金銘亮，袁 華，胡 旭，金 旭，袁鴻儒，樊嘉婧

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710032

足底筋膜炎（plantar fasciitis，PF）是指因足底軟組織出現(xiàn)炎癥刺激而引發(fā)的足底或足跟疼痛［1］。 病因尚不明確，但研究表明肥胖、年齡、外傷、長短腿、扁平足、高弓足、過度運動、長時間站立、穿鞋不當(dāng)?shù)攘W(xué)因素可能是病因［2-4］。 目前保守治療 PF 的方法有很多，例如物理因子治療、牽伸、休息制動、矯形鞋墊、非甾體抗炎藥等。 常規(guī)的綜合康復(fù)治療雖有一定的臨床療效，但往往止痛、消腫、增加感覺輸入、促進(jìn)患者足踝整體運動功能并不顯著。 體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）近年來已被廣泛用于治療肌肉骨骼疾病，因其具有無創(chuàng)、操作簡便、止痛效果確切、患者依從性高等優(yōu)點，2000 年被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)將其用于治療 PF［5］。 肌內(nèi)效貼扎（kinesio taping，KT）是一種將富有彈性的貼布貼于皮膚體表以達(dá)到止痛、消腫，促進(jìn)淋巴液回流、增加本體感覺輸入，放松筋膜、促進(jìn)軟組織功能活動的非侵入性康復(fù)治療技術(shù)，在臨床康復(fù)中備受重用及好評，可達(dá)到讓患者“把治療師的手帶回家”的效果［6］。 因此，本研究對 3組PF 患者分別進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療、ESWT 治療、ESWT 聯(lián)合KT 治療，觀察其對PF 患者近期以及中長期的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合足底筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且病程＞2 個月；②2 個月內(nèi)未接受過體外沖擊波和肌內(nèi)效貼扎治療及類似治療；③患者同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，無法配合康復(fù)治療者；②治療部位存在感染、出血傾向、皮膚潰瘍等；③嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如嚴(yán)重的心腦血管疾病、多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎茏悴拷Y(jié)構(gòu)異常；⑤ 不愿意配合進(jìn)行臨床研究者。

1.2 一般資料

選取2017 年11 月—2019 年10 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院康復(fù)理療科門診就診的符合PF 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者87 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、ESWT 組和 ESWT＋KT 組，每組各 29例。 其中對照組中2 例因個人原因中斷治療，ESWT 組中1例因不能耐受疼痛而脫落，ESWT＋KT 組中1 例因工作原因脫落，實際納入統(tǒng)計共83 例。 3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

組別對照組ESWT 組ESWT＋KT 組n 男性別 疼痛程度／分6.94±1.73 6.76±1.76 6.85±1.72女27 28 28 16 17 18 11 11 10年齡／歲48.92±7.32 50.52±6.91 51.43±7.54病程／周8.5±2.0 7.8±2.5 8.1±2.3

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，按照以下順序進(jìn)行。

2.1.1.1 低功率氦氖激光治療 采用國產(chǎn)JH30 型低功率氦氖激光治療儀，對足底痛點進(jìn)行光斑照射，光斑直徑3 cm，輸出功率8～10 mW，照射距離35～40 cm，每次治療 10 min，每日 1 次。

2.1.1.2 超聲波治療 采用美國Chattanooga 2776型超聲波治療儀，根據(jù)患者主訴痛點進(jìn)行定位標(biāo)記，患者俯臥位，于痛點周圍以及足底筋膜走行涂抹耦合劑后，沿痛點以及足底筋膜緩慢往返移動聲頭，頻率 1 MHz，強度 1.2 W／cm2，每次治療 10 min，每日1 次。

2.1.1.3 運動療法 包括小腿三頭肌牽伸、足底筋膜放松。 ① 腓腸肌牽伸：患者雙腿弓箭步面向墻壁站立，雙手貼向墻面，身體向前傾，前腳膝蓋頂住墻面，后腳盡量后伸，足跟不能離開地面，當(dāng)后腳有緊繃感后維持15～30 s，放松后重復(fù)15 次；② 比目魚肌牽伸：當(dāng)前腳出現(xiàn)緊繃感后維持15～30 s，然后放松，重復(fù)此動作15 次；③ 足底筋膜牽伸：患者晨起后坐于床邊，將手置于前足，將腳趾背屈至足底筋膜有緊繃感后維持15～30 s，然后放松，重復(fù)上述動作15 次；④ 足底筋膜放松：囑患者取坐位，用筋膜球沿足底筋膜走行放松足底筋膜，每次5～10 min。 以上治療每周 6 次，連續(xù)治療 4 周。

