的連線為參考進行測量，使用牙周探針或微型卡尺，測定從該參考線到牙齦乳頭最高點之間的距離。分別測量修復前、修復后即刻及修復后1年牙齦乳頭高度，采用后一階段減去前一階段的牙齦乳頭高度來評價牙齦的增長或退縮，使用平均值進行計算。

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作者簡介：孫敏（1987-），女，滿族，河北承德人，主要從事口腔粘結(jié)技術(shù)在牙體缺損修復中的臨床應用與研究。

通訊作者：楊利（1978-），男，滿族，河北隆化人，大學本科，主治醫(yī)師，主要從事口腔粘結(jié)技術(shù)在牙體缺損修復中的臨床應用與研究。