胡 川，楊 曉，顧 瑩，劉 敏，王 欣

山東省立第三醫(yī)院，山東 濟南，250031

腦卒中作為一種發(fā)病率較高的疾病，具有高致殘性的特點，嚴重威脅著患者的健康與生命，其中有近23%的腦卒中患者伴有傾斜綜合征，即Pusher綜合征［1-4］。該病是某些腦卒中患者所表現(xiàn)出來的一種特殊的行為模式，即患者在任何體位下都向偏癱側(cè)進行強力地傾斜，并抵抗使身體向中線或越過中線向非癱瘓側(cè)移動的校正［5］。有研究表明，在意識障礙、步行能力和日常生活能力等方面，Pusher 綜合征患者顯著低于沒有Pusher 綜合征的腦卒中患者［4］。由于Pusher 綜合征患者難以維持正常的坐位平衡與立位平衡，所以一般認為是康復訓練中的重癥，常規(guī)康復訓練方法難以取得明顯效果，嚴重影響其康復進程［6-7］。 目前 Pusher 綜合征患者的治療多以視覺強化訓練、平衡訓練、任務導向訓練、鏡像神經(jīng)元訓練等為主［4-10］，懸吊運動訓練配合重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療Pusher 綜合征的研究還未見報道。 本研究擬探討懸吊運動訓練配合rTMS 治療對腦卒中后Pusher 綜合征患者的療效，以達到提高Pusher 綜合征患者康復效果，縮短康復療程的目的。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ①腦卒中診斷標準參照1995 年全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準［8］；② 經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實，結(jié)合臨床癥狀確診為腦出血或腦梗死，且為首次發(fā)病，病程≤6 個月；③ 對側(cè)傾斜量表（scale for contraversive pushing，SCP）評分≥3 分［9］；④ 視力正常，無偏盲；⑤ 簡易智能精神狀態(tài)量表（mini—mental state examination，MMSE）評分≥20 分，無明顯認知功能障礙，可以理解并配合治療；⑥患者簽署知情同意書，可接受本臨床試驗觀察。

1.1.2 排除標準 ①生命體征不穩(wěn)定；②具有心、腎等功能不全和惡性高血壓等其他限制活動的并發(fā)癥；③聽理解欠佳及治療不能配合；④ 其他因素不適合進行康復訓練。

1.2 一般資料

選擇2018 年6 月—2019 年6 月在山東省立第三醫(yī)院進行康復治療的38 例腦卒中后Pusher 綜合征患者，其中男 25 例，女 13 例；年齡 53～72 歲，平均（60.74±7.21）歲。本研究經(jīng)山東省立第三醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號：KYLL-2020023）。按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各19 例。 2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

2 研究方法

2.1 治療方法

2 組均進行常規(guī)康復治療，包括關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、床上翻身訓練、床邊起坐訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練等。

2.1.1 對照組 進行懸吊運動訓練，具體包括：①應用繩帶，構(gòu)建肢體減重狀態(tài)，誘發(fā)患者分離動作。 包括仰臥位下髖關節(jié)內(nèi)收外展訓練，側(cè)臥位下髖關節(jié)前屈后伸訓練等，每個動作10～15 次。② 腰背控制訓練：患者取仰臥位，囑患者做搭橋訓練，做15 次，每次維持5～10 s，通過對懸吊帶、支撐點個數(shù)、力臂、支撐面穩(wěn)定性等的調(diào)整，逐漸改變患者訓練的難度，循序漸進地增強患者腰背肌穩(wěn)定性。 ③腹部核心肌群穩(wěn)定性訓練：囑患者取俯臥位，分別在胸、髖、膝3 個部位用懸吊繩吊起，利用雙上肢進行支撐，使身體離開床面，要求患者做收腹抱膝的動作，5 個 1 組，做 3 組，每組之間休息15 s，以達到增強患者腹內(nèi)外斜肌和腹橫肌力量的目的。④髖后伸肌群的抗阻訓練：囑患者取仰臥位，用彈力繩將患者遠端吊起，根據(jù)患者的耐受情況，適當選擇彈力為30 kg 或者50 kg 的彈力繩，囑患者保持下肢伸直狀態(tài)，做髖關節(jié)后伸練習，10 個1 組，做 3 組，強化臀大肌的力量。 進階時，可囑患者做后伸的同時做髖關節(jié)外展訓練，并在特定位置進行維持訓練，維持時間 10～15 s，然后放松，如此做 3～5 次。 懸吊運動訓練每次30 min，每日1 次，每周6 d。

2.1.2 治療組 在懸吊運動訓練的基礎上，進行rTMS治療，設備使用依瑞德磁場刺激儀，型號YRD-CCY-I，模式采用標準模式，刺激部位選擇患側(cè)大腦運動皮層區(qū)（M1），具體為“8”字線圈的兩線圈相交中點與患者受刺激半球M1 區(qū)附近顱骨表面相切，強度為25%，閾值為30%～70%，頻率10 Hz，刺激時間1.5 s，間歇時間 10 s，每次 20 min，每日 1 次，每周 6 d。

