劉志剛 馮靚婧

[摘要] 目的 研究在部分腮腺淺葉切除術(shù)中利用胸鎖乳突肌瓣內(nèi)加壓腮腺創(chuàng)面對術(shù)后涎瘺的預(yù)防效果。方法? 該次研究樣本均隨機(jī)選取2013年6月—2017年6月福建省三明市第一醫(yī)院口腔頜面外科住院行單側(cè)腮腺部分淺葉切除術(shù)的患者，共100例，其中，50例使用部分腮腺淺葉切除術(shù)及胸鎖乳突肌瓣對腮腺創(chuàng)面進(jìn)行內(nèi)加壓，術(shù)后不作外敷料局部加壓包扎（內(nèi)加壓組）;50例行傳統(tǒng)的部分腮腺淺葉切除術(shù)及術(shù)后予外敷料局部加壓包扎10 d（外加壓組）。對兩組術(shù)后涎瘺的發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 內(nèi)加壓組50例患者術(shù)后有3例（6%）發(fā)生涎瘺;外加壓組50例患者術(shù)后有12例（24%）發(fā)生涎瘺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.353，P<0.05）。 結(jié)論 對于部分腮腺淺葉切除術(shù)的患者，術(shù)中利用胸鎖乳突肌瓣對腮腺創(chuàng)面進(jìn)行內(nèi)加壓，能明顯減少術(shù)后涎瘺的發(fā)生，是一個簡單、安全、有效的預(yù)防涎瘺的方法。

[關(guān)鍵詞] 涎瘺;胸鎖乳突肌瓣;內(nèi)加壓

[中圖分類號] R782? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）07（c）-0032-03

[Abstract] Objective To study the prevention effect of salivary fistula after partial parotid gland lobectomy by using the sternocleidomastoid muscle flap to pressurize the parotid gland. Methods All of research samples were from 100 cases of patients who underwent unilateral parotid partial superficial lobectomy in the Department of Oral and Maxillofacial Surgery， First Hospital of Sanming City， Fujian Province from June 2013 to June 2017， of which 50 cases partial parotid superficial lobectomy and sternocleidomastoid muscle flap were convenient selection used to internally pressurize the parotid gland wound， and no external dressing was used for local compression bandage （internal compression group）; 50 cases of traditional partial parotid superficial lobectomy and postoperatively， the external dressing was applied with local compression and bandage for 10 days （external compression group）. The incidence of postoperative salivary fistula was compared between the two groups. Results Salivary fistula occurred in 3 cases（6.0%） of 50 patients in the internal compression group; salivary fistula occurred in 12 cases（24.0%） of the 50 patients in the external compression group. The difference was statistically significant （χ2= 6.353， P<0.05）. Conclusion For patients with partial parotid superficial lobectomy， intraoperative compression of the parotid gland with sternocleidomastoid muscle flap can significantly reduce the occurrence of postoperative salivary fistula.

[Key words] Salivary fistula; Sternocleidomastoid muscle flap; Internal compression

目前，部分腮腺淺葉切除術(shù)是治療腮腺淺葉良性腫瘤的主要手術(shù)方式[1]。術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有暫時性面神經(jīng)損傷、味覺出汗綜合征、術(shù)區(qū)凹陷、以及涎瘺等。涎瘺是部分腮腺淺葉切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，關(guān)于涎瘺的預(yù)防，常用的臨床方法是用外敷料進(jìn)行局部加壓包扎（稱為外加壓）[2-3]。

為了預(yù)防術(shù)后的一些并發(fā)癥，在部分腮腺淺葉切除術(shù)中，使用胸鎖乳突肌瓣是常見的選擇之一。然而，從國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)看，在部分腮腺淺葉切除術(shù)后，胸鎖乳突肌瓣主要用來預(yù)防味覺出汗綜合征和術(shù)區(qū)凹陷等[4]。目前，尚沒有發(fā)現(xiàn)專門研究利用胸鎖乳突肌瓣對腮腺創(chuàng)面進(jìn)行加壓（稱為內(nèi)加壓）來預(yù)防涎瘺的文獻(xiàn)報(bào)道。為了了解胸鎖乳突肌瓣內(nèi)加壓預(yù)防腮腺術(shù)后涎瘺的效果，該研究隨機(jī)選取了2013年6月—2017年6月該院收治的共100例行單側(cè)腮腺部分淺葉切除術(shù)的患者，對其傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后外敷料加壓包扎與術(shù)中胸鎖乳突肌瓣內(nèi)加壓預(yù)防腮腺術(shù)后涎瘺的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究樣本均隨機(jī)選取福建省三明市第一醫(yī)院口腔頜面外科住院行單側(cè)腮腺部分淺葉切除術(shù)的患者，共100例，所有患者均知曉該研究并簽署同意書，該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)通過。在所有患者中，男性患者62例，女性患者38例;年齡分布在22～81歲之間，平均年齡為47歲。均為單側(cè)腮腺淺葉良性腫瘤，左側(cè)有41例，右側(cè)有59例;腫瘤位于腮腺后下極者有32例，位于耳下者有64，位于耳屏前者有4例。術(shù)前完善腮腺CT平掃+增強(qiáng)及腮腺M(fèi)R平掃+增強(qiáng)檢查，結(jié)果均提示為單側(cè)腮腺淺葉的良性腫瘤。

