金 雯，王 波，高鳳云

（銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 銅陵 244000）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective structured clinical examination,OSCE),是采用多站點測試較為客觀、有效考核醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的一種方式，西方發(fā)達(dá)國家已較為普遍地應(yīng)用OSCE模式評價醫(yī)護(hù)生的臨床綜合素養(yǎng)。我國引進(jìn)OSCE模式已近30年，但發(fā)展尚不均衡，還處于初級嘗試階段。護(hù)理實訓(xùn)是培養(yǎng)護(hù)理人才臨床技能的重要路徑，借助云技術(shù)將護(hù)理實訓(xùn)項目提前搬至網(wǎng)絡(luò)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，能夠提高教學(xué)效率。本研究依托“職教云”平臺，整合外科護(hù)理實訓(xùn)教學(xué)資源并結(jié)合OSCE考核開展教改以觀察護(hù)理實訓(xùn)教學(xué)效果。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 抽選我校2017級高職護(hù)理2個班級學(xué)生作為研究對象，分別設(shè)實驗組和對照組。實驗組學(xué)生數(shù)64人，年齡（19.12±1.36）歲，男生7人，女生57人；對照組學(xué)生數(shù)：61人，年齡（19.07±1.54）歲，男生5人，女生66人。兩組學(xué)生年齡、性別比、學(xué)習(xí)能力、文化程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組實訓(xùn)授課為具備高級職稱的同一教師，配套教材均為高等教育出版社《外科護(hù)理學(xué)》?？平滩暮托１窘滩摹锻饪谱o(hù)理學(xué)實驗報告》。研究內(nèi)容包含皮膚準(zhǔn)備、心肺復(fù)蘇、外科換藥包扎三項學(xué)生實習(xí)前必須掌握的外科常規(guī)性護(hù)理技術(shù)。

1.2 研究方法 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法即學(xué)生課前預(yù)習(xí)實訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容和注意事項、課中教師操作示范、學(xué)生回示、分組練習(xí)，課程結(jié)束后參加OSCE考核。實驗組采用“云課”模式開展課前學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包含視頻操作、注意事項、溝通方法、能力要求、病例分析以及OSCE實訓(xùn)開發(fā)課程等，具體方法如下。

1.2.1 實訓(xùn)云課程開發(fā) 經(jīng)外科護(hù)理教研組和校外臨床專家討論,選擇皮膚準(zhǔn)備、心肺復(fù)蘇、外科換藥包扎技術(shù)三項外科基礎(chǔ)性護(hù)理實訓(xùn)作為云課開發(fā)項目。基于“職教云”平臺，將三項實訓(xùn)學(xué)習(xí)資料進(jìn)行模塊化處理并進(jìn)行上傳，內(nèi)容包含：實訓(xùn)課件、實訓(xùn)視頻、實訓(xùn)報告及作業(yè)、網(wǎng)絡(luò)考試四個功能模塊。項目研究前，我們精簡了“皮膚準(zhǔn)備、心肺復(fù)蘇、外科換藥包扎”三項操作實訓(xùn)知識點將實訓(xùn)環(huán)節(jié)的護(hù)理重點、難點進(jìn)行總結(jié)并制作成課件以方便學(xué)生課前學(xué)習(xí)；實訓(xùn)視頻是由我校外科護(hù)理教師自行錄制一般時長在5-10min，內(nèi)容包含操作流程和具體步驟，并配以文字講解，易于學(xué)生的學(xué)習(xí)和理解，其中每項實訓(xùn)視頻另有OSCE考核培訓(xùn)視頻配套學(xué)習(xí)；此外，平臺中實訓(xùn)報告及作業(yè)、網(wǎng)絡(luò)考試功能模塊能夠幫助鞏固學(xué)生對知識的內(nèi)化。

1.2.2 OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)制定 依據(jù)課程學(xué)習(xí)特點及專科護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)制定OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)，并邀請校外專家審定，最終形成貼近臨床實際的考核標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)整體化護(hù)理程序，借鑒國內(nèi)其他學(xué)者研究[1、2]，我們將 OSCE考核站點設(shè)置為6個，分別為：護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理操作、健康教育和知識答辯環(huán)節(jié)。其目的為綜合考核學(xué)生溝通、知識運用、臨床實踐、臨床評判性思維等技能。（見表 1）