2.1.2 ESWT 組 采用比利時Gymna-ShockMaster 500 型體外沖擊波治療儀。 根據(jù)患者主訴以及治療師按壓痛點進(jìn)行定位標(biāo)記后，將耦合劑涂抹至痛點以及足底筋膜處，沖擊波治療參數(shù)：探頭15 mm，沖擊頻率10 Hz，沖擊次數(shù)3 000 次。 采用固定加移動法，將治療探頭固定在痛點處及痛點周圍，沖擊1 800次，而后將治療探頭分別沿5 條足底筋膜走行直線，做均勻的往返運動，沖擊1 200 次（每條直線沖擊約240 次）。 治療前向患者介紹治療方案和注意事項，消除患者緊張情緒。 每周治療1 次，每次4～5 min，連續(xù)治療 4 周。

2.1.3 ESWT＋KT 組 在ESWT 組治療的基礎(chǔ)上接受KT 治療。肌內(nèi)效貼扎方法如下［8］：① 患者俯臥位，取“X”型貼布，踝關(guān)節(jié)背屈至最大程度，“錨”固定于痛點，X 型“尾”向四邊自然拉力；② 患者俯臥位，取“爪”型貼布，踝關(guān)節(jié)背屈至最大程度，“錨”固定于足跟底部，爪型“尾”沿足底五條筋膜自然拉力；③ 俯臥位患側(cè)足跖屈并內(nèi)翻充分暴露足弓，取“I”型貼布，“錨”固定于足外踝，“尾”以自然拉力沿足底橫向足弓走向，當(dāng)貼布繞行至內(nèi)側(cè)縱向足弓最高點位置時，以最大拉力貼向內(nèi)踝上方，每次貼扎維持48 h，每2 d 更換1 次貼扎，每周 3 次，連續(xù)治療4 周。

2.2 評定方法

在治療前（T0）、治療 1 周后（T1）、治療 4 周后（T4）、治療結(jié)束后 8 周隨訪復(fù)查（T12）分別采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［9］，對 3 組患者開始站立行走時的足底疼痛程度進(jìn)行評分；采用美國足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)［10］對 3 組患者足踝功能進(jìn)行評分；采用 Berg 平衡量表［11］對3 組患者站立負(fù)重下的平衡能力進(jìn)行評分，得出客觀平衡運動功能改善的依據(jù)。 患者因足底疼痛引起負(fù)重能力下降，引起站立平衡能力下降，前6 項均滿分，故從第7～14 項站立平衡能力評定開始進(jìn)行T0和 T1、T4、T12的評分，滿分 32 分。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布者采用（）表示，組內(nèi)各時間點間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，均數(shù)的兩兩比較采用LSD-t 檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 3 組治療前后VAS 評分比較

見表2。

表 2 3 組治療前后 VAS 評分比較（） 分Table 2 Comparison of VAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

表 2 3 組治療前后 VAS 評分比較（） 分Table 2 Comparison of VAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組同時間點比較，2） P＜0.05；與 ESWT 組同時間點比較，3） P＜0.05；隨訪復(fù)查與 T4比較，4） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time point, 2) P＜0.05; Compared with the ESWT group at the same time point, 3) P＜0.05; Compared with T4 in follow-up examination, 4) P＜0.05.

組別對照組ESWT 組ESWT＋KT 組n 27 28 28 T0 6.94±1.73 6.76±1.76 6.85±1.72 T1 5.85±1.521）4.65±1.431）2）3.21±1.371）3）T4 4.15±1.271）3.32±1.121）2）2.63±1.151）3）T12 5.84±0.68 2.34±0.534）1.39±0.314）

3.2 3 組治療前后AOFAS 評分比較

見表3。

表 3 3 組治療前后 AOFAS 評分比較（） 分Table 3 Comparison of AOFAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

表 3 3 組治療前后 AOFAS 評分比較（） 分Table 3 Comparison of AOFAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組同時間點比較，2） P＜0.05；與 ESWT 組同時間點比較，3） P＜0.05；隨訪復(fù)查與 T4比較，4） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time point, 2) P＜0.05; Compared with the ESWT group at the same time point, 3) P＜0.05; Compared with T4 in follow-up examination, 4) P＜0.05.