1.2? 樣本排除標(biāo)準(zhǔn)

腮腺總導(dǎo)管被結(jié)扎者、雙側(cè)腮腺腫瘤患者、深葉腫瘤患者、單側(cè)腮腺多發(fā)腫瘤患者、懷疑為腮腺惡性腫瘤或術(shù)中快速冰凍病理檢查考慮惡性者。

1.3? 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

內(nèi)加壓組行部分腮腺淺葉切除術(shù)及胸鎖乳突肌瓣對腮腺創(chuàng)面進(jìn)行內(nèi)加壓，術(shù)后不作外敷料局部加壓包扎。手術(shù)先行部分腮腺淺葉切除術(shù)，采用“S”形切口，切開達(dá)表淺肌肉筋膜系統(tǒng)（SMAS）層后，緊貼SMAS層深面向前翻瓣達(dá)腮腺腺體前緣，采用分支法逆行解剖擬切除腺體范圍內(nèi)的面神經(jīng)分支，將腫瘤連同其周圍約0.5 cm的腮腺淺葉一并切除。將標(biāo)本立即送快速冰凍病理檢查，結(jié)果示為良性腫瘤（如為惡性腫瘤則不納入研究樣本）。腮腺創(chuàng)面的腺體用3-0絲線分束結(jié)扎或褥式縫扎，能相對縫合的腮腺創(chuàng)面先盡量相對褥式縫合。然后，用組織剪取同側(cè)的胸鎖乳突肌瓣對腮腺創(chuàng)面進(jìn)行內(nèi)加壓縫合：胸鎖乳突肌瓣的長度和寬度根據(jù)需要切?。ㄩL寬比不超過4：1），厚度達(dá)1.5 cm以上。將肌瓣向上翻轉(zhuǎn)，覆蓋腮腺創(chuàng)面，將肌瓣與腮腺創(chuàng)面用3-0絲線相對褥式縫合結(jié)扎?？p肌瓣時，進(jìn)出針方面須與肌纖維走行方向一致;不要與肌纖維走行方向垂直縫扎，以免影響血供?？p合肌肉的深度達(dá)1.0 cm，確保縫扎后有足夠厚的肌組織覆蓋腮腺創(chuàng)面并對其產(chǎn)生足夠的壓力，以達(dá)到“不透水（waterproof）”的效果?？p腮腺時，進(jìn)出針方面也與面神經(jīng)的走行方向一致，避免損傷面神經(jīng)。褥式縫合結(jié)扎要從內(nèi)側(cè)向外側(cè)順序縫扎，縫扎要盡可能嚴(yán)密。注意，肌瓣的縫合不能像預(yù)防味覺出汗綜合征和術(shù)區(qū)凹陷那樣簡單地縫合固定。放置橡皮引流片，分層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后不用外敷料進(jìn)行局部加壓包扎（見圖1）。

外加壓組行僅行部分腮腺淺葉切除術(shù)（方法同內(nèi)加壓組），術(shù)后用外敷料進(jìn)行局部加壓包扎10 d。

術(shù)后處理：兩組均予清淡的流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，禁辛辣、酸味等刺激性飲食及避免過多咀嚼。內(nèi)加壓組術(shù)后不作外敷料局部加壓包扎;外加壓組術(shù)后予外敷料局部加壓包扎10 d，如松弛立即重新加壓包扎。手術(shù)切口引流片24～48 h抽除。

術(shù)后10 d拆線，如皮瓣下積液、穿刺抽出涎液即為涎瘺，抽出積液后兩組均采用外敷料加壓，并于三餐前30 min口服阿托品0.3 mg，直至痊愈。然后隨訪3個月。

術(shù)后觀察兩組涎瘺的的發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究的數(shù)據(jù)采用 SPSS 19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理，對內(nèi)加壓組和外加壓組的涎瘺發(fā)生率以頻數(shù)和百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