1.2.3 實訓(xùn)云課與OSCE結(jié)合 根據(jù)我校護(hù)理教師制定的OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)，邀請校外OSCE培訓(xùn)專家參與OSCE培訓(xùn)視頻錄制，并將OSCE培訓(xùn)視頻作為配套學(xué)習(xí)資料上傳云課堂，學(xué)生可以在課前及課后學(xué)習(xí)相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容和形式，讓學(xué)生可以先期接觸和認(rèn)識這種新的考核模式。

1.2.4 SP選拔及培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,SP)是OSCE考核的重要環(huán)節(jié)，目的在于模擬臨床真實情景考核護(hù)生溝通、應(yīng)變、疾病評估等綜合能力。護(hù)理病例劇本由校內(nèi)外及醫(yī)院護(hù)理專家共同參與編寫。選擇我校學(xué)習(xí)、溝通和表現(xiàn)力均比較強的學(xué)生作為SSP(學(xué)生標(biāo)注化病人，Student Standardized Patients)，安排SSP進(jìn)入醫(yī)院見習(xí)觀摩以進(jìn)一步了解患者疾病表現(xiàn)、人際溝通等特點。SSP按照病例劇本培訓(xùn)、表演，每周統(tǒng)一集中排練2次，每次時長約2h。實施OSCE前，對SSP進(jìn)行統(tǒng)一考核，考核內(nèi)容為病例相關(guān)知識、心理情景模仿、語言與非語言表達(dá)等，以確保SSP表現(xiàn)具有統(tǒng)一性和穩(wěn)定性。實際考核中，要求SSP以病例核心問題根據(jù)不同情景和考生特點適當(dāng)調(diào)整問題咨詢，甚至設(shè)置一些小意外以評價護(hù)生應(yīng)變技能。

1.2.5 云課學(xué)習(xí) 實驗組學(xué)生實施小組化管理，每組分為6-7人，選拔責(zé)任心和學(xué)習(xí)能力較強的學(xué)生擔(dān)任組長，要求學(xué)生登錄職教云平臺在課前完成模塊化學(xué)習(xí)及作業(yè)，教師后臺可以查詢到每組學(xué)生學(xué)習(xí)、作業(yè)完成具體情況以便于監(jiān)管，學(xué)習(xí)后要求學(xué)生提交反思體會。此外，云課中含有OSCE培訓(xùn)配套視頻供護(hù)生觀摩，可以提前讓學(xué)生接觸和熟悉新的考核模式，為開展OSCE專門培訓(xùn)提供基礎(chǔ)。學(xué)生在自行學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的疑惑可以在平臺咨詢老師或者提交到課上進(jìn)行解決。

1.2.6 OSCE培訓(xùn) OSCE培訓(xùn)始終貫穿于“課前-課中-課后”，課前，學(xué)生基于小組管理進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，教師根據(jù)實驗組日常教學(xué)情況于課外其他時間安排學(xué)生和SSP進(jìn)行OSCE彩排，鑒于學(xué)生數(shù)量較多，我們要求每個小組負(fù)責(zé)完成一項實訓(xùn)項目及每個學(xué)生先參與一個站點的考核，之后以循序漸進(jìn)的形式讓學(xué)生逐步適應(yīng)。課中，在教師的指導(dǎo)下組長和SSP將發(fā)現(xiàn)OSCE模擬中出現(xiàn)的問題展開小組討論，并在課上反饋交流，教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、糾錯和總結(jié)，以進(jìn)一步提高OSCE演練效果。課后，要求學(xué)生在前期演練的基礎(chǔ)上由小組討論制定訓(xùn)練計劃，組員逐步參與全站點考核任務(wù)，以達(dá)到熟悉并適應(yīng)考核步驟和形式，從而達(dá)到能夠有效與患者溝通，科學(xué)地開展個性化護(hù)理。