組別對照組ESWT 組ESWT＋KT 組n 27 28 28 T0 53.81±10.79 50.22±10.31 51.53±10.62 T1 63.23±9.851）68.12±8.631）2）75.25±8.191）3）T4 73.64±9.081）78.84±9.271）2）82.57±8.831）3）T12 65.81±8.67 69.81±8.97 93.07±9.834）

3.3 3 組治療前后Berg 平衡量表第7 項后評分比較

見表4。

表4 3 組治療前后Berg 平衡量表第7 項后評分比較（）分Table 4 Comparison of scores after item 7 of Berg balance scale before and after treatment in three groups （）Scores

表4 3 組治療前后Berg 平衡量表第7 項后評分比較（）分Table 4 Comparison of scores after item 7 of Berg balance scale before and after treatment in three groups （）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組同時間點比較，2） P＜0.05；與 ESWT 組同時間點比較，3） P＜0.05；隨訪復(fù)查與 T4比較，4） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time point, 2) P＜0.05; Compared with the ESWT group at the same time point, 3) P＜0.05; Compared with T4 in follow-up examination, 4) P＜0.05.

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4 討 論

PF 作為一種較常見的非創(chuàng)傷性踝足痛綜合征，在中老年人群中具有一定的發(fā)病率，較多發(fā)生在40～70 歲人群中［12］。 足底筋膜又稱為跖筋膜，分布于足底皮下脂肪的深面，起自跟骨結(jié)節(jié)，向前止于跖骨頭，分為五束，大致呈三角形。 對足底的神經(jīng)肌肉和血管等組織都具有一定的保護(hù)作用，也是一些足底內(nèi)在肌肉的附著點，對維持足弓的高度，保持正確的步姿具有重要作用［13］。PF 的病因是多種原因?qū)е伦愕捉钅さ纳锪W(xué)改變，以晨起行走和站立時突然足底疼痛為主要癥狀，長期站立、行走或反復(fù)大力牽拉使跖筋膜松弛、反復(fù)微損傷及退變，久而久之形成了慢性無菌性炎癥，嚴(yán)重影響了患者足踝行走功能和生活質(zhì)量［14］。 一般情況下不建議患者進(jìn)行手術(shù)治療，因術(shù)后制動或護(hù)理不當(dāng)會帶來潛在并發(fā)癥［15］。 大多數(shù)患者通過物理療法進(jìn)行保守治療［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，3 組中不同物理治療方法對PF 患者均能起到緩解疼痛、改善平衡功能、提高行走能力的作用，證實了常規(guī)康復(fù)治療對PF 具有一定的療效，其效果在短期內(nèi)較好，但治療結(jié)束8 周時疼痛、平衡功能及行走能力較治療中均未得到維持，證實激光、超聲波、牽伸技術(shù)及放松技術(shù)等常規(guī)康復(fù)治療方法可在短期內(nèi)有效改善PF 的癥狀并提高其功能，但其中長期效果不佳。 其機制可能是促進(jìn)炎癥因子消除，但在力學(xué)機制未改變的情況下，中長期效果難以維持，PF 患者癥狀仍會反復(fù)發(fā)作。

近年來ESWT 已應(yīng)用于治療各種肌骨疾病和慢性疼痛［17］。ESWT 具有無創(chuàng)的優(yōu)勢，增加了患者的依從性［18］。ESWT 是一種特殊形式的聲波治療，具有高壓強、治療時間短，而且能在三維空間傳播等特點［14］。 研究認(rèn)為 ESWT 的生物學(xué)效應(yīng)主要集中在機械效應(yīng)、空化效應(yīng)和壓電效應(yīng)［19］。 當(dāng) ESWT 透過體液、組織到達(dá)患處后，可松解粘連，對細(xì)胞施加壓力，加速沖擊部位組織微循環(huán)、毛細(xì)血管微循環(huán)，增加細(xì)胞吸氧功能，促進(jìn)軟組織愈合，減輕足底水腫，增加局部營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，從而刺激損傷部位加速修復(fù)，緩解癥狀［20-21］。 WANG 等［22］研究認(rèn)為，經(jīng)過 ESWT治療的患者療效明顯好于應(yīng)用常規(guī)康復(fù)治療者，且復(fù)發(fā)率較常規(guī)康復(fù)治療明顯降低。 本研究也證實，ESWT 較常規(guī)治療能更有效地改善PF 患者的疼痛癥狀，提高其功能，在短期內(nèi)效果較常規(guī)康復(fù)治療更優(yōu)，且中長期效果可以得到維持，即使在結(jié)束治療后，患者疼痛程度仍可繼續(xù)得到改善，同時功能也可進(jìn)一步提高，這表明ESWT 的作用機制可維持較長時間（超過8 周），其改善PF 患者癥狀的機制不同于常規(guī)康復(fù)治療，一般認(rèn)為其機制包括造成微損傷以促進(jìn)腱性組織愈合修復(fù)［23］，可以解釋其中長期效果較好的現(xiàn)象。