對照組僅將刺激線圈放于患側(cè)M1，但不進行刺激。 入院當天即對患者進行功能評估，對符合納入標準的患者隨機分組，治療師及主管醫(yī)師對其進行告知，完善相關臨床檢查，并簽署知情同意書；入院第2 天開始進行康復治療。 分別于治療4 周和8 周后對患者再進行1 次功能評估，與初入院時比較，同時進行治療組與對照組2 組之間的比較。

2.2 注意事項

治療過程中對患者基本生命體征進行密切關注，如血壓、心率變化等，防止大量出汗，避免疲勞。關注患者精神狀況，特別是做完經(jīng)顱磁刺激后，是否有頭痛、惡心等其他不適癥狀。 如果患者不能耐受，需及時調(diào)整強度或暫停治療，保證患者安全。

2.3 評定方法

分別于治療前、治療4 周和治療8 周后，軀干控制能力采用軀干控制測試（trunk control test，TCT）進行評定，滿分100 分，分值越高表示軀干控制功能越好［11］；平衡功能采用 Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）進行評定，滿分 56 分，分值越高表示患者平衡功能越好［12］；日常生活能力評定采用改良 Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI），滿分為100 分，分值越高表示患者日常生活能力越好［12］；患者傾斜的程度采用SCP 量表評定，滿分6 分，分值越高表示患者傾斜的程度越嚴重［9］。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。 計量資料服從正態(tài)分布用（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用成組t 檢驗進行分析；計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后TCT 得分比較

見表2。

表 2 2 組治療前后 TCT 得分比較（） 分Table 2 Comparison of TCT scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 2 2 組治療前后 TCT 得分比較（） 分Table 2 Comparison of TCT scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治療4 周后與治療前比較；2）治療8 周后與治療4 周后比較。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

組別對照組治療組F 值P 值n 19 19治療前25.73±8.13 25.66±7.17 0.461 0.623治療4 周后33.92±9.63 42.37±9.26 6.356＜0.001治療8 周后57.24±8.16 71.61±8.83 12.014＜0.001 t 值 1）-5.973-14.565 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）21.319 27.643 P 值 2）＜0.001＜0.001

3.2 2 組治療前后BBS 得分比較

見表3。

表 3 2 組治療前后 BBS 得分比較（） 分Table 3 Comparison of BBS scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 3 2 組治療前后 BBS 得分比較（） 分Table 3 Comparison of BBS scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治療4 周后與治療前比較；2）治療8 周后與治療4 周后比較。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

組別對照組治療組F 值P 值n 19 19治療前11.65±7.29 12.31±5.84 0.696 0.183治療4 周后17.35±6.17 22.18±6.47 5.294＜0.001治療8 周后28.35±9.75 36.24±8.79 7.604＜0.001 t 值 1）-5.645-9.763 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）-10.381-14.109 P 值 2）＜0.001＜0.001

3.3 2 組治療前后MBI 得分比較

見表4。

表 4 2 組治療前后 MBI 得分比較（） 分Table 4 Comparison of MBI scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 4 2 組治療前后 MBI 得分比較（） 分Table 4 Comparison of MBI scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治療4 周后與治療前比較；2）治療8 周后與治療4 周后比較。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

組別對照組治療組F 值P 值n 19 19治療前30.38±7.62 32.13±5.53 1.061 0.137治療4 周后53.46±9.57 56.13±8.59 1.308 0.081治療8 周后62.32±7.58 70.74±9.14 6.864＜0.001 t 值 1）-19.925-21.074 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）-27.053-32.048 P 值 2）＜0.001＜0.001

3.4 2 組治療前后SCP 量表得分比較

見表5。

表 5 2 組治療前后 SCP 量表得分比較（） 分Table 5 Comparison of SCP scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 5 2 組治療前后 SCP 量表得分比較（） 分Table 5 Comparison of SCP scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治療4 周后與治療前比較；2）治療8 周后與治療4 周后比較。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

組別對照組治療組F 值P 值n 19 19治療前4.86±1.37 4.79±1.87 0.817 0.206治療4 周后3.94±1.68 3.09±1.35 8.356＜0.001治療8 周后2.69±1.32 1.74±1.07 11.572＜0.001 t 值 1）11.206 17.948 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）14.503 15.682 P 值 2）＜0.001＜0.001