結(jié)果顯示，內(nèi)加壓組50例患者術(shù)后有3例（6.0%）發(fā)生涎瘺;外加壓組50例患者術(shù)后有12例（24.0%）發(fā)生涎瘺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.353，P<0.05）。見表1。研究發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn)：內(nèi)加壓組中的3例涎瘺，患者均為耳屏前腮腺腫物;而外加壓組中的12例涎瘺，有8例患者年齡在60歲以上。對于術(shù)后發(fā)生涎瘺的患者，兩組均抽出涎液后行外敷料加壓，并口服阿托品，最終，所有涎瘺均痊愈。數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)加壓組只需3～5 d即愈，而外加壓組則還需7～14 d才痊愈。

3? 討論

腮腺是純漿液的腺體，涎瘺是部分腮腺淺葉切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。涎瘺產(chǎn)生的原因是腮腺腺體組織的涎液通過腮腺創(chuàng)面滲入切口下方而造成的。當(dāng)前，涎瘺的預(yù)防或治療方法，總結(jié)起來，大致有以下幾種，一是通過正壓或負(fù)壓讓皮瓣緊貼腮腺創(chuàng)面，達(dá)到“不透水（waterproof）”的效果。如傳統(tǒng)的外加壓包扎外，如負(fù)壓吸引[5]。二是藥物的使用：如用阿托品抑制涎液的分泌[6-7]，Pantel M等[8]研究發(fā)現(xiàn)，B型肉毒毒素能非常有效的預(yù)防和治療涎瘺，還有一些研究發(fā)現(xiàn)雙氧水局部使用也能在一定程度上預(yù)防術(shù)后涎瘺[9]。三是破壞腮腺腺體，如放療[10]，但這會犧牲腮腺，主要用于惡性腫瘤頸淋巴清掃術(shù)后的涎瘺。

傳統(tǒng)的外敷料局部加壓包扎是一種創(chuàng)口外加壓，稱為外加壓[11]。利用胸鎖乳突肌瓣對腮腺創(chuàng)面進(jìn)行加壓是一種創(chuàng)口內(nèi)加壓，稱為內(nèi)加壓。到目前為止，尚沒有發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道類似的研究。

Nadershah M等[2]在其研究中，腮腺涎瘺發(fā)生率從6%到40%。該次研究中，結(jié)果顯示，內(nèi)加壓組50例患者術(shù)后有3例（6.0%）發(fā)生涎瘺，外加壓組50例患者術(shù)后有12例（24.0%）發(fā)生涎瘺（χ2=6.353，P<0.05）。很顯然，相比于Nadershah M 等的研究，該研究中的內(nèi)加壓術(shù)后涎瘺的的發(fā)生率已經(jīng)是一個最低的發(fā)生率。那么，為什么內(nèi)加壓方法能夠顯著降低術(shù)后涎瘺的發(fā)生率？主要原因是，胸鎖乳突肌瓣可提供足夠厚的肌組織，而且具有柔軟等特點(diǎn)，有良好的適形性，加壓時肌組織能很容易地?cái)D入死腔，通過內(nèi)加壓縫合可以嚴(yán)密覆蓋腮腺創(chuàng)面，不留死角，產(chǎn)生良好的“不透水（waterproof）”效果，預(yù)防涎瘺的發(fā)生。這些優(yōu)點(diǎn)是鄰近的皮瓣或人工材料所不具備的。在該研究中，外加壓組50例患者術(shù)后有12例（24.0%）發(fā)生涎瘺，明顯高于內(nèi)加壓組。如此高的涎瘺發(fā)生率，一個方面的原因是，傳統(tǒng)的外加壓包扎是通過敷料加壓使皮瓣與腮腺創(chuàng)面貼在一起，但由于腮腺缺損后其創(chuàng)面往往凹陷不平，而皮瓣又通常較薄，加壓時產(chǎn)生的“不透水（waterproof）”效果相對欠佳。另一個方面的原因是，加壓包扎通常讓患者產(chǎn)生不適。該研究中，外加壓組中的12例涎瘺患者都抱怨加壓包扎導(dǎo)致局部疼痛、頭痛和睡眠差，難以堅(jiān)持，尤其是一些60歲以上的老年患者更加難以堅(jiān)持，個別患者甚至自行解開包扎;睡眠差的患者，由于睡覺時頭部動得過多，加壓包扎很容易松弛甚至脫落。這些因素都讓外加壓包扎對術(shù)后涎瘺的預(yù)防效果大打折扣。