KT 由20 世紀(jì)70 年代日本整脊師KENSO KASE博士發(fā)明［24］，早期主要用于提升運動表現(xiàn)，近年來多用于運動損傷，2012 年倫敦奧運會曾受到廣泛關(guān)注。 肌內(nèi)效貼貼布富有彈性，由棉布和醫(yī)用亞克力膠組成。 多層力學(xué)網(wǎng)狀設(shè)計，與皮膚延展一致，具有透氣好、皮膚耐受性好、使用舒適等優(yōu)點。 本研究發(fā)現(xiàn)，患者接受KT 治療后，Berg 平衡指數(shù)、平衡能力及足踝功能改善顯著。①將貼布貼于足底及踝關(guān)節(jié)周圍，通過提高痛點，機械支撐，促進(jìn)感覺輸入，增加了踝關(guān)節(jié)的本體感覺， 限制踝關(guān)節(jié)過度活動，使踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高［25］。 ② 關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛來自真皮和表皮之間，有豐富的血管和淋巴管，貼布貼于皮膚，皮下空間增大，利于淋巴液的回流，促進(jìn)貼扎部位血液循環(huán)，這種生理變化也促進(jìn)了足踝運動能力的改善［26］。PF 患者在行走過程中保持平衡的重要因素中踝策略受到影響較為明顯，從踝策略影響到髖、膝策略，最終導(dǎo)致步態(tài)異常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和周圍軟組織均會受到不同程度的影響，從而導(dǎo)致骨盆形態(tài)異常、脊柱代償［27］。 貼布增加本體感覺輸入，給予足弓良好的支撐，促進(jìn)生物力學(xué)、運動模式改變。 貼布在止痛的情況下改善了踝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性，增加平衡能力［28］。 以上這些治療對PF導(dǎo)致的疼痛、本體感覺缺失、步行能力和足踝運動功能都起到了顯著的治療效果。 本研究還發(fā)現(xiàn)，ESWT 結(jié)合KT，較常規(guī)康復(fù)治療和單純ESWT 治療，其近遠(yuǎn)期效果均更優(yōu)，且在治療結(jié)束后，仍可進(jìn)一步緩解疼痛、提高功能，證實肌內(nèi)效貼扎技術(shù)可作為一種有效的輔助手段，增強其療效。 本研究結(jié)果中ESWT 結(jié)合KT 的中遠(yuǎn)期效果較單純應(yīng)用ESWT 更優(yōu)，表明KT 治療肌骨疾病也有中遠(yuǎn)期作用的機制。

本研究創(chuàng)新之處在于首次將ESWT 和KT 治療相結(jié)合治療PF，并進(jìn)行了中長期隨訪復(fù)查，證實了在ESWT 治療后還進(jìn)行KT 聯(lián)合治療，KT 可作為患者“將治療師的手帶回家”，維持近期、中長期效果。本研究的不足之處：①缺乏客觀的臨床療效指標(biāo)評定，如超聲檢查觀察患者治療前后足底筋膜厚度的變化；②沒有進(jìn)行步態(tài)參數(shù)分析，無法對步態(tài)能力進(jìn)行系統(tǒng)評估；③ 不同參數(shù)ESWT 和不同類型KT對PF 患者的療效影響未展開研究。 在今后工作中，應(yīng)進(jìn)一步展開深入研究，以尋求更高效的治療方法。參考文獻(xiàn)

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從表4可知，社會醫(yī)療保險和社會養(yǎng)老保險均對個人收入公平感知的影響顯著，但比起社會醫(yī)療保險，社會養(yǎng)老保險的個人收入公平效應(yīng)更強。兩種主要社會保險參與情況的交互項對于個人收入公平感知產(chǎn)生負(fù)向影響，說明社會醫(yī)療保險和社會養(yǎng)老保險未能進(jìn)行有效銜接和聯(lián)合以對個人收入公平感知起到促進(jìn)作用。商業(yè)醫(yī)療保險、商業(yè)養(yǎng)老保險和兩者參與情況的交互項對整體社會公平感知均無顯著影響，說明商業(yè)保險的參保沒有明顯的個人收入公平效應(yīng)。自變量中社會醫(yī)療保險參與、社會養(yǎng)老保險參與和社會保險整體參與進(jìn)入回歸方程，因此個人收入公平感知的回歸方程為：

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