4 討 論

腦卒中后Pusher 綜合征患者往往表現(xiàn)為較為嚴重的體位控制障礙，尤其是老年患者，由于年齡的增長不僅有腦卒中后的癥狀，更表現(xiàn)為全身運動功能和控制能力的下降。 不僅額、頂、顳及枕葉等參與身體垂直控制的皮質(zhì)區(qū)受累會導致Pusher 綜合征的發(fā)生，分布在島葉后部、頂下小葉、顳上回的視覺-前庭系統(tǒng)也與Pusher 綜合征的發(fā)生密切相關，這些部位的損傷都會引發(fā)軀體垂直姿勢控制障礙［10］。有研究表明，運動功能及日常生活能力恢復的基礎與關鍵是軀干平衡控制的恢復［13］。KREWER 等［14］研究也證實，腦卒中后Pusher 綜合征患者的運動能力和日常生活能力是與其軀干控制能力密切相關的。因此，治療腦卒中后Pusher 綜合征的關鍵是恢復軀干的平衡控制能力。

改善軀干控制能力的關鍵是提高核心穩(wěn)定性，因為肢體正常運動的基礎就是核心穩(wěn)定性，其對人體穩(wěn)定姿勢、站立、行走、平衡、協(xié)調(diào)功能具有重要的調(diào)節(jié)作用［15］。 經(jīng)常應用的視覺強化訓練、任務導向訓練、鏡像神經(jīng)元訓練等往往只是增強了患者的感覺輸入，想通過患者認識到自己的異常而進行主動的自我姿勢修正，卻忽略了患者需要穩(wěn)定的核心才能完成站立、行走等功能。 懸吊運動訓練通過“弱鏈”測試，測定薄弱環(huán)節(jié)，可以對患者的核心穩(wěn)定性進行針對性的改善訓練，如囑患者取仰臥位，腰椎保持中立位，進行維持訓練，可有效提高患者多裂肌的穩(wěn)定功能；取側(cè)臥位，保持腰椎中立位可進行臀中肌和腰方肌的穩(wěn)定性訓練；針對患側(cè)下肢支撐和軀干骨盆控制能力的提高，可在仰臥位下進行骨盆上抬訓練。 在懸吊系統(tǒng)上對患者進行針對性的核心肌群穩(wěn)定性訓練，可使力量的產(chǎn)生、傳導和控制能夠達到最佳化，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉的控制水平，從而提高身體的核心穩(wěn)定性，促進本體感覺恢復［16］。 本研究結(jié)果顯示，通過懸吊運動訓練，Pusher綜合征患者的TCT、BBS 的得分明顯提高，SCP 得分明顯減少，說明患者的軀干控制能力、平衡功能得到提高，傾斜程度得到明顯改善，這可能與懸吊運動訓練后患者的近端穩(wěn)定性得到有效加強有關。

rTMS 是指利用時變磁場的作用對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應電流來改變皮質(zhì)神經(jīng)細胞的動作電位，從而影響神經(jīng)電活動和腦代謝的一項生物刺激技術［17］。rTMS 能進行局部刺激，操作簡便、安全有效，整個過程無痛、無創(chuàng)、衰減少［18］。 本研究顯示：治療組在對照組基礎上進行rTMS，對患者的治療效果更加明顯，與對照組比較TCT、BBS、MBI 的得分明顯提高，SCP 得分明顯減少。 這是因為rTMS 能通過提高受累側(cè)M1 區(qū)興奮性，募集更多的神經(jīng)細胞參與活動，加強感覺運動整合來改善腦卒中后運動功能［19］。rTMS 刺激大腦皮質(zhì)運動區(qū)可直接促進大腦皮質(zhì)運動中樞興奮，也可刺激皮質(zhì)脊髓束抑制肌肉等的整個運動系統(tǒng)興奮；rTMS 對運動傳導通路有易化作用，能促進突觸生成和皮質(zhì)功能重建，從而達到運動功能康復的目的［20］。 本研究中接受 rTMS 治療的18 例患者無1 例出現(xiàn)癲癇、頭痛等并發(fā)癥，說明參數(shù)的選擇是比較安全的。 經(jīng)過rTMS 治療的患者在軀干控制能力、平衡功能、傾斜程度方面改善明顯優(yōu)于對照組，這可能與rTMS 能直接刺激受累大腦皮質(zhì)區(qū)，促進腦功能恢復有關。

綜上所述，本研究將懸吊運動訓練和rTMS 應用到Pusher 綜合征的治療，既有對中樞神經(jīng)的刺激，又有對軀體核心穩(wěn)定性的訓練，兩者有效結(jié)合，加強了中樞整合能力和軀體控制能力，可有效提高Pusher 綜合征患者軀干的核心穩(wěn)定性，糾正其傾斜狀態(tài)，改善其平衡功能，提高患者的日常生活能力，使其能夠早日回歸家庭。 但本次研究樣本量相對較少，研究結(jié)果可能存在偏差，需要收集更多的臨床病例繼續(xù)研究，以探討更加有效且合理的治療方法。