1.3 效果評價

表1 OSCE站點考核框架

1.3.1 OSCE評價 實驗組和對照組實訓(xùn)考核均采用OSCE考核，OSCE供設(shè)6站，總分共計100分，分別為護(hù)理評估15分、護(hù)理診斷20分、護(hù)理計劃15分、護(hù)理操作20分、健康教育15分、知識答辯15分。每站打分由6位護(hù)理教師和醫(yī)院OSCE專家依照各站點評分細(xì)則進(jìn)行評測，每站評分教師及SSP相對固定以保證各站點考試的公平及穩(wěn)定[3]。

1.3.2 學(xué)習(xí)效能量表評價 采用自制的學(xué)習(xí)效能量表經(jīng)專家審定修改后對兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效能進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)興趣和效率、提高學(xué)習(xí)能力、知識的掌握程度，課堂教學(xué)形式，護(hù)患有效溝通，實踐能力6個維度，共計20個條目；每個條目采用likert 5級評分法，分值分別為5分、4分、3分、2分和1分，滿分100分。經(jīng)信效度檢驗，初測信度為 Cronbach,sα=0.913，再測 Cronbach,sα=0.872。向?qū)嶒灲M和對照組發(fā)放問卷125份，回收125份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計分析、t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSCE考核結(jié)果 三項外科護(hù)理操作實驗組與對照組OSCE成績比較顯示在護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、健康教育、答辯五個站點表現(xiàn)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；皮膚準(zhǔn)備和外科換藥、包扎操作環(huán)節(jié)兩組處OSCE成績比較無差別（P>0.05）,而心肺復(fù)蘇操作兩組OSCE成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

2.2 學(xué)習(xí)效能量表調(diào)查結(jié)果 兩組學(xué)習(xí)效能量表調(diào)查結(jié)果，見表3。

表2 OSCE考核成績結(jié)果

表3 學(xué)習(xí)效能量表調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 實訓(xùn)云課堂能夠提供多元化學(xué)習(xí)方式高職護(hù)生普遍存在知識結(jié)構(gòu)薄弱、學(xué)習(xí)能力欠缺、目標(biāo)不明確、學(xué)習(xí)效果不理想等問題,而部分原因可能與傳統(tǒng)教學(xué)模式的吸引力欠缺有關(guān)。值得注意的是智能移動互聯(lián)終端已成為學(xué)生必備生活用品，云課堂符合信息化背景下的時代特征，能夠迎合學(xué)生的習(xí)慣和興趣。實訓(xùn)云課是將實訓(xùn)課程與信息化手段相結(jié)合的一種教學(xué)和學(xué)習(xí)形式。借助于職教云平臺，我們將護(hù)理實訓(xùn)項目內(nèi)容進(jìn)行濃縮形成了不同的功能模塊，打造成線上學(xué)習(xí)課程。學(xué)生可以自由利用課余時間進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，課程內(nèi)容始終存儲于網(wǎng)絡(luò)云端，可以隨時隨地學(xué)習(xí)而不受時空限制，有助于幫助學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固相關(guān)知識，促進(jìn)學(xué)習(xí)反思[4]。學(xué)生的學(xué)習(xí)實施小組化管理，組長負(fù)責(zé)監(jiān)督管理、組員之間相互提醒、開展問題探討、提高了學(xué)生自我管理能力以及主動獲取知識的能力。學(xué)習(xí)效能量表調(diào)查顯示學(xué)生認(rèn)為實訓(xùn)云課與OSCE提供了多元化的學(xué)習(xí)路徑與全新的考核方式，更具吸引力能夠有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及效率。

3.2 OSCE促進(jìn)學(xué)生核心能力培養(yǎng)和提高OSCE注重考核學(xué)生的綜合技能，是以多站點并配合特殊情景的考核方法，可以模擬臨床實際能夠有效解決學(xué)生在校學(xué)習(xí)臨床實踐機(jī)會少、鍛煉少的問題[5]，具有很強的真實性和靈活性。OSCE對于我校學(xué)生來說尚為一種陌生的考核形式，學(xué)生對此興趣表現(xiàn)濃厚。實施前期OSCE模擬中學(xué)生存在有溝通障礙、表演生澀等問題，多次訓(xùn)練后學(xué)生能夠較為熟練駕馭劇本并能根據(jù)病例適當(dāng)調(diào)整表演。一直以來，護(hù)理崗位均要求護(hù)士須具備良好的人際交往能力[6]，本研究顯示實驗組OSCE5個站點的成績均優(yōu)于對照組學(xué)生，提示通過OSCE相關(guān)培訓(xùn)后，學(xué)生能夠更加適應(yīng)臨床崗位需求，特別是開展的劇本培訓(xùn)和彩排有助于學(xué)生人際溝通技巧的提高。在第四站即 “操作”站點，兩組學(xué)生在皮膚準(zhǔn)備和外科換藥、包扎兩項操作得分無差別（p>0.05），而心肺復(fù)蘇操作兩組成績有差異（p<0.05）。分析原因，認(rèn)為可能是在操作環(huán)節(jié)，學(xué)生在主觀意識層面相對重視動手能力或者操作時的精力過于集中于實施步驟而忽視了評判思維的應(yīng)用等人文技能有關(guān)。由于OSCE側(cè)重于對學(xué)生綜合能力的錘煉,研究表明相比于傳統(tǒng)教育模式OSCE更能提高護(hù)理學(xué)生的崗位核心勝任力[7]。因此，下一步我們將通過在劇本中增加病例相關(guān)問題設(shè)置權(quán)重以加大學(xué)生臨床評判性思維等能力的培養(yǎng)。

3.3 云課學(xué)習(xí)結(jié)合OSCE促進(jìn)教學(xué)相長 實訓(xùn)云課是借助信息化手段開展實訓(xùn)教學(xué)和學(xué)習(xí)的新方法，是對傳統(tǒng)“教與學(xué)”的挑戰(zhàn)。教師需要具備較高的信息素養(yǎng)，對課程內(nèi)容和目標(biāo)有準(zhǔn)確的把握，要對教學(xué)內(nèi)容重新整合并搬運至云平臺以供學(xué)生學(xué)習(xí)。教師需要監(jiān)管學(xué)生的課前學(xué)習(xí)解決學(xué)生線上學(xué)生的疑惑，要合理分配教學(xué)時間科學(xué)設(shè)計課堂教學(xué)[8]，這就要求教師不斷地學(xué)習(xí)和實踐以豐富自身專業(yè)內(nèi)涵。云課學(xué)習(xí)也需要學(xué)生適應(yīng)新的學(xué)習(xí)模式，促使學(xué)生調(diào)整學(xué)習(xí)態(tài)度、方法變“被動式”接受為“主動式”獲取的行為，學(xué)習(xí)之后教師引導(dǎo)學(xué)生反思能夠激發(fā)學(xué)生的主觀獲取意識、學(xué)習(xí)探究潛力。OSCE實施前，教師要精心設(shè)置考核站點，收集考核病例、策劃表演劇本以更貼近于臨床實際情景，制定公平、多維度清單式評分細(xì)則參與培訓(xùn)SSP，并和學(xué)生共同模擬OSCE過程，以獲得更好的測試穩(wěn)定性。本研究顯示2組學(xué)生學(xué)習(xí)效能學(xué)習(xí)量表6個維度比較實驗組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），而OSCE18個站點測試中，16個站點成績實驗組優(yōu)于對照組（16/2,88.89%），學(xué)生可以獲得良好學(xué)習(xí)體驗和學(xué)習(xí)成果，教師在整個教學(xué)、考核的準(zhǔn)備、實施和評價中也積累了經(jīng)驗豐富了知識體系。

綜上,云課體現(xiàn)了“課堂翻轉(zhuǎn)”理念，OSCE能夠模擬臨床各種情景有效考核學(xué)生的綜合能力，我們將兩者有機(jī)結(jié)合貫穿于“教與學(xué)”、“理論結(jié)合實踐”的全過程提高了實驗組學(xué)生OSCE成績，有利于學(xué)生護(hù)理臨床綜合能力的培養(yǎng)。須要指出的是，由于客觀因素，我們未能采用TSP實施OSCE，OSCE相關(guān)培訓(xùn)需要耗費較多的人力與時間，此外考核時間過長、培訓(xùn)難度較大不能適用于大規(guī)模的學(xué)生考核，后期，我們將進(jìn)一步完善云課程平臺、OSCE相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步融合“教學(xué)做”為一體，推動高職護(hù)理教育改革發(fā